人民医院“PDCA”幻灯片

等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进人民医院二甲复审办内容提要：

一、新一轮评审的说明

二、PDCA循环理论的简介

三、PDCA运用实例9/15/2023新一轮等级医院评审工作的特点指导医院加强日常管理与质量持续改进注重内涵管理和过程管理运用PDCA管理方法一、新一轮评审的说明评审方法----“追踪检查法”

现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。评审方式的转变

原来注重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价；

原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理PDCA的原理，为每条标准执行力分为五个档：“A档，优秀”、“B档，良好”、“C档，合格”、“D档，不合格”“E档，不适用”，保持了标准条款之间的公平性。6.2.4.1条款“B档”要求，医院至少能运用一项质量管理

改进的方法及质量管理常用技术工具。质量管理改进的方法(管理方法)指的就是PDCA循环。标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有制度或规章且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无二、PDCA循环理论的简介PDCA最早由美国质量管理专家戴明于1950年提出，所以又称“戴明环”PDCA定义如下：P-PLAN:计划D-DO:执行C-CHECK:检查A-ACTION:对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环中解决。质量管理的基本方法

—PDCA循环Plan计划

Do实施Check检查Act行动从这里开始PLAN1.分析医院的现状，找出医院中存在的质量问题；2.分析医院产生质量问题的各种原因；3.找出影响医院质量的主要原因；4.针对影响医院质量的主要原因后制订措施,提出改进计划，定出目标。DO5.按照制订计划目标加以执行。CHECK6.检查实际执行结果看是否达到计划的预期效果。ACT7.总结成熟的经验，纳入标准制度和规定，以巩固成绩，防止失误；8.把本轮PDCA循环尚未解决的问题，纳入下一轮PDCA循环中去解决。PDCA的8个步骤PDCA循环的特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环.(举例:科室内要成立医疗质量控制小组，开展PDCA要求的科室内部质量持续改进是一个小的PDCA循环，院级职能部门要求开展的医院质量持续改进就是一个大的PDCA循环。)APCDPDACPADCPACD2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD总结

计划（P）是写你要做的

执行（D）是做你所写的

检查（C）是看你所做的

处理（A）是指导你下一步该怎么做

作为一名管理者（科室主任、护士长及质量管理员等）应能掌握PDCA质量管理改进方法，并运用于日常质量管理活动中，以达到质量持续改进的目的。三、PDCA循环的运用实例3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。（P）2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。（D）3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。(D)4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。（D）【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（C）2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。（C）【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。（A）举例:危机值管理的PDCA持续改进

检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务部不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。

假设我院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.)P-plan分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)危机值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在