严道南教授治血八法

严道南教授治血八法

血液是不正常的。溢出口腔和鼻咽开口，充满五福粘膜，形成血液综合征。血证在耳鼻喉科甚为常见,有轻有重,有缓有急,诸如鼻衄的鼻腔出血、慢喉瘖的声带充血等,都对医师的应付能力和辨治水平有较高的要求。南京中医药大学严道南教授从事中医耳鼻喉科临床、教学、科研三十余年,学验俱丰,对耳鼻喉科血证的治疗有丰富的经验,兹将严师治血八法介绍如下,以飨同道。1志之火,血为之热,则为病机之病;火热是引发血证的最主要因素,临床也最为常见,火热熏蒸机体,煎熬津液,迫血妄行,血溢脉外,使得血液溢出于口鼻诸窍。正如《医学真传》中云:悍热之气,伤其荣血,遂迫血妄行而为衄。严师在临床中发现,火热燔动血液,亦分内外两端,外邪侵袭,即为悍热之气,这类六淫火邪,往往夹杂风、燥、暑齐袭人体,见于耳鼻喉科的鼻衄、急喉痹、急喉风等症。而五志之火内燃,也是血证产生的重要致病因素。心主血脉,君火炽盛则血脉贲张破裂;肝体藏血,肝火上炎则迫血运于诸经;脾主运化,脾经积热则统血之职失常;肺朝百脉,肺经伏火则引血上犯口鼻;肾主真水,肾阴暗耗则龙雷之火涌动,逼动冲任之血。五志化火,血为之热,可见于牙宣、飞扬喉、悬旗风等症,而火热致血败肉腐,酿脓生痈,又可致旋耳疮、耳丹毒、喉关痈等症。在治疗上,严师以清热凉血为大法,根据各类病症的不同特性,辨证取舍。风热外犯予疏风清热汤,燥热外袭予清燥救肺汤,暑热夹杂予王氏清暑益气汤,热毒偏盛取黄连解毒汤,气血两幡取犀角地黄汤。清肺热用桑白皮、黄芩;清心火用莲子心、灯心草;清肝热用龙胆草、夏枯草;清脾胃热用黄连、生石膏;透肾火用知母、黄柏;三焦火热炽盛加栀子、制大黄;夹湿加苍术、薏苡仁;血热兼有过敏体质加紫草、茜草、旱莲草;邪闭无出路加木通、甘草梢。若血热移脑,致辛頞鼻渊,予龙胆泻肝汤;血败肉腐成脓,予仙方活命饮合透脓散化裁。总体而言,以祛除旱魃,镇压祝融为股肱,结合具体特征再予取舍。2血证范畴:以消阴消火为主血液得热则行,得寒则凝,寒邪凝滞血液,生血有碍,行血有障,五官九窍失于温养,不荣则病。这种病机多见于寒证鼻鼽、慢喉痹、多涕症、失嗅、复发性口疮等。严师认为:这类疾病虽然不以出血为主要表现,但是局部黏膜苍白枯槁,患者整体表现多为疼痛不显、反复不愈、缠绵难治,归根结底,是血寒失养所致,属于广义上的血证范畴,治疗上须坚持“益火之源以消阴翳”的思路,多用温药,善用温药,或用壮火,或用少火。血寒证偏实寒时,讲究效专力宏,虽附子干姜不厌其辛热,血寒证偏虚寒时,力求稳步前进,纵当归桂枝勿嫌其甘温。实寒证患者,严师常根据寒证程度,予以麻黄汤、小青龙汤、理中汤等,虚寒证患者,予以建中汤、吴茱萸汤、当归四逆汤等。脾阳不振者,治宜温中散寒;血寒经络失养者,治宜温经散寒;心肾寒积者,治宜回阳救逆。在温阳的同时,严师十分注重补气,《素问·生气通天论》:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰……”。临床时黄芪、党参药对每常取用,因为阳气虚一则不能温煦,二则不能气化,故常见耳鼻咽喉内分泌物澄澈清冷。此外,真寒假热亦须明辨,譬如鼻鼽患者,诉鼻流清涕滂沱,喷嚏不断,畏寒肢冷,处凉加重,然而前鼻镜查见鼻下甲肿胀、鼻黏膜充血,此是真寒假热之象,虚阳浮越所致,仍予益气温阳之法。有时可适当运用反佐法,在温血寒的同时酌配清凉之品,但味数宜少,紫草、旱莲草、制大黄等均为严师反佐时的常选药物。3清肝泻火以和胃热盛血急性鼻出血、咽喉部出血等都是耳鼻喉科的急症重症,虽然现代医学的压迫止血法和静脉注射止血药物能在发作期有效遏制病情发展,但是难以解决反复发作的问题,而中医药在发作期及间歇期的辨证施治能起到扭转乾坤的作用。严师将耳鼻喉科的出血分为以下几型:①火迫血行:火性炎上,熏灼脏腑,侵犯鼻窍,迫血妄行,而成鼻衄。②燥气伤阴:感受外来燥邪,或感受风热之邪,邪盛而化燥,或素体阴亏血少而致燥气内生,燥气伤阴助火,熏灼血脉,迫血外溢。