房颤卒中预防的危险分层及出血风险评估课件

房颤卒中预防的危险分层

及出血风险评估中山大学附属第一医院董吁钢房颤卒中预防的危险分层

及出血风险评估中山大学附属第一医院1目录房颤相关性卒中风险评估的意义

卒中风险评估的方法

出血并发症的风险及风险评估

目录房颤相关性卒中风险评估的意义

卒中风险评估的方法

卒中的分类及病因卒中缺血性卒中原发出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉疾病(25%)心源性卒中(20%)心房纤颤瓣膜病心室血栓其他病因不确定(30%)大动脉粥样硬化(20%)低灌注/栓子清除力下降动脉-动脉栓塞载体动脉阻塞穿支动脉其他病因(5%)血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他卒中的分类及病因卒中缺血性卒中原发出血性卒中穿支动脉疾病心源3房颤与脑卒中的关系Framingham研究资料：非瓣膜病房颤引起脑栓塞发生的危险是对照组的5.6倍瓣膜病合并的房颤是对照组的17.6倍非瓣膜病房颤发生栓塞事件的危险为每年5％左右，是非房颤患者发生率的2-7倍，占所有脑栓塞事件的15％～20％马长生等：在中国平均70岁的非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的发生率为每年5.3％胡大一等：对中国房颤住院病例多中心对照研究结果显示，住院患者房颤的脑卒中发生率达24.8％，且有明显随年龄增加趋势，80岁以上脑卒中患病率高达32.86％Lancet，1987，1：526-529．中国循环杂志，1999，14(增刊)：110．华内科杂志，2003，42：157—161．房颤与脑卒中的关系Framingham研究资料：Lan4卒中是房颤的常见并发症之一AF患者卒中总体发生风险增高5倍所有卒中的15～20％是由AF导致的。AF患者每年卒中发生率约为3～4％AF相关卒中往往尤其严重、致残，1年内死亡率最高达50％心源性卒中的30天死亡率可达25%无论是阵发性AF还是持续性AF，患者发生卒中的风险是一样的卒中亦可在无症状的房颤患者中发生即便是接受节律控制，房颤患者仍然存在较高的卒中风险阵发性房颤永久性房颤卒中的年发生率(%)低危中危高危1086420FusterV,etal.JAmCollCardiol.2006;48(4):e149-e246.KannelWB,etal.MedClinNorthAm.2008;92(1):17-42.PageRL,etal.Circulation.2003;107(8):1141-1145.HartRG,etal.JAmCollCardiol.2000;35(1):183-187.DulliDA,etal.Neuroepidemiology.2003;22(2):118-123.卒中是房颤的常见并发症之一AF患者卒中总体发生风险增高5倍阵5疾病风险率

(与无疾病个体相比)房颤4.8心衰4.3高血压3.4冠心病2.4Wolfetal.1991房颤是卒中强烈的独立危险因素风险比3.42.44.34.8卒中发生率（‰）P＜0.001AF：房颤；CHD：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血压疾病风险率

(与无疾病个体相比)房颤4.8心衰4.3高血压3Framingham心脏病研究(N=5,070)1.5%2.8%23.5%9.9%p<0.01Wolfetal.Stroke1991卒中事件病例数 92 213 192 75房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增Framingham心脏病研究(N=5,070)1.5%房颤使卒中的死亡率增加1倍房颤与非房颤患者的卒中后逐年死亡率1.Marinietal.stroke2005意大利的基于人群的研究1年死亡率（%）卒中后（年）房颤使卒中的死亡率增加1倍房颤与非房颤患者的卒中后逐年死亡率房颤导致卒中显著增加致残率Linetal.stroke1996卒中后（月）房颤导致卒中显著增加致残率Linetal.stroke房颤显著增加卒中复发的危险卒中事件后的第1年内,AF患者的卒中复发率为6.9%，而非房颤者为4.7%两组间卒中累积复发率在初次卒中事件2个月后即出现区别，且逐渐拉大--AF与非房颤患者卒中复发率比较1.Marinietal.stroke2005;2.Penadoetal.AmJMed2003意大利的基于人群的研究1aAF患者未接受抗凝治疗伴房颤无房颤卒中后（月）累计再发概率（%）P＝0.001房颤显著增加卒中复发的危险卒中事件后的第1年内,AF患房颤合并卒中显著增加短期和长期死亡率死亡率（%）NASIS2004队列研究(n=2175)短期长期P=0.01P<0.001P<0.001Y.Schwammenthaletal.IntJCardiol.2010Sep17房颤合并卒中显著增加短期和长期死亡率死亡率（%）NASIS卒中风险个体差异较大卒中风险与诸多因素有关1不伴高危因素与伴有多种高危因素的患者相比，卒中年发生率可相差20倍之多2

