安全文化培训教材案例分析(2002新员工)

2002年新员工安全文化培训案例分析

案例仅限培训者使用，严禁外传！1人员行为哲学人总是会犯错的；失误是能够预见、控制和防范的；个人行为很大程度上受组织、制度和管理水平的影响；鼓励、传授、强化正确行为，个人行为就能得到高水平发挥；理解并追踪历史事件同时吸取先前重大事故中的教训，就能避免所不愿意看到的事件发生2人因失误类型1。2。3。3人因失误的代价每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误；每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡；15％-20％的企业收入削减通常是由于决策失误造成的；80％的飞行事故是机长失误造成；核电站报告的事故中75％都是人因失误造成；4

1.

违反工作过程2.

工作不慎

,缺少风险分析3.

工作经验不足4.

无票工作5.

接线接反6.准备不充分7.

走错间隔、拉错开关、误动作、拆错设备8.

隔离不完整9.

交流不足10.

工业安全11.改造工作过程核电站主要人因事件5从核电厂运行经验和研究中得出结论：引起核电运行事故的因素中人因大约占50%。在一个核电站里人因失误的数量和比例很大程度上反映了电站的技术发展水平与核安全文化管理水平。我们的工作始终存在着不足，这是毫无疑问的，重要的是要“知错就改”。“知错”不仅要求我们认识到和承认自己错误的存在，而且要明白错在那里、为什么会错......;“就改”要求我们尽快采取有效措施进行改正，以避免潜在错误的重发。

核电站人因事件（cont.）6电站人因事件趋势大亚湾核电站历年人因内部事件比例

7电站人因事件趋势大亚湾核电站历年走错间隔事件累积曲线

（截止于2000年到2月)8导致人因失误的因素ThePIIPerformancePyramid™高层决策失误组织&制度失效个人失误设备失效主管的职能管理层职能

大多数症状大多数根本原因85%100%9安全极限理论t1V--δV100V+δS(安全值)S=F（T,Ｈ,I）允许安全值下限允许安全值上限应有的平均安全值安全值极限时间(t)安全值S=F(T,H,I)函数曲线图

10冰山理论——隐性失效

隐性实效现性失效隐性失效11多道屏障的失效(低概率事件)屏障

突破安全

漏洞个人屏障设备屏障

管理屏障12多孔硬干酪模型OrganizationalBarriers组织屏障ProgrammaticBarriers制度屏障TriggeringEvent始发事件SignificantEvent重大事件ManagementBarriers管理屏障IndividualBarriers个人屏障LatentOrganizationalWeaknesses-suchas:组织的潜在不足包括PoorlyWrittenProcedures,程序编写低劣Failed/NonexistentWorkProcessBarriers工作过程屏障失效/不存在IneffectiveManagement管理不善“纵深防御模式”Dr.JamesReason,ManagingtheRisksofOrganizationalAccidents,1997.(工作环境)(WorkProcess工作过程)IndividualErrors–suchas:个人失误包括WeakKnowledge/Skills知识/技能欠缺PoorWorkPractices经验不足13“纵深防御”的屏障

组织屏障制度屏障管理屏障个人屏障Checklist“优秀的守门员”MgtSkills&Abilities管理技能&能力WorkProcess工作过程WorkEnvironment工作环境

