急性肾小球肾炎的护理(7月)

小儿急性肾小球肾炎的业务学习

急诊科：陈瑶

定义：（AGN）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变。临床表现为急性起病，多有前驱感染，血尿、水肿、蛋白尿和高血压。本病多见于感染之后，其中多数发生于溶血性链球菌感染之后，被称为急性链球菌感染后肾炎：而由其他感染后引起的急性肾炎，称为急性非链球菌感染后肾炎。发病率一般为10%——12%，近20年来发病率已明显下降，本病多见于5-14岁儿童，小于2岁以下少见。男女之比为2：1。本病在小儿常见呈良性自限过程。预后良好，只个别病例于急性死亡。

分类

链球菌感染后（APSGN）感染性

除链球菌以外的细菌

非链球菌感染后

病毒

支原体、弓形虫

疟原虫

梅毒螺旋体

钩端螺旋体病因

由A组β溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性疾病。病理

特

点：急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。电镜特征：可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼分布。上皮下驼峰状沉积

主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变。循环免疫复合物学说原位免疫复合物形成学说链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致

病学说（国外）链球菌哪个部位作为抗原？（细胞壁上的M蛋白；内链球菌素；肾炎菌株协同蛋白）发病机制链球菌致肾炎菌株抗原成分诱发自身免疫激活补体形成循环免疫复合物原位免疫复合物肾小球炎症病变肾小球基底膜破坏内皮细胞、系膜细胞增生毛细血管腔闭塞肾小球滤过率↓球管失衡钠/水潴留血容量增加少尿，无尿水肿高血压、急性循环充血蛋白尿血尿管型尿急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图轻重不一（一）前驱感染90％病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。呼吸道6-12天（平均10天），发热、颈部淋巴结大、咽部渗出。皮肤感染14-28天（平均20天）。（二）典型表现全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。临床表现（二）典型表现

1、水肿、尿少（70%）

（1）始于眼睑，晨起明显，2—3天，遍及全身；（2）为轻—中度非凹陷性水肿；（3）水肿明显时尿明显减少甚至无尿；（4）1—2周尿量增多浮肿消退；（5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。2、血尿（1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。（2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关：中性和碱性——呈鲜红色或洗肉水样酸性——呈浓茶样和烟灰水样。（3）肉眼血尿1—2周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3个月。（4）血尿明显并不影响预后。（5）与感染、活动有关。可伴不同程度的蛋白尿：＜3g/d，有20%可达肾病水平。

3、高血压（1）30%-80%病例有血压增高。小儿高血压标准：学龄儿童≥130/90mmHg

学龄前儿童≥120/80mmHg（2）一般在1—2周内随着尿量增多血压恢复正常。（3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。（4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。（三）严重表现

严重循环充血高血压脑病急性肾功能衰竭见于疾病早期（2周内）病情危重，需及时抢救。

机理

A.水钠潴留，血浆容量增加；B.毒素损害心肌，心肌间质水肿；C.高血压加重心脏负担。不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多引起。严重循环充血严重循环充血临床表现a.心脏扩大、心率增快、奔马律；b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红色泡沫痰；c.肝短时间内增大、硬；d.烦躁不安、胸闷；e.水肿加重、尿少；f.常发生在起病一周内，少数突然发生。高血压脑病（1）机理：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。（2）表现：血压升高，BP≥140/90mmHg，伴视力障碍（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。急性肾功能衰竭1、机理：肾实质严重损害2、表现：

A.少尿：尿量<250ml/m2/d

无尿（尿闭）：尿量<50ml/日B.氮质血症C.代谢性酸中毒D.电解质紊乱（高钾、低钠）E.持续时间：3-5天（＜10天）

（四）非典型表现

1、无症状性急性肾炎

2、肾外症状性急性肾炎

3、具有肾病表现急性肾炎

尿常规尿蛋白+—+++，镜下见大量红细胞++—++++、颗粒、透明和红细胞管型。早期白细胞升高并非感染。尿常规4-8周恢复正常。实验室检查血常规多数病例早期红细胞和血红蛋白下降（血容量增多、血液稀释所致），尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持续下降应考虑慢性肾炎可能。白细胞一般轻度升高或正常。

Addis计数（12小时尿）

4——8月恢复正常

血沉

增快仅表示疾病活动，增高程度与疾病严重程度无关。多在2～3月恢复正常。

ASO（抗O）

阳性率50%—80%（表示近期有过链球菌感染）。链球菌感染后

2——3周ASO开始升高

3——5周达高峰，以后逐渐下降

50%3——6个月恢复

75%于一年内恢复

ASO不高可能有两个原因：

a.早期使用青霉素

b.皮肤感染引起者阳性率低血补体Cз测定6-8周恢复正常，如>8周Cз仍低，应考虑为其它类型肾炎。80—90%，于起病2周内Cз下降Cз测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。肾功能检查少尿期有轻度氮质血症，尿素氮↑

、肌酐暂时↑.

起病前1—3周有前期链球菌感染史。临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。血清Cз降低，伴或不伴ASO升高。诊断要点

IgA肾病慢性肾炎急性发作特发性肾病综合征其他病原体感染的肾小球肾炎急进性肾炎继发性肾炎

鉴别诊断

自限性疾病，无特异治疗。治疗

起病2周内应卧床休息。水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压降至正常可下床室内活动或户外散步。血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。

休息

水肿、高血压者：限盐、限水。

食盐：6g/d

水分：不显性失水+尿量氮质血症者：限蛋白

优质动物蛋白0.5g/（kg.d）

饮食用青霉素5万μ/(Kg.d),10—14天，目的:消除病灶内残存的链球菌，阻断抗原抗体反应。如青霉素过敏改用红霉素，禁用肾毒性药物。

抗生素

利尿

1）氢氯噻嗪1--2mg/（Kg.d）

分2--3次口服

2）严重者：呋塞米1--2mg/（Kg.次）

im或iv。剂量过大量时可导致一过性耳聋对症治疗降压：①硝苯地平（首选）：系钙通道阻滞剂剂量：0.25mg/（kg·d）最大剂量：1mg/（kg·d）口服或舌下含服，3次/d②卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂初始剂量：0.3--0.5mg/(kg·d)

最大剂量：5--6mg/(kg·d)

与硝苯地平交替用效果更佳严重表现的治疗

高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿。（1）降压硝普钠（首选）：有降压、利尿双重作用注意事项：

A、浓度由小到大

5%葡萄糖100ml速度1μg/（kg·min）

硝普钠5--20mg<8μg/（kg·min）

B、停药防反跳

C、用黑纸和黑布覆盖