论全科医学在中国发展的挑战

论全科医学在中国发展的挑战

1科学概念的内涵为了说明方案，现在需要确定几个概念。我们把全科医学(generalpractice/familymedicine)看成一个学科的领域,把全科医学服务(generalpracticeservice)看成这个科学领域所中为人类健康所采取的医学专业活动,把社区卫生服务(communityhealthservices)看成包括全科医学服务在内的在社区开展的人民健康相关的活动。把全科医学纳入科学的范畴,是因为它符合科学所具有的一切属性。它是有条理的学问,是一种特定的思维方式。科学一词如今被中国广泛地利用着,但对这个词的解释却存在巨大的差别。在语言学上,科学一词的源于拉丁文Scio,本意知识和学问,后演变为现在的英文science。中文原本与科学最相近的词汇是“格物致知”,而中文的科学原本是科举之学的意义。近代日本翻译家福泽瑜吉在翻译西方著作中的science时,把中文的科学二字借到东瀛,成了日文汉字中的科学,意为不同类型的知识和学问。康有为再从日本把这个词遣回到中国,严复在翻译《天演论》的时候也用了这个词,经过新文化运动,格物致知逐渐被放弃,科学二字在中国得到广泛运用。东西方对科学的定义往往是哲学家们的任务。对科学的一般理解,认为它是一个探索未知、揭示真理、构建知识的人类活动。尼采认为,科学是一种社会的、历史的和文化的人类活动,它是在发明而不是在发现不变的自然规律。达尔文说,科学就是整理事实,从中发现规律,做出结论,是对一定条件下物质变化规律的总结。贝尔纳则把科学的主要特征概括为:一种建制、一种方法、一种积累的知识传统,一种维持或发展生产的需要因素,一种构成各种信仰和态度的力量,一种与社会的关系。还有人认为,科学是暂时可被知而还没有被推翻的知识,从而强调科学的相对性及其约束条件。科学并不是真理,而是追求不断的逼近真理。中国对科学的定义是不断进化中的。1979年辞海将“科学”定义为关于自然界、社会和思维的知识体系,是适应人们生产斗争和阶级斗争的需要而产生和发展的,是人们实践经验的结晶。而1999的辞海给科学的定义,是运用范畴、定理和定律等思维方式,反映现实世界各种现象的本质规律的知识体系。全科医学所探索和揭示的,是社区居民表现出来的早期未分化疾病的症状,梳理这些症状所代表的疾病意义,从而建立起初步诊断,指导患者的疾病和健康管理。全科医学的使命之一,在于把混沌变成明朗,并把更加细致的研究传递给其他专科医学。全科医学的社会性是其他医学领域所罕有的,而且它强调连续性医疗服务,重视家庭和社区因素对致病和治病的作用。全科医学的研究对象是携带症状的人,而不局限于人所患的病。全科医学没有知识的穷尽或真理,它不断地从已知中获取未知,通过不断的假说——演绎过程(hypothetico-deductiveprocess)逼近医学对健康的理解。全科医学的科学属性体现在全科医生日常的工作中。有些人认为全科医生缺乏研究能力,实际上,全科医学服务就是全科医学研究。只不过,全科医生们研究的并非狭义上的“立项的”研究项目或课题,而是研究每个患者,通过整理事实、发现规律,来针对“这个”患者做出结论。2医学新范式的诞生和发展全科医学的发展,符合一般科学的发展规律。美国科学历史学家ThomasKuhn在《科学革命的结构》中提出,科学的发展并非通过新知识的简单积累,而是通过周期性的革命(ThomasKuhn1996)。科学的属性要求某些领域的突然转换。一般来说,科学可以分成三个阶段:(1)科学前夜,尚缺乏核心范式(paradigm);(2)标准(常态、常规)科学,科学家通过“拼图”尝试扩大其核心范式,如不能证明这个范式,则不能看成自我否定这个范式,而是研究者的失误;(3)科学危机,一旦反常的结果成为确实,则预示着一个新的范式,这个新范式将旧的结果与反常的结果纳入一个新的框架。这便是科学的革命。简言之,科学的发展是通过周期性的革命来实现的。全科医学的发展是医学周期性革命的必然结果。回顾医学史,1930年代开始的医学专科化是当时的医学科学革命的结果,而当时的医学科学革命也同时带来新的现代医学的危机。