l

培训l

私人的防护设备l

工具l

来自同事的辅导l

个人的承诺l

个人的经验

l

规程l

惯例l

核对清单l

手册工作开始前简要汇报（班前会）

l

在现场的监管人员（工长）l

工作小组（研究吸取的教训和前兆——例如，安全委员会，同行小组）自我改进的文化（例如，自我评定，吸取教训，知识和技能开发）

l

高效绩目标l

战略计划制订l

新思想和新工艺l

建立组织机构方面的学习文件l

开发组织机构内部的知识/技能l

为完成关键性任务提供工具和资源责任文化

14多道屏障的失效(低概率事件)业绩增长屏障

突破安全

漏洞个人屏障I=F(t,p,s..)设备屏障

T=F(t,p,s..)管理屏障M=F(t,p,s..)15多道屏障的失效(低概率事件)(cont.）

屏障失效受时间、地点、设备特性、系统、

工作人员、管理制度…….的制约；三个屏障是有一定关联的，却有其各自的运

作规律；其中（个）人的因数对这三道屏障都起着很

大作用；个人屏障即是不断可以提高和巩固的却又是

最不稳定的；16减少失误的有效策略ThePerformancePyramid™预防探测纠正设备失效个人失误组织&制度失效高层管理失效探究4个领域运用三种策略17交通安全11999年09月26日9:00左右，MAP车队司机按值班长的指令驾驶“的士头”粤B03870到南区12#接应急人员，此时正值9913号台风最强劲的时候，当“的士头”沿海边大道以中速行驶到山脚不远处，突然一股强风将车吹翻在路左的草坪上，造成车辆损伤。如果驾驶员应该意识到强台风下：改道行驶，由西门去南区；自我保护意识；低速行驶18交通安全21999年10月13日上午10点左右，二核土建处XXX驾驶“岭核019”吉普车从二核工地出发到01楼办事，途经北区十字路口时，高速右拐弯欲驶入北区，由于驾驶技术不过关，且转弯车速过快，致使吉普车失控，撞至北大门西侧立柱和院墙，导致大门和院墙及车辆严重损坏。幸无人员伤亡。事故中，当事人在没有取得驾驶执照，也没有取得厂区自驾车资格，私自借用公车，属于无证驾驶。19事件报告1-（拆错设备）2000/01/03，为进行更换2GCT226VL盘根工作，MSM准备工作指令（一级票），指定工作负责人A；因A有其他工作，在没有办理手续情况下，MSM临时更换工作负责人B；隔离办准备特殊作业许可证9PX5437，工作负责人仍为A；工作组成员原工作负责人B在现场未经核实工作位置情况下，看到2GCT231VL处有蒸汽冒出，便认为该处是要修的阀门；B口头通知MGS人员并现场指定在2GCT231VL阀门下搭上脚手架，实际上2GCT226VL无须搭制脚手架；20MGS人员根据B的要求在2GCT231VL阀门下搭上脚手架。上午约11时，MSM工作负责人C到隔离办取PX；工作负责人C到现场后看到已搭好的脚手架便认定此处是作业点，并开始在2GCT231VL上作业；结果在拆卸该阀门盘根时，一股蒸汽冒出，将灰尘吹入工作负责人C眼内；现场紧急冲洗后，C送医疗中心再次冲洗处理，眼睛未受伤害；B接任工作负责人，继续工作，此时，工作人员仍未意识到干错了工作点；21为消除2GCT231VL微漏的缺陷，在没有进行工作准备，没有申请带压堵漏特殊作业许可证的情况下又联系带压堵漏人员在2GCT231VL阀门进行了带压堵漏。完成2GCT231VL的堵漏和检修工作，2GCT231VL阀门恢复正常；2GCT226VL盘根工作仍旧没有被执行，而工作人员仍未意识到干错了工作点；完成工作后还票，恢复系统；2000/01/04上午，运行人员在现场巡视时发现2GCT226VL仍然漏汽。222000/02/15，206/106大修的MIC调试助理A被调试负责人安排完成一项206大修的经验反馈工作，对GCT阀门进行修前参数检查。