③脾不统血:脾有统摄营血之功能,若脾气虚弱,统摄无权,则血不循经而外溢。④阴虚阳亢:人生以一水以济五火,阴水一亏,虚阳亢盛,更其是肝肾之相火上亢,迫血外溢。以上四者,常互相影响转化,如火能致燥,燥能化火,火耗津液则使阴液更虚,阴津亏损,不能制火而致虚火更旺;肝阳横逆克脾,则脾土更衰,脾气虚弱,则统摄无权。治疗上,胃热盛予加减清胃汤,药如生石膏、黄连、黄芩、生大黄、山栀、丹皮、赤芍、芦根、藕节、侧柏叶、蒲黄炒阿胶;肝火甚,治宜清肝泻火,常用药如龙胆草、夏枯草、钩藤、菊花、丹皮、黄芩、山栀、生地、白茅根、侧柏叶,血压高或发病急者,加用羚羊角粉。严师说:此时可不拘于古人所谓“见血休止血”的理论,找准病因,一切以塞流止血为要,血液为一身营养之本,留得一分血液,便保得一分生命,待病情稍缓,再相机而治。他十分推崇缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中论述吐血时提出的“行血、补肝、降气”三法,以及唐容川《血证论》中治血四法“止血、消瘀、宁血、补血”,坚决反对一味止血。严师在止血时还酌配滋阴之品,使得水火交媾,龙虎回环,坎水进离宫而祝融束手,离火入坎地而共工开颜。4选用活用药及养血药瘀血作为病理产物性病因,在血证的发生和发展中起着重要的作用。离经之血,留置于体内,妨碍气血的正常运行,使得血行不畅,血不循经,出血反复不止。《血证论》中治血四法即提到了“消瘀”这一点,唐容川认为:“血止之后,其离经而未吐出者,是为瘀血,既与好血不相合,反与好血不相能……必亟为消除,以免后来诸患,故以消瘀为第二治法。”临床应用此法时一方面用于出血之前,见有血瘀之象,此时虽无出血之象但有出血之势,为防出血发生可选用活血药物;另一方面用于血止之后,瘀血留于体内,新血不生,血行不畅,此时酌情选用活血化瘀之药以达祛瘀生新、化瘀止血之效。严师临床上治疗鼻鼽、耳鸣耳聋等病均从“血瘀”病机辨证治疗。鼻鼽患者,若伴有鼻黏膜充血肿胀、鼻下甲肥大时,考虑酌加红花、鸡血藤等活血药物;此类患者的清涕量多与瘀血有一定联系,水与血生理上皆属于阴,相互倚行,互宅互生,水病可致血瘀,瘀血可致水溢,水溢可病血,血结亦病水,血不利则为水,所以参以活血有助于提高临床疗效。但味数不宜多,因为根据四诊所见未必有明显瘀血证,滥投破血之品徒伤血分。若伴有鼻出血时,严师则常使用蒲黄、茜草、花蕊石等化瘀止血之品,以求止血不留瘀之效。耳为宗脉之所聚,耳鸣耳聋患者多因瘀血阻滞清空之窍,严师自拟活血聪耳汤,组成:丹皮、赤芍、红花、当归、川芎、鸡血藤、黄芪、柴胡、香附、甘草。方中红花、鸡血藤活血祛瘀;川芎为血中之气药,上行头目,行气活血;丹皮、赤芍善入血分,具有活血之功;黄芪、当归补气生血,诸药相合,推陈致新;柴胡为入少阳经主药,轻清行气,香附理气和中;甘草调和诸药;柴胡、香附、川芎三味组成通气散,理郁气、升清阳,使耳窍气行血活。5口腔黏膜选择耳鼻喉科疾病常有器质性改变,此时单纯活血化瘀诚如强弩之末势不能穿鲁缟,往往不能击中肯綮,严师在继承干祖望教授学术经验的基础上,总结出慢性喉炎和口腔黏膜白斑的破血治法,取得了很好的临床疗效。陈旧瘀血阻滞,新血无以化生,瘀血停留体内,或阻滞经脉,或凝聚孔窍,积结日久,渐成有形,譬如声带小结、息肉、口腔黏膜白斑等,辗转难愈,可谓“常规取药,徒有蒸梨之效,从僻裁方,或邀徙柳之功”,慢喉瘖患者临床表现为讲话费力,甚则嘶哑,日久不愈,喉镜检查或见声带充血水肿,或见声带小结、息肉,此乃血瘀痰凝结聚于喉窍,至声门开合不利,声音嘶哑,日久难愈,严师治以破血逐瘀开音,自拟逐瘀开音汤,地鳖虫、地龙、三棱、莪术、红花、当归、青果、桔梗、浙贝、甘草,取三棱、莪术、地鳖虫等攻坚破积之功,酌配当归养血和血。口腔黏膜白斑为难治之症,有恶变可能,严师认为机体软组织的角化可视为“僵而死”,失去气血营养,轻者气滞血瘀,重者气血不行,此时攻坚破积、理气化瘀为关键疗法。