专科化过细造成的“看病不看人”的痼疾,以及因此导致的社会、政治和经济上的负面影响,都在昭示新的革命周期的逼近,使人们不断地探索新的医学范式,并将新旧范式纳入新的卫生服务系统框架。全科医学的这个前夜可以很漫长,也需要拨开夜幕的机会窗口。一旦全科医学的核心范式构建起来,便可应用于实践的检验,在标准科学中发展,并迎接下一次科学的危机和革命。医学新范式的诞生和发展,是一个理性选择过程,它取决于五个标准或价值:(1)准确性:通过试验和观察获得足够的实证;(2)一致性:内部一致性,并与其他理论有外部一致性;(3)更广范围:理论的结果能够推广到其原本的解释范围;(4)简单:能具有最简单的解释;(5)富有成效:能够在各种现象中发现新现象和新关系。不过对于医学新范式的发展,还要在Kuhn提出的范式的理论选择标准上添加上额外的条件:(1)偏好:与理论选择的背景和选择人有直接关系;(2)具体性:即具有实际的科学习惯和科学传统,从而能够开展有效的科学工作。在美国、英国、加拿大、澳大利亚等国,全科医学这个医学科学革命也已度过前夜,进入标准科学阶段。标志性的里程碑事件是成立行会组织(宣称和自律),确定教育系统(培训和准入)。姑且从1956年英国皇家全科医生学会成立算起,全科医学在学术界立足已经60多年。不过这新范式却一直在实践的检验中,其价值也在实践中不断得到确认。中国的全科医学,处于上个医学科学危机与目前的科学前夜之间。对全科医学的独特性和有效性的探索还没有得到足够的证据,对全科医学理论的选择价值还没有得到广泛的认可。3全科医学的概念科学哲学家KarlPopper把自己的理论称为“批判理性主义”(criticalrationalism),划清与经典的经验主义(实证主义)的界限。Popper认为科学理论是自然的荟萃,只能通过非直接的方法,通过考察这个理论产生的影响来检验这个理论。科学理论和人类知识是不可简约化(不可通约性)的推测和假说,是为了解决特定历史和文化情形下的问题,通过创造性的想像而产生的。他认为,通过大量的试验所得到的阳性结果,并不能证明某个科学理论的成立;而只要有一个反例(反证),便可否定这个理论的存在,决定该理论为假。因此,要判断一个理论是否是科学理论,重点并不在它能被证实(verifiable),而是在于它能被证伪(falsifiable)或具备可证伪性(falsifiability)。所有科学命题必须有可证伪性,不可能证伪的理论便不能称为科学理论。澳大利亚全科医生学会给全科医学的定义:全科医学是卫生服务系统的组成部分,它基于对健康的躯体-心理-社会-环境的理解,向个体、家庭和社区提供的初级的、连续的、综合的、整体的医疗服务(JohnMurtagh2007)。这个定义在澳大利亚是被证实的,同时也具有可证伪性。也就是说,没有另外一个医学系统或学科,能完全替代全科医学的这些功能和作用。但是,这个定义却在中国可能被证伪,中国的“全科医学”与社会医学、公共卫生、预防医学乃至临床内科学存在严重的“可互换性”,从而说明中国的全科医学还没有发展为标准的科学,有很多理论问题还需要解答,比如,中国的全科医学是卫生服务系统的必要条件?还是充分条件?还是充分-必要条件?再比如,是否在中国只有全科医生才提供初级的、连续的、综合的、整体的医疗服务?这些疑问不是简单地通过理论上的宣扬来回答的,而要通过实践上的证据来证实和证伪。学科的建立过程是争论的过程。Popper在《所有生活都是解决问题》中指出,针对一个给定的“问题情形”,会有大量相互竞争的猜想或试探性的理论,对可能存在的证伪性做严格的尝试;而科学的“去伪”就像生物进化中的自然选择,能在这个辩驳过程中生存下来的理论,并非它更真,而是它更能适应问题情形;正如物种的生物学适应性一样,生存下来的理论并不能保证它今后也能生存,而取决于它在以后的辩驳过程中能否继续生存。能够持续生存下来的物种是那些能适应越来越复杂生物环境的物种,同样,能持续生存下来的理论也是那些能在越来越复杂的问题情形和严格的辩驳过程中生存下来的理论(Popper1999)。Popper认为,猜想与去伪之间的相互作用,推动了科学知识的不断向前发展,也引出了越来越大的问题情形。