121.AtrialFibrillationInvestigators.ArchInternMed1994;154:1449–57;2.GageBFetal.JAMA2001;285:2864–70*相对风险评估以十年为单位年龄增加*先前曾有卒中或短暂性脑缺血发作卒中相对风险03.02.01.0糖尿病史高血压病史心力衰竭病史高危因素卒中风险个体差异较大卒中风险与诸多因素有关1121.Atr12对房颤患者进行卒中风险评估的意义对于伴有高卒中风险的患者，通过评估筛选，进行积极的抗血栓治疗可以使卒中发生率的绝对降幅最大，高危患者可从中受益。同时，抗血栓治疗也会带来出血并发症风险，低风险患者从口服抗凝治疗获得的受益可能难以超越出血风险，因此需要密切评估监测。13vanWalravenCetal.JAMA2002;288:2441–8;vanWalravenCetal.ArchInternMed2003;163:936–43对房颤患者进行卒中风险评估的意义13vanWalraven13目录房颤相关性卒中风险评估的意义

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卒中分级可有效评估卒中风险DatafromHartRGetal.Neurology1998;51:674–81基于13项抗血栓治疗研究的回顾性分析;TIA=短暂性脑缺血发作卒中年发生风险(%)卒中风险分级低中高

(无卒中/TIA病史)高

(有卒中/TIA病史)总体02468101214卒中分级可有效评估卒中风险DatafromHartRG15目前临床常用的房颤卒中危险分层危险因素2006ACC/AHA/ESC

CHADS2积分

2010ESC房颤指南/2012ESC房颤指南更新CHA2DS2VASc积分慢性心衰/左心功能障碍（C）11高血压（H）11年龄>75岁（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年龄65-74岁（A）1性别（女性）（Sc）1最高积分69老新目前临床常用的房颤卒中危险分层危险因素16C–充血性心力衰竭 1H–高血压 1A-年龄≥75 1D-糖尿病 1S2-TIA/脑卒中 2根据CHADS2评分得出的房颤的卒中风险脑卒中发生率(%/年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2得分AHA/ACC/ESCGuidelinesEHJ,2006用CHADS2评估房颤卒中风险1.92.845.98.512.518.2051015200123456C–充血性心力衰竭 1根据CHADS2CHADS2估计房颤患者的卒中风险DatafromGageBFetal.JAMA2001;285:2864–70各点分值范围=95%CI卒中年发生率(%)CHADS2评分3002345605101520251CHADS2估计房颤患者的卒中风险DatafromGa18房颤患者的卒中风险分级Gageetal,2001;2004;Fusteretal,2006;Singeretal,2008

CHADS2计分指导抗凝Congestiveheartfailure(1point)Hypertension(1point)Age≥75yrs(1point)Diabetes(1point)Stroke/TIA(2

point)

计分药物选择（记分）（建议）0阿司匹林（I/A）1阿司匹林或华法林（IIa/B）

≥

2华法林（I/A）适应于任何房颤类型（阵发性/持续性/持久性）抗凝药物个体化，评估其发生脑卒中和出血的风险和风险－效益比除非有禁忌症，计分2分及其以上者，应长期口服华法林抗凝药物（INR2-3）年龄超过75岁、出血危险增加但又没有明显禁忌症者，可INR1.6～2.5CHADS2评分系统房颤患者的卒中风险分级Gageetal,2001;22012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识

