儿科胸穿和骨穿

胸腔穿刺适应证1.明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。2.治疗用，积液量大产生压迫病症者，胸穿抽液可立即缓解病症，脓胸者行抽脓、清洗、注药。3.气胸的急症处理。胸腔穿刺禁忌症：局部皮肤感染出凝血障碍全身衰竭、休克胸腔穿刺---术前本卷须知术前谈话〔检查的意义及本卷须知〕，家长签字；器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，1～2％普鲁卡因〔需皮试〕或2％利多卡因,消毒液;生命体征评估;胸片、B超或体检叩诊定位。

胸腔穿刺---术中本卷须知穿刺点的选择·根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。·大量积液时，穿刺点在腋后线第7-9肋间或腋中线第6-7肋间隙；·气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；·包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。胸腔穿刺---术中本卷须知麻醉：局部麻醉应充分、注意回抽。夹管：夹紧乳胶管防止气体进入胸腔。速度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。每次总量：婴幼儿不超过150～200ml、年长儿不超过300～500ml,约20ml/kg。胸腔穿刺---术中本卷须知胸膜反响：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1％肾上腺素0.3~0.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。胸腔穿刺术后本卷须知:

注意观察有无气胸等并发症,并作相应处理。胸腔穿刺---操作步骤体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。局麻：1%普鲁卡因或2％利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽〔无回血〕、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。胸腔穿刺---操作步骤5.穿刺：

1〕左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，

2〕右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，

3〕先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。胸腔穿刺---操作步骤6.抽液：

1〕将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓抽吸液体。

2〕抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。

3〕穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。

4〕用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。胸腔穿刺---相关知识要点胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎常见病因：

1〕原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。

2〕邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、纵隔感染或肿瘤。

3〕全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织或胶原病、肉芽肿病。渗出液和漏出液的鉴别〔见表〕。

渗出液和漏出液的鉴别

漏出液渗出液外观清亮草黄色、稍浑浊比重<1.016~1.018>1.018细胞<100×106/L>500×106/L细胞分类以淋巴细胞与间皮细胞为主急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主蛋白<30g/L,以白蛋白为主>30g/L葡萄糖正常正常或降低

骨髓腔穿刺骨髓腔穿刺适应症：

1〕血液病、神经母细胞瘤。

2〕脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。

3〕骨髓培养。

4〕某些寄生虫病的诊断。

5〕紧急输液骨髓腔穿刺禁忌症严重出血患儿。局部皮肤感染。骨髓腔穿刺术前准备

1〕术前谈话，家长签字。

2〕骨髓穿刺包一个，普鲁卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉签，无菌棉球，玻片数张。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺适用于任何年龄的患儿。操作步骤：

1〕患儿侧卧位，助手固定下肢及躯干。

2〕术者站于同侧，常规消毒铺巾，穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出部位,触摸为棱状边缘。

3〕术者右手持针与骨面垂直，在穿刺点用普鲁卡因作皮内、皮下及骨膜局部麻醉。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺操作步骤：

4〕将骨髓穿刺针的长度调整装置固定在离针尖1.5cm

处，用左手拇指、食指将髂后上棘两旁皮肤绷紧并固定，右手持穿刺针与髂嵴垂直旋转推入，直至有松动的感觉而穿刺针直立不倒为止。深度约1~1.5cm。

5〕拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.2~0.3ml。

6〕取出骨髓液后，连注射器带穿刺针一起拔出，盖以消毒纱布压迫1~2分钟，一面由助手迅速作骨髓涂片，以免凝固。骨髓腔穿刺---胫骨前穿刺适用于新生儿或3月以下的婴儿。操作步骤：1〕患儿仰卧位，助手固定下肢。2〕胫骨上1/3处皮肤消毒铺巾，普鲁卡因局部麻醉。3〕于胫骨粗隆水平下1cm之前内侧垂直刺入，经过皮肤、软组织达骨膜后，针头向下与骨干长径成60°角，直至有松动的感觉时表示已进骨髓腔。4〕拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.2~0.3ml。5〕取出骨髓液后，处理同髂后上棘穿刺骨髓腔穿刺---胸骨穿刺适用于：年龄<2岁，哭闹不合作患儿禁用胸骨穿刺。操作步骤：1〕患儿仰卧，两臂约束于身旁，胸骨全露。2〕常规皮肤消毒，局部麻醉。3〕取胸骨中线、胸骨角上下各1~1.5cm平坦处，左手在胸骨两侧固定皮肤，取注射器沿中线稍作旋转刺入