吸入性肺炎的诊断及治疗

吸入性肺炎的诊治

西安交大医学院第二附属医院孙秀珍吸入性肺炎的概念吸入性肺炎（AP,aspirationpneumonitis）系吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后，引起的化学性AP。误吸口咽部的定植菌可引起感染性AP。严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。吸入性(化学性)肺炎AspirationPneumonitis(Mendelson’ssyndrome)吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤吸入性(感染性)肺炎AspirationPneumonia吸入口咽部定植菌导致肺部感染MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671吸入性肺炎(AP)的流行病学●15%到23%的CAP是AP●误吸口咽部定植菌是AP最主要的发病机制●AP是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因●AP病死率是所有因老年肺炎造成死亡病例的1/3●AP老年人发病率高

AP值得引起老龄化社会的关注MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671◆意外吸入：

液体、异物、口咽分泌物或胃内容物、煤油、汽油、干洗剂、傢具上光剂等被吸入到呼吸道。◆误吸：

70％有意识障碍的患者和老年人在睡眠时发生口咽分泌物的隐性误吸

45％的正常人在睡眠中有可能发生误吸吸入性肺炎起因膈肌气管主动脉弓胃食管环咽肌(上食道括约肌)下咽括约肌气管、食道和胃食团—软腭咽部—软腭上升—封闭鼻咽通路—声带内收—喉头升高—封闭咽与支气管通路—食管上括约肌舒张—食团被挤入食管食管蠕动—食物入胃吞咽困难咳嗽反射减弱胃食管反流口腔定植菌的负荷量大机体防御机制低下气管插管拔出后危险因素危险因素——吞咽困难10％的50岁以上的人主诉吞咽困难老年人口咽/食管功能紊乱口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能下降舌头对实物团块的控制作用减弱吞咽起始的感觉阈值增加上食管括约肌（UOS）压力减弱危险因素——吞咽困难

引起吞咽困难最常见的原因是脑血管意外

意识障碍假性延髓麻痹

抗胆碱能药物会引起口干，是药物性吞咽困难的常见原因

抗精神病药物影响中枢神经系统酪氨酸受体复合物或拮抗左旋多巴的作用，降低患者清醒状态，使咳嗽及吞咽反射减弱危险因素——咳嗽反射减弱

咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降

有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽反射减弱

不论白天还是晚上，吸入性肺炎患者发生咳嗽反射的刺激阈值高于同龄对照组1.WangHD,NakagawaT,SekizawaK,etal.Coughreflexinthenight.Chest1998;114(5):1496-7.危险因素——口咽定植菌的负荷量大唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要（GNB＜5%）胃腔内细菌可能是口咽部定植致病菌的重要来源危险因素——口咽定植菌的负荷量大口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危险性。严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、鼻饲也会影响口咽细菌的定植（G-杆菌、金葡菌、真菌）等。草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属蝶窦咽鼓管口下鼻甲扁桃体会厌软骨环状软骨咽鼓管园枕软腭/悬雍垂JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884常见上呼吸道定植菌危险因素——机体防御机制下降随着年龄的增长，外周血淋巴细胞和CD3+T细胞绝对数减少，导致机体细胞和体液免疫功能的下降老年人呼吸道纤毛运输能力减弱，致使侵入下呼吸道末端的病原微生物排除困难吸入性肺炎的发病机制

胃容物吸入后，由于胃酸的刺激，产生急性肺部炎症，严重程度与胃液中盐酸浓度、吸入量以及在肺内的分布情况有关。吸入胃酸的pH≤2.5时，吸入量25ml即能引起严重的肺组织损伤。动物实验中证实，吸入pH《1.5的液体3ml/kg体重时可致死。吸入液分布范围越广泛，损害越严重。吸入性肺炎的病理变化◆支气管管壁强烈痉挛，支气管上皮的急性炎症和支气管周围炎性浸润。◆肺泡上皮细胞破坏、变性。◆肺泡毛细血管膜的破坏，间质性肺水肿。数日后肺泡内水肿和出血逐渐吸收，并被透明膜所代替。形成肺纤维化。吸入性肺炎的临床表现症状

＆吸入后迅速发病，临床表现与诱发病因有关，如由于气管-食管瘘引起的吸入性肺炎，于进食后有痉挛性咳嗽、气急。

＆神志不清者，吸入时常无明显症状，1～2小时后突然发生呼吸困难，迅速出现紫绀和低血压，咳出浆液性泡沫状痰，可带血。吸入性肺炎的临床表现体征两肺可闻及湿罗音，可伴干鸣音，严重者可发生呼吸窘迫综合征。影像学表现§

吸入1～2小时出现两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，常见于中下肺野，右肺多见。§发生肺水肿出现片状、云絮状阴影融合成大片状，从两肺门向外扩散，以两肺中内带为明显，与心源性急性肺水肿的X线表现相似，但心脏大小和外形正常，无肺静脉高压征象。脑血管意外后吸入性肺炎硬皮病合并肺纤维化64岁男性患者蜂房食管扩张外因性类脂质肺炎

BandlaHP,etal.Pediatrics1999;103(2):e19持续癫痫致吸入性肺炎吸入性肺炎当前的误区●

“不知道吸入性肺炎很常见”●

不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎●

倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的●

误解必须目睹误吸才能建立诊断后4条引自MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671疑有吞咽困难的临床征象MarikPE,etal.CHEST,2003,124:328-336流涎或食物从口中淌下吞咽起始延迟吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳执行吞咽动作后甲状软骨/咽部提升水平减少或不提升疑有吞咽困难的临床征象一口食物需多次吞咽食物或液体从鼻中泄漏口腔隐藏食物进食频率缓慢吞咽疼痛口腔/咽喉感觉减弱医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查病原菌比例(%)AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性％克林霉素亚胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦放线菌属9010010040100脆弱拟杆菌84.695.396.910093.8多形拟杆菌77.51009510085单形拟杆菌45959010085普通拟杆菌76.610093.310083.3梭状芽孢杆菌85.7100100100100梭状芽胞