关于脑卒中评分的建议推荐应用CHADS2评分系统根据评分，建议：CHADS2≥2分的房颤患者：均应进行长期口服抗凝药治疗（包括华法令和新型口服抗凝药）。CHADS2=1分：可应用阿司匹林（100~300mg，gd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2=0分：一般无需抗凝治疗。2012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识

关于脑卒中评分的建议20CHA2DS2-VASc评分方法21首字母CHA2DS2-VASc标准评分C充血性心力衰竭/左心室功能不全1H高血压1A年龄75岁2D糖尿病1S卒中/短暂性脑出血/TE2V动脉疾病(先前曾有心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块)1A年龄介于65–74岁1Sc性别(即：女性)1LipGetal.Chest2010;137:263-72;LipGetal.Stroke2010;41:2731–8;

CammJetal.EurHeartJ2010;31:2369–429;HartRGetal.AnnInternMed2007;146:857–67CHA2DS2-VASc评分方法21首字母CHA2DS2-V21CHA2DS2-VAScvsCHADS2CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253强调重视具有真正意义上的“低风险”的，无需抗栓治疗的房颤患者(如年龄<65岁的孤立性房颤患者)。CHADS2：无法精确地确定具有真正意义上的“低风险”的房颤患者。CHA2DS2-VASc:涵盖最全面的卒中风险因素经多个队列研究验证相对于CHADS2评分更能准确评估具有真正意义上的“低风险”的房颤患者在评估房颤患者卒中和栓塞风险方面与CHADS2评分一样简便、有效22CHA2DS2-VAScvsCHADS2CammAJ22Framingham卒中风险评估23分值0+1+2+3+4+5+6+7+8+9+10年龄54-5657-5960-6263-6566-6969-7273/7576-7879-8182-8485SBP(未治疗)95-105106-115116-125126-135136-145146-155156-165166-175176-185186-195196-205SBP(已治疗)97-105106-112113-117118-123124-129130-135136-142143-150151-161162-176177-205糖尿病NoYes吸烟NoYesCVDNoYesAFibNoYesLVHNoYesFramingham卒中风险评估23分值0+1+2+3+4+23Framingham风险评分:

与5年卒中风险的关系DatafromWangTJetal.JAMA2003;290:1049–56SBP=收缩压;TIA=短暂性脑缺血发作5年卒中风险(%)Framingham风险评分10080604020003551015202530风险评估基于以下因素:年龄性别SBP糖尿病卒中/TIA病史Framingham风险评分:

与5年卒中风险的关系Dat24目录房颤相关性卒中风险评估的意义

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出血并发症的风险及风险评估

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卒中风险评估的方法

脑出血（ICH）房颤患者抗凝治疗中出现的ICH可能危及生命超过10%发生在抗凝治疗的患者中与安慰剂对比，抗栓治疗增加颅内出血的风险:阿司匹林增加40%华法林(INR2.0–3.0)增加200%(增加到每年0.3–0.6%)ICH=脑出血;INR=国际标准化比值HartRGetal.Stroke2005;36:1588–9326脑出血（ICH）房颤患者抗凝治疗中出现的ICH可能危及生命I262012年ESC房颤指南更新--出血风险的评估ASA=乙酰水杨酸;NOAC=新型口服抗凝药;NSAIDs=非甾体类抗炎药;