拟方:三棱、莪术、炮山甲、皂角刺、地鳖虫、乳香、没药、九香虫,若有虚羸之象加黄芪、当归益气养血,以防戕伤正气。常医有时会惧怕破血药的峻烈之性,把握不定时便会取用平和之品,力求平稳而难以收功,而严师在该类疾病传统辨证论治获效不显时,攻其一点,不及其余,运用破血滞以推陈致新的方法,屡获良效。6养营血红蛋白、宁通气斋血虚者,多为体内血量不足,致使脏腑、经络、筋骨等失于濡养,血不载气。责之耳鼻喉科,与血虚病机关系最为密切的病种有营血亏虚而致的耳聋耳鸣,出血过多而致营血耗伤的鼻衄、齿衄,血虚外感风邪而困遏肺经得喉源性咳嗽及血虚头目失养的眩晕等。耳鼻喉科较为常见的鼻衄出血过多后,常见血虚之象,正如《灵枢·五禁》云:“黄帝曰:何谓五夺?……大夺血之后,是二夺也;……新产及大下血之后,是五夺也。此皆不可泻。”出血为血虚的重症,在治疗方面更需重视。严师认为,血为气之母,气赖血以附,血载气以行。血虚,气无以附,遂因之而虚,故血虚常伴随气虚,鼻衄淋漓难止,患者不仅有血虚的症状,而且还有少气懒言、语言低微、疲倦乏力、气短自汗等气虚症状。故治疗过程中,不仅仅需摄血止血,更需佐以气血双补及血肉有情之品,补血养血,标本兼顾。而因营血亏虚而致的耳鸣耳聋,概因血虚无力运化,是清气不能上升于耳,使得耳部经络空虚。一般起病缓慢,常伴头晕眼花、面色无华、倦怠乏力、声低气怯、心悸失眠、手足麻木等症状,治宜养营补血、宁神通窍,拟方:党参、黄芪、白术、当归、茯神、远志、酸枣仁、柴胡、龙眼肉、木香、甘草。严师认为血虚之为病,常伴见心血不足而致的心神失司,故遣方时常辅以宁心安神药物,把握血虚致病实质,正如《灵枢·百病始生》云:心伤则血脉不和,日久心血暗耗,可见心悸,心慌,怔忡,神思恍惚,舌淡脉细诸症。严师常言,血虚为患,在具体临证时,需根据不同的病因,审因论治,如出血者,尤以补血为要;兼见气虚者,更需气血双补;兼瘀者,酌用活血化瘀等。总之应该视其所因,辨证施治,以取得临证佳效,方可药至疾除。7以柔肝阴养肝“肝者,将军之官,谋虑出焉。”肝主疏泄,又能藏血,王冰谓:“人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏。”肝用太过,气盛化火,火热煎熬血液,生热生风,必致体阴不足,治当补养肝血为主。《类证治裁》曰:“肝为刚脏,职司疏泄,用药不宜刚而宜柔,不宜伐而宜和。”故肝脏以柔为补。汉代张仲景首创柔肝法,《伤寒杂病论》中不少方剂中已见端倪,譬如芍药甘草汤中,酸甘配伍,滋养肝阴,和营止痛,是柔肝阴之首方。后世医家发仲景之未发,叶天士根据温病学的独特理论体系,曾提出柔肝解郁、柔肝通络、柔肝舒筋的“柔肝三法”,验之临床,效若桴鼓,又如,张锡纯在镇肝熄风汤中,用白芍养血以柔肝缓急,又因肝性喜条达而恶抑郁,若一味潜镇,恐肝之疏泄受抑,故配茵陈、川楝、麦芽顺肝木之升发,条达肝气而防郁滞。耳鼻咽喉科中,情志不遂,暴怒伤肝,肝气郁结化火,或引动心火,致心火妄动,肝火上逆,脉络受损而衄血。严师认为:肝体阴而用阳,治疗实热证候之衄血,当以降气清火凉血为主要原则,如辨证为肝阳上亢或肝火上炎或肝经湿热下注,主方当以龙胆泻肝汤加减,其中用龙胆草、黄芩、山栀泻肝胆实火,清下焦湿热;泽泻、车前子清热利湿。然肝为藏血之脏,肝经郁热,本易耗伤阴血,方取苦寒燥湿一法,有益耗其阴之弊,故用生地、当归滋阴养血以顾肝体,既防肝胆实火耗伤阴血,又防苦燥渗利损伤阴液,体现了柔肝治血之法。又肝喜条达而恶抑郁,火邪或者湿热内郁则肝气不舒,用柴胡舒畅肝胆气机以顾肝用,甘草调和诸药。严师从不一味凉血止血,因肝热肝火常可伤及肝阴,而阴虚又可生内热,故用当归养血柔肝,生地、墨旱莲滋肾阴以养肝阴,或以乌梅、白芍配伍甘草酸甘化阴,以达柔肝治血之效。8气阴两病,全赖对对脾之固摄严师提出:耳鼻喉科血证的主要病机除火热熏灼,迫血妄行外,还有气虚不摄,血溢脉外。精气充沛,脏腑之气旺盛,气能摄血;另外气能荣血,营养血脉,使血脉牢固,血不妄行