中国对全科医学的定义为“面向个人、家庭及社区,整合临床医学、预防医学、康复医学,以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床医学专业学科”。这个定义需要争论,如果能在辩驳中生存下来,便“暂时”成为科学。4全科医学cort按照我国学科分类,在12科学门类中,医学属于第10个门类。医学门类下划分8个医学一级学科(基础医学、临床医学、口腔医学、公共卫生与预防医学、中医学、中西医结合、药学、中药学),其中临床医学属于第2个医学一级学科。在临床医学下,设19个临床医学二级学科(MinistryofEducationChina1997)。在医学一级学科中,全科医学应当属于临床医学,因为它具有临床医学的学科特征。所谓临床医学,是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后,提高临床治疗水平,促进人体健康的科学。它根据病人的临床表现,从整体出发研究疾病的病因、发病机制和病理过程,进而确定诊断,通过预防和治疗以消除疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力。临床医学是直接面对疾病、病人,对病人直接实施治疗的科学。简而言之,临床医学与其他医学一级学科最大的不同点,是它的研究对象是“活着的患者”,研究方法是“通过直接观察和与患者的沟通”[美国Heritage医学词典(2007),Mosby医学字典(2009),Dorland的健康消费者医学字典]。那么在临床医学中,全科医学的研究和服务对象、研究和服务理论、研究和服务方法是否与其他医学二级学科有所不同呢?英国全科医生IonaHeath在BMI上撰文形象地阐述了全科医学服务与其他临床服务的不同:全科医学服务是病人不变,疾病往来;医院服务是疾病不变,患者往来(IonaHealth1995)。不过,我们可以进一步从构成独立学科的基本要素上,来看全科医学是否具有独立的临床医学二级学科的条件:(1)独立的学科应该具有独特的、不可替代的研究对象或研究领域。全科医学的研究和服务对象是独特的,即社区中(医院外)的个人和家庭。某些其他医学二级学科(如内科、外科、妇科、儿科等)是以医院为基础的,而全科医学只服务于社区个人和家庭。以医院为基础的临床医学二级学科往往具有特定的疾病指向(如肿瘤学),特定的诊治措施(如外科学),特定的人群特征(如儿科学),特定的服务方式(如护理学),或特定的服务单元(如急诊医学)。而全科医学研究的是生活在社区的整体人。(2)独立的学科应该具有特有概念、原理、命题、规律等所构成的严密的逻辑化的理论和知识系统。全科医学的研究和服务理论的是独特的:①生物-心理-社会医学模式。②整体患者,而不是某个系统、某个器官、某个疾病。③全部人群,而不是某特定年龄、性别、阶层。(3)独立的学科应该具有独特的方法论,即独特的学科知识的生产方式。全科医学:①以症状入手,对未分化疾病进行初步解释。②以咨询为主,不涉及器械、手术。③特定的能力要求,包括医患互动和沟通技术、常见症状的初步诊断和鉴别诊断、公众健康和预防服务能力、对职业的社会角色和伦理问题的把握、对服务组织和法律问题的管理。论证全科医学学科的独特性,这个过程非常重要。现有各医学二级学科之间也是有交叉的,但不可能是所有学科要素(独特对象+独特理论+独特方法)的全部交叉。独立学科的要素要求是“和”的关系,而不是“或”的关系。全科医学的某些学科特征可以存在于其他医学二级学科,但其他医学二级学科却没有全科医学的综合学科特征。在全科医学服务的实践上,可以归纳出更多的学科服务特征。比如EuropeanWONCA归纳了全科医学的11个特征(EuropeanWONCA2005)。这些学科特征也决定了这个学科的专业人员(全科医生)应该具有的能力:(1)通常为卫生服务系统的第一医疗接触点,提供开放的、无限制的、给任何年龄和性别或其他个人提供的服务。(2)通过与初级保健场所的其他人员的合作,并在患者需要的时候管理与其他专家的互动界面,来保障卫生服务资源的有效利用。(3)采用以人为中心的方法,给个人、家庭和社区提供服务。(4)采用独特的咨询方法,通过医生与患者之间的有效沟通,建立长期的医患关系。