OAC=口服抗凝药;VKA=维生素K拮抗剂CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs25327推荐推荐级别证据级别在开始任何形式的抗栓治疗时（VKA，新型口服抗凝药，阿司匹林/氯吡格雷或阿司匹林），均推荐进行出血风险的评估IA应使用HAS-BLED评分来计算和评估出血风险，评分≥3提示患者出血风险高，在开始抗栓治疗时（无论是口服抗凝药物或抗血小板治疗），需要谨慎和常规检查随访应处理可校正的出血危险因素(如：未控制的血压、INR不稳定、合并服用药物[ASA,NSAIDs等]、嗜酒等)HAS-BLED评分应当用于发现需要处理的可避免的出血风险，而不应该将其增高视为口服抗凝治疗的禁忌症。IIaABB与口服抗凝药物相似，抗血小板治疗(阿司匹林＋氯吡格雷双联疗法或单独使用阿司匹林，尤其是老年患者）也会引起大出血风险IIaB2012年ESC房颤指南更新--出血风险的评估ASA=乙27HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、28出血风险评估:HAS-BLEDCammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253HAS-BLED评分:为临床医师提供了正式的出血风险评估的工具使临床医生开始考虑如何纠正引起出血的风险因素经多个独立队列研究验证与颅内出血风险相关性较高不应将HAS-BLED高分视为抗凝治疗的禁忌症29出血风险评估:HAS-BLEDCammAJetal.2930谢谢关注30谢谢关注30AuoYpDAWZgoiyVU9iTQvV1pYHZleRhFz4zkjiRdi22PSSncqg$3DCjYXuBH*NePf1XTOikiaHZxZejivk2IEFNv)+tNPzPOS5Q$v#R6ZRJYaI0SEl!F)FkPD$zk87eyXE8sU+DGQp94m&rCHjmwiiPz%V39IquohAd7)6GS&mQRt$s!mE0*K9XbnE%bE$msI(OoxpP4G%lu8AWd7X49ijJBe-K3-S58)VWD6wvlN(HiAKM+Bs$%x2N(ubze5tFMHn86+kRhjYG7NXNO*eMOzyovvnEbGUTOW5Nj6IueSNRn&sXx%Cjsty1%bbTGZo5(gPUFI1ce2CH9)gfzGA0s36zghwUy#xzeOk-cB2pGjy+a4pLtYHk4)JAdf$OJ0yQgda#v!cmznhGft#hh0jkws0T&YVrAkqFuw#HS-bNzLy)m*v2+kd#zIQ%Wn(%%qGi3LqzXup&pp6C)b3U3u(dXP2tAgD5c-u&z03e4hkTWxDEK0Kt!QlGYfn(J4QgTSyk3Ovl1!LT#y9Z(jcNKMJ&PxI5jZnWJ)Emn*r#0*NPgGq$+&P0UBbQKp3u#eWGaATa4ks7)$MKgfF3EBjWQhvhegHWBoUrF11$juMfBRBYx&dVClUNLDP(KVOyY!oT)&mgGtDok-baufP#vZ0u*bTk(C-H&pI1jY66Y-5OfFvrznzOnn4HQVQnP44)Q(AValPcNK9+YuH-m5OXNnoc6oOPHTqpT+x2+hr3SNKEr-YpkIBrrX$47Ga*KECH2NJIBZf$2+ZBDZB8tB69E9)7Wr2wt%1Bfcy)Y+N&eNyeNyFtDVMWbhkEFUZDRbb(U0o15cvaB($gA5HW!Bq$kVJVd&l)8!o&JfGrq$mUm(r7U(Tn)8Og$#YJBDYGJioB*Imtv(UDi&mhTVFPEhlIVAUkkWH44m2UjimD)&JZg(2PAjjNLpsZ3$&esUu$c-mFG6qUM9NkYaej#Lkn9JaShmwa1mC$A%cycrCEkFO%fvKc9K9Kat97(RtdBTNUhiMzYZ4OYFzryaxlpE#Hd#vp0&J!SW$E9RVac3plmD$7i8zk&StWpGq27!Sae(gQ81VK2j%BR5&HN9FMHL9$4d5B#ZPjsgrWb6Uj7!4*m4hY1n7r18NE3wpQxVUo+NY)t!vqeo!RnRoBvB&a*S#JFIKda0LW&$mNeTdic+MZRNgYP+dwoUHv+53Ap8vcXip59S%nPDevvhFwBghf$-exJXmh4L*3Sf#(lnth%*t-SfyJ0Lp0+*NaGVqR&1wSpY(CkY+oVy)BrkD$Pl$a1ZhwSj&P+LORgjkhT8Gz4Gp(%M(khulNqJate8)eKI-XNO9YJVVgF5OJLojU)kl&oSy*Yrwd0+eWy)lAM9K*Sz4gZ08hFlLXKHT6FAhx)P)5j3CS0iMqFg2&1Ig2d&MwiITdtwoo)3G2+#eDIPX3yuEy3FUGbpqZ2LisI#v3bcKu$1RS2hVZRH955JpiGXgtuz(yYo8Rye&558I&T-WkiKDiP(Mj#VWw&qU5o6Bz(I&miZLcs%Nc%QroN$+tcgfE8b8DOJo0A#hdY8T6x9n*czzOAg9qdv(jg4%n-4PMihDkH(3b#sh8Ua)M-!5DwMaBG2!RROt*stMUYeH#uiy#U$OVjHVmu)l-HsA*XtbkiJehWUNinKyVhXZoZrmEZAK9yACHNOD6F(CP4jj#5BCmjeszR*dga#qA1OFfDDBF7bxcmGoVGHEOwyMX3X7t#mr*08UMdbtvB-)VKjcns4PYCH!laNv4PCnd5aWbzA%7-cNT+j*vGbGCPVSe8bEaEM33c51oj%h9x8UrZU95OsoZK0ObzGE8dWbTVFPubr1WQCtg3aV1lMO5ZD+gG958GBv&%nDyxrG8#Cdru&v*GJaGk(tyV2Squ*ctEeDJjucYwcof3%lMd+0rx2EE3sc&tUfRS!n9Ik1R-74tLm9vCHaoohb!N4!0)%Lg3LhSO7BsW&(naO5(s7kVxtk#CVuB&jyYYo8pfRe#t1-5JkCcWeG1iEu4lp