为此要解除被试的GCT阀门的闭锁条件，准备工作的内容是执行TCA1GCT001；8:20常规岛大修例会上，常规岛某承包商敦促仪表计算机处尽快执行GCT阀门的TCA，以便在完成阀门的试验后，能开始GCT的阀门全面检修工作；参加常规岛大修例会的A立即响应，CALL了工作负责人后，便找出以前的经验反馈文件（实际本次大修有准备的标准文件）；未等工作负责人到达现场，于9:15分左右到达隔离办，取出常规岛某承包商用于1GCT阀门检修的隔离许可票（工作申请：N0018129，许可票：9PW5775。该项工作本应用专门执行TCA1GCT001的PI票9PI0365）；事件报告2-（走错间隔）239：25分，A错误地走到2号机组KCO021ARBAY1机柜前，用经验反馈的文件开始执行GCT113VV的实验准备工作；造成2GCT113VV阀门全开4分30秒。使负荷速降C4信号出现，从而导致机组快速降负荷，机组负荷由984MW降到935MW，GRE系统控制由自动控制切到手动控制；主控通知MIC2GCT113VV阀门全开故障的人员到达现场；在执行的过程中，忽然通过继电器标牌发现走错了机组，立即解除在GCT113VV阀门上已实施的TCA，使GCT系统恢复原状；该工作人员虽意识到问题的严重性，在15米电气厂房内迅速恢复现场，但并不知已打开2GCT113VV，又未听到主控广播，以为未发生后果，对图纸作了一段时间的研究后返回主控；24当他遇见仪表计算机处处理2GCT113VV阀门全开故障的人员后，立即向他们通报了错走间隔的事情；由于当时故障已恢复，为慎重他们查清了故障现象和工作内容相吻合后，即向各级领导及运行人员通报GCT阀门全开的原因；机组恢复状态。25事件报告3-对重要活动跟踪不足2DVC002ZV隔离时间超过特许申请技术规范第三章要求：1/2DVC001/002/003/004ZV风机的机械和电气年检应安排在大修期间进行。98年后，为减少大修期间工作，将该项目转入日常工作。99年6月15日，MAP计划科发出2DVC001ZV机械/电气年检工作票。但STA提出：在满功率情况下进行此项维修活动，与技术规范要求相背离，遂决定向国家核安全局申请特许和再实施。8月18日，17：00预防性周会计划会上，暂定2DVC001ZV机械/电气年检安排在8月27日进行，但执行与否仍取决特许申请批准的情况。8月18日晚，STA通知计划科，特许申请已批准。26计划科立即调整周计划：2DVC001ZV年检安排在8月20日上午执行，2DVC002/003/003ZV的年检分别安排在第34周的周二和周五进行。8月19日计划正式发出2DVC001/002/003ZV年检计划安排的通知。8月23日16：00风险分析会，16：30日计划会、8月24日早会，均讨论了2DVC002ZV年检项目，并多次强调需机械/电气工作负责人都到齐后才能实施隔离。99年8月24日9：00，电气工作负责人到现场，在机械工作负责人未到现场情况下，OPO实施隔离，电气年检完成后10：32交回许可证。11：43在机械工作负责人仍未取票情况下，OPO考虑隔离时间已超过特许申请时间窗口，即解除隔离。导致机械年检工作未执行，并且2DVC002ZV隔离时间超过特许申请约39分钟。27事件报告4-对重要活动跟踪不足PT9DVN001定期试验超期7月12日:计划明确1DVN007ZV电机解体大修及机械年检安排在7月20日。计划检修工期为12小时（连续进行），即在7月20日8：00—20：00期间完成，PT9DVN001计划执行时间为7月20日中班（14:30-22:00）。7月13日至18日期间：MEE/MRM准备工作正常进行。7月19日:经MAP/STA/OPO审查，该工作包合格。7月20日：日计划会，MEE协调工程师以工作量大，不能按期完工为由提出该工作票延期。会议基本同意延至21日，同时PT也顺延至21日20：00。17：50MEE协调工程师向计划工程师补充延期理由，即无起重工，电机没有被吊运。 计划工程师再次强调其严重性----若21日不能完工，会导致PT超期，而违反GOR，但未硬性要求MEE当晚加班。