(5)根据患者的需要,提供长期的连续性服务。(6)根据疾病在社区的流行率和发生率,做出具体的防治决策。(7)同时管理患者的急性疾病和慢性疾病。(8)管理早期未分化疾病,必要时给予紧急处理。(9)通过适宜和有效的干预,来促进健康和康复。(10)对社区健康承担具体的责任。(11)从躯体、心理、社会、文化和存在多个角度来应对健康问题。5全科医学教学改革学科的特异性,决定了这个学科专业人员能力的特异性。EuropeanWonca对全科医学专业人员的能力作了详细归纳(EuropeanWONCA2005):(1)全科医生/家庭医生是经过全科医学培训的专业医生。(2)他们是居民的医生,主要负责给寻求医疗服务的每个个体提供综合的、连续的服务,无论个体的年龄、性别和疾病。(3)他们在给患者诊治过程中,考虑到患者的家庭、社区、文化背景。(4)他们同时认识到对社区负有专业的责任。(5)在和患者讨论治疗计划时,他们综合地考虑到躯体的、心理的、社会的、文化的、存在的因素,在与患者的不断接触中,使用增强知识和信任的技术。(6)他们通过促进健康、预防疾病、提供治疗、照顾或姑息服务,来完成自己的专业任务。(7)他们按照健康需要和社区卫生资源的可得性,直接提供服务,或通过其他人提供服务。(8)他们持续地培养和维护自己的技能,以及自身的平衡和价值,从而给患者提供有效和安全的服务。澳大利亚全科医生学会通过发布全科医学教学大纲(全科医学之星)来设定全科医学教育的目标(TheRoyalAustralianCollegeofGeneralPractice2007):(1)沟通技能和医患关系:与患者和其他健康相关的个体、家庭和社区沟通的技能,建立以患者为中心的医患关系的技能,健康促进的技能,提供整体人服务的技能;(2)实用全科医学知识和技能:身体检查和常用临床小处置的知识和技能,常见临床症状和疾病的初步诊断技能,在社区内进行临床决策的技能;(3)人群健康服务技能:流行病学的知识和技能,公共卫生的知识和技能,预防服务的知识和技能,识别家庭对健康影响的技能,动员和使用社区资源的技能;(4)职业和伦理角色:对职业服务责任的把握,对服务标准的认识和执行,对服务质量的自我评价,对全科医学的教学责任,开展全科医学研究活动,保持自身的职业健康,建立全科医学服务网络的能力;(5)组织和法律相关能力:应用信息技术的知识和能力,病案管理能力,遵守责任和报告制度,遵守隐私法并保护患者隐私,对全科医学服务组织和团队的管理。6全科医学在中国的实践研究。据《犯在中国发展全科医学,必先明确它的科学属性,并在学术界和医学界达成共识。虽然格物致知已经变得生僻,但它仍然是儒学熏陶下的东方人对科学的最佳诠释。全科医学不可简单地理解为“医院围墙之外的医学服务”,它也不是为控制医药费用上涨而采取的权宜之计,它不同于以人群为基础的公共卫生,也不同于“治未病”的预防医学。全科医学是研究社区里的每个个体和家庭,通过对症状和疾病的理解,丰富对整体人提供医疗服务的经验。我们应该认识到,中国的全科医学处于现代医学科学革命的一个阶段。阿德莱德的一位全科医生认为中国的全科医学是个待产的胎儿,但我要强调的是,这个新生命的母亲是中国人。中国的全科医学科学革命不会像英国和澳大利亚需要等待那么漫长的时间,且诞生下来的也只能是中国人的模样。中国的卫生发展和改革,也正在催生这个新的科学领域。在中国发展全科医学,必先考察在中国这个特定的历史和文化情形下,全科医学理论思想的真或伪。要以充足的证据来证实和证伪,就必定要有更多的实践证据,有更多的假说和争辩。需要进一步讨论的是:(1)什么是具有中国特色,并符合中国国情的全科医学;(2)中国的历史和文化中是否具有异曲同工的全科医学思想和做法;(3)全科医学的社会和社区基础是什么。在中国发展全科医学,必先给予它明确的学科定位。以往的全科医学常在公共卫生或预防医学获得一隅,但其临床医学二级学科的本质属性,决定了它的研究者和实践者必须直接观察患者,直接与患者和家庭沟通。脱离了临床医学,全科医学便成为无本之木,它的学科特征也荡然无存。因此,中国全科医学的“公共卫生”时代已经过时,接力棒要传递给临床医学。需要进一步研究的是:(1)全科医学在科学上的定位;(2)全科