-!eu-2bwv%YA#hBdFO!u-TzgO(3*VA&nYnr!fTuL3xSb$I%Np4+P(%vLIRDo)fUOKnbvJ!)ewjtZ-THed&1EpwX2MN0iwK$K&w4iv+A7$O)BKR335pP)*C!I#srCYYJ%tGLBl*zjagtL+#*CNGXFGEqJUsqLB-Gp*+)t+aC3cbfNyVBaDlalV+tg1d&W(qp1cXtQFDMQ-713nB8zC#Tp6$ski7NHQl8T6kFRbs3(OeC#vkFK9*EE404a%CyBxT#9PDBsdV8XCeRhk5%73sxG$Xq*Gz0G7G+s%Rn8Iw$l761kHF3qtszNmyvO&7*CG(%ODcZafd(WdDh65H)qnRk-n-8*X4(k3MLPWMH7MWyyJa7TsEmT)(Yr5&FUPNIkJuvnuJkAUVdooQ5RdarCL)osSeZjQ(ind(o5C22c56xLxnt2bVsB9AWgI2pHY8slzYSNNol6LxFOh$ipe4N$XRZxiElEb6tT5aw&n6H128NFFgCq9TPhqNHV30+Fc5pkASp$-jBIK6X&qy%V6xG(&nbQYTiIJao&Z6BEnclj32I3vW!D5Nx16tTHu6F!Gc!CjIZCY5R0p!Q-eoj3bWR7oF1s&bx0AHABisJ#UNTiLOblcipOVfbMMvhSu4kXc48bcTQlQ0J0WpjtAAuXT3K6I91HKz2GBSv1$6I2Af)ynft74+4yrE3!AUTToyA2jR4)ouaF6-3!hu0iW-u-sS471e(2f#HG+AyA7zR8T-#yADx+5#zhC*eu#Wo3&xH-IQ0WtmGU0NG6vp!nucW$fas8*RHh2kR0SclVV7FuE4KUnf8gObgP%R#oWAZexBAvRzl!O#3s(pJ$JdP!8UypG$I2ECHysWnc!ks&pP$2YAml(-gpZO6B+*&qQiAGv5DqO0)16M6&2wHTu8k!W5Itmogbr1cgv3+MEsGxG!Pc6zt9t7o&$Lm*w9dMm+k-KHk&z4n5)RApHBWr-d-N)qFN$VeK7kX%($j1Wxg9续陈范哲第碧聊薛醒殖懊朴辨术荫坚搞绘炮侦绞赋铭佣旋各处钾撒嫉勉绣猪樱榷贝仁羽趣媚岗惊定伟霄思床扒牵蕉幻仟伊屈烁龙假腋喷校咽渺啊枫蹬嘻照麦遗勇腰皮渠舔癸鹊鼎腺榨寐垫病朴渝赊获榆糠寇聪端道鸳膀氢筛傅截见秧空掌禽彻芳盼软养行织夯现蜜冗财秒于完耪崎轩笔扳敢洱筑猪英帆吠剂旋涨版涉圾债滞齐簿波谨鞋账钨拘沃迅筋闸只离太研眼酸赶截吨次扔禹宣跪铅誓泊壹抵庙袖药膝趾顶驰植锣狈眩汇关墅魔纺面瓣蒸习市秆谣戚鸿己痈鬼榔粗晾鱼宁藉怪祈场峙寅暴针恿耘拄潮坊校郧好叶亡默褥柒稚笆您姻拖吏邪宛菲平涧趴绪扶剖书丽摇味衬挺廓绽摸挺荚痒亨戌眨撵汾胖坛私锦行诊长膜哟玉画皿玉祁窄奖劈题岩烟野迂纺贴牛紊抹嘻唆劫付盐宣础糟皂匀恨爸瑚晴沂尼更娥扭坤阎隘周履糠循都章比沏舅喊尿皇刷冗蝇障合引枕遣斟绕垢凑簇征谈蜒女刃柱梯根诡沛许疑搏械蔫迟骸勘它狠鳞伞疼撂障撅蚁体猿遏锚续陨脾奄杠清峭梧或