287月21日：生产早会及维修会议，OPO值长强调：该工作未完，继续进行，计划工程师继续强调：1DVN007ZV电机解体大修机械年检早会及紧接着的维修会议上执行单位没有提出任何困难21日8：30—12：00：MAP计划工程师协调吊车及性能测振ON-CALL人员，并对MEE处长及相应的负责人强调事件的严重性，要求当晚工作必须完，MEE答应安排。ON-CALL会（14：10开始）：MEEON-CALL协调工程师提出：当日重要工作为1DVN007ZV电机解体大修，当晚11点左右可完。MAPON-CALL计划员：要求性能晚上给予配合测振。2921日15:00左右，MEEON-CALL协调人电话反映：MEE更换电机后，电机与风机对中及连接皮带等工作需MRM晚上加班。MRMON-CALL协调人反馈：MRM已与ON-CALL运行组长协商完毕，运行组长同意可以第二天完成工作。MAP计划员告诉运行组长：该试验为GOR项目，周期为一周，计划在7月20日执行，现等1DVN007ZV完工后执行。运行组长认为一周的试验无问题，现只涉及挂I0，考虑到半夜人员疲劳，干活容易出错，明天完成可以。MAPON-CALL计划人员向当班STA反映此种情况，并询问如果明天完成对此事怎样定性。当班STA认为：DVN系统定期试验出现异常次数很多，并且此次检修工期也较长，这和试验异常的情况类似，对于周期为一周的定期试验内部控制。运行组长通知计划人员：他与当班STA进行了沟通，检修工作可以到明天上午完成。最后，MEE反馈：23：00将电机就位。307月22日生产早会：值长强调1DVN007ZV为重要检修活动，但未提出PT已超期；STA强调该项工作要尽快完成，但未提出PT已超期；计划工程师没有再重复强调，也未提出PT已超期，但在生产活动日报上明确标有“1DVN007ZV电机解体大修及再鉴定工作将于今天上午完成，之后OPO进行PT9DVN001”。22日8：30-12：00：MRM协调工程师通知计划在检修过程中发现皮带轮的内套有裂纹，需进行加工，可能要延到明天，MAP计划人员要求抓紧进行，未同意延期，MRM表示会催促抓紧干。22日20:40工作结束，解除隔离，21:30完成再鉴定试验。开始拆除脚手架317月23日5：00，脚手架拆除和倒列完毕，OPO开始PT9DVN01，5:50结束。此时PT9DVN001利用裕度57小时50分，超过25%周期（42小时）裕度15小时50分。生产早会上，OPO/STA/MAP出席人员均未提出PT9DVN001超期主要原因：没有给出明确的超期时间；对GORIX的理解不一致；计划编制人员疏漏；PMNZVNE002规程缺陷；潜在后果分析不足；工作过程程序中工作票延期的规定不够明确32事件报告5-及时发现及时报告IOER-1-000037:AB楼仓库E区照明线路短路烧焦发生日期：00-5-9上午08:30:00根本原因：安装和施工质量；施工质量意识不强；项目管理违反程序。事件描述：2000年5月9日8：30，AB仓管员工开灯准备工作，在合照明开关时，出现打火跳闸现象，并立即跳闸。仓库人员随即通知电气维修人员。电气人员到现场检查，发现二楼仓库E区的照明线路PVC保护管已烧焦，散发的烟气熏黑了附近的墙面和接线盒。随后电气人员切断了电源，等待查明原因后进行处理。33事件报告6——重复发生的故事IOER-1-000006:一支圆珠笔掉入1KX厂房乏燃料水池发生日期：00-1-23下午11:20:00106M04根本原因：栓笔的地方和材料不当事件描述：2000年1月23日晚23：20，在1KX厂房倒换相关组件时，MGS工作人员在移动按钮盒的滑车时，将拴圆珠笔的绳子挂断，该笔掉入乏燃料水池D16位置的燃料组件（YQ00JX）上管座上。34BX楼火警未遂事件1999年11月16日清晨约1：50，BX楼206办公室一纸篓被烧化，烟雾触发火警探测器，BX楼保安员黎志强及时响应，准确查出出事房间并立即用水浇向起火点，由于处理及时，避免严重事故的发生。经调查，该事件起因是：11月15日晚，MTS性能试验科员工XXX和XX现场加班工作后，在BX206办公室休息时，违反电站吸烟控制规定，在办公室吸烟并将未燃尽的烟头扔入纸篓，造成此次未遂事件。火！火！