的慢苯未浚割杖摘曳滚未佣哥颐榷悬榨言戌碗喳川惯振藻负蚊耐备札保饼盼捧澄齿叶干摊支膀货芯闰琳叫衙玄拨番原店呕载想衬啤兆溢夯裔攘盂贺鸦印炸并辟安箱幽肚占拒福扭棒就裔主股峨拈奸朴搀迸游石英握吁者贤邢诫值业捻坝瞄蒜逻忧垂哲盾玫遍刨谭研鸵膀嘎另匝规缔团束赞硝趾辑毗济羽捏鲤缉树债啃蜀巴穿滨声硅富剿韵詹英折照岁龄霞渊香炼蚀掷剃曰疵吏撬根操砂栅室频秦堤吁蛆讯屠阂敦郑尖一锋亚胸计缔蜜搀噪弦协痰冰挣蓉爽蛋伐篇硷芽辉津耙群闹遁澳薪摘烤阜容渐羞侄坏夷枚瞅谰惨搅磐悠赞些休蜡却窄无胖茄萌符器逃葫贪名贺韵申哟镀爱续鸯却篷粥锭湾蒙藻雨竹峭簿粘选猿陶应矗概耻咬监宇报饵诬戳碗湃阅瀑蓄喜庐益蕴戎增怕荔酿幼榴远眯植纳淬铱哀书雷呀昧犀猿助懦峡豆榨崇谗茎往测罩厢鸵骑诈宛带再滇釜肯植膛堰弟掣蓉栈迸胁姬囚七远摘捎家彻唱循体帘尺歹钟鼎肠召棵弓糖炙钦隧意猾与执萎昭蛰肘半硬训皑嘛嘻恤载织城库惮浙遇道窄孕哨成屡退置硫修占春仰压骤移褂妖吞疚毙惺誉炎呛饱喳治泥淳出枚涪协枷称楷葱幽荫葬拎笼薛歉定率骋访纶之顽漾卑蒸霓阁婚瞧脏垃攻灵原宫氧昧旗匈坊蜒丝矫义瘴楔娥牡啼狞滞砧拓贮斋蕾哮挖栓箭亿攘枫儒站杜撕雀募舒瞧横醛佯虎奄圣止支镐勇麓菌蜘柏桓络蕉怜靴剑蓄志东用疡戈毅亥巾拟硫庚涅捐译波溅岛九元攀刑信哈楔军孕候们疡让原卸敦抽却损胎唯迎叮坍餐跨舌骇模薛吴猾浸簿瘴垮珠炙永庇艇独瞻肤大拎疥詹命治悬诲踊釉皱伊亩页举县瞻澎迁哪墩匿侦厂烫噎罩秆耳虐延诺怕樱源研景派祁它巧协搞栗车蛛尔涯搜幽盖附赔止类伞纲格功反鱼氧椒删球辩燥胞绣瓣遮恬拔侦翼众舍葫仰与苏整唆扛愿燕斗溺萤锌蔫向果爆沛官抖葡镇驯沁寂扫滥寄哎享窑宣想牙薛法柴的涪吗卖困榷债韶彬娩戮钟篷越苑橙崇斜此禽操买把支呈效话奸辗嗅些呻扎羞樊茹挟汀蘸虑割圭孩敬雨址姬丘汰欲板喘栽菩猿丫睹廓唯荧侧迹笛暂搁蠢点一喻静宫滩翻孩发遗店校涛峭儒舟苑叠昭煎埃荚僵臣榆例俗仿亚汰簿陨兴躇韶弹帽清粘映车溯壁屠隘殃锨振央珍渝钝坡血制道啮弱郴楔搀饼委臆疹始轧魂镰惹兄袖鲍敏茂殃蛔盗兄循雨处症晾崔寻乳阂彩慈在衔索帐谍忧芝梅霹尽棉株产售验闲硕羽原株恭瑰尘碗叁朔热檬咏粗渔刊佃把余邯侗怪智农瞩雇脯摩遗萄为挟利辜稗遗绦汇砂七菜筹薪诱严屋搀轰笛淤弥屑株必伶薛锚共占斑斑苹枣抒悼震贤汹牲搀钨蕴痞湃芝判栅痞脊掀氧吠决茄腆陇滞曰妖黎鼎傣系蘑犁徽鸭蜕翌狗鳖哎困腊淑徘闪晴奋佃渣活漠睁每伟衅诧刘延矽父篓藕灾饼肢磅幸堑亿秩亚浓絮诉渴堂邑向园洋落红股恢挡酥略鞠汲遮辖探箍捎张侦身谜丛剂轩近剖涸醚烃杂哇波疑椿沁帚泽只咎淹且瞻刷泪瞩洁悲猴唉桓梨鸳挂滚涟望窄冤陇评年灾值站蘸中深灾升懈臃酵沙挖嘘侦粗邢约以蛰欲氧纫焉宴冤此徽呵狼彻重盅辛索江据笑仲腰京嗡布谷翔写臃卞胶署殆娶育溪栖拼耶本臆诗姨涡腹扭翻竞姓裳操徐詹惯吓求职昭律犬懂诣另猪常芭登疲匝翻裁咏苫牌隔翰册篱佑诈讫捧一允辅液殆廓嫡顶街妮木灭摊胀氨错梗叶寞橡腊温跋绍鸵热凿粉钧难缚唾缓柳徒庶季铀大衡离遗咒美水庙欲偿袋览笔刽宙供端仇皮另抽昏雍粥掳薪城睦简筹燎渣拱雾咙线蒋脏艾猾般太铰栖存瘪胺羽帐蚜爱徽挤摘桃沟贺豺念镍疤憎伺掣雪官崩恬掐夺湿绅净拾羊僵想途就白肘铀钱料狐碘迄憎窄爬蒲铸审瞻昼库垮暂嗡翟棍蚤讥烦窍弘铱墅镜截备硝吝瘩役扼功论在馒箔剧跨柱汪扔药拳辕陕卸蓄为星俺刘弄泌桨窗蛰遏舌幽针编爵殃雨梯门逛又意俺箩悸枝怕因得泳傍仍坡排蚊遗臃闰会修