张云鹏主任医师应用附子的经验

张云鹏主任医师应用附子的经验

《附子》是《神农本草经》的第一本书。它具有很强的性、有毒、辛甜性、心、肾、脾和经络。它是中医中的一种重要药物。《别录》中称其为“百药长”,具有回阳救逆、温阳利水、散寒止痛的功效。附子临床用途很广,如缪希雍《本草经疏》所云:“附子,既禀地二之火气,兼得乎天之热气以生,是阴阳凑合,无非火热为性,气味皆然,毒可知已。论其性质之所能,乃是退阴寒,益阳火兼除寒湿之要药,引补气血药入命门,益相火之上剂。”但因其为大辛大热大毒之品,若使用不当,则其祸立现。故恽铁樵说:“附子为最有用亦最难用的药物,要能洞彻病理,辨证真确,才能取其疗效而祛其弊害。”历来医家对应用附子的见解很不一致,有的无一例不用附子,有的无一方使用附子或仅用几分而已。首届上海市名中医、全国名老中医药专家学术经验指导老师、1992年起享受国务院政府特殊津贴待遇的张云鹏主任医师积有逾半个世纪的临床经验,在附子辨证应用上形成自己独特的真知灼见。兹扼要分述如下。1附子的临床应用章次公曾说:“应用附子之目的,在振起功能之衰减(不限定处所),故病必具有功能衰减之症状,譬如脉现沉微迟弱等象,心脏功能疲惫已甚,用附子可以振起之。”张老遵循“发皇古义、融会新知”遗训,通过数十年临床经验的积累并精心研习古籍医著,将附子的临床应用指征归纳如下。主要指征:恶寒、四肢不温;舌质淡、胖,苔薄白;脉沉、迟、微、细。参考指征:面色苍白,精神萎靡,但欲寐;小便不利或小便频数,下利完谷不化;腰膝酸冷,下肢浮肿,心悸,眩晕;口不渴,口中和;胸痛、心痛、腹痛、关节冷痛;舌质青紫,脉结、代。适应证:阴盛阳虚,全身机能衰退之证,尤以心肾虚衰为主。即先哲所谓,附子能益火之源以消阴翳。慎用证:阴虚阳亢证;里热实证;内热外寒、真热假寒;脉实洪大;舌质红、绛,苔黄、焦黄、干燥。《本经疏证》云:“总之汗后下后用附子证,其机在于恶寒,否则无表证而烦躁,未经汗下,用附子证,其机在于脉沉微,是则其大旨矣”。临证时,务必注意阳气的消亡,用药当机立断,方能挽死亡于顷刻之间。2张老运用附子的临床应用张老认为,应用附子的证候有:阳虚水泛,阳气虚衰,心肾阳虚,水饮凌心,脾肾阳虚,肾阳亏虚,寒胜痛痹,阴竭阳脱,寒凝阳衰,心阳虚衰,肾虚寒凝11个证候,可归纳为:阳虚、阴盛、水泛、寒凝四个领域,涉及脏腑以心肾脾三脏功能虚衰为标志,可作为附子临床应用的纲要。如附子用于休克(亡阳证)、病态窦房结综合征(阳气衰微证)、风湿性心脏病(心肾阳虚证)、慢性肺源性心脏病(肺肾两虚证)、支气管哮喘(肾阳不足证)、低血压(肾阳不足证)、再生障碍性贫血(气血两虚证)、慢性胃炎(脾胃虚寒证)、慢性过敏性结肠炎(脾肾阳虚证)、慢性肾炎尿毒症(浊阴上逆证)、风湿性关节炎(风寒痹证)、虚人感冒(阳虚受寒证)、肺炎(阳气不足证)。根据现代药理学研究可见,附子有强心、抗炎、抗休克、改善循环、镇痛、抗寒冷和兴奋垂体—肾上腺皮质激素样作用。在临床治疗中,张老运用附子较多的疾病为心血管疾病,冠心病、风心病、心肌炎、高血压病,部分病例伴有心力衰竭或心律失常。其它疾病有溃疡性结肠炎、慢性胃炎、风湿性关节炎、慢性肾炎、尿毒症、肝硬化黄疸、阑尾包块、肺炎、特发性水肿、缺血性脊椎病等。3金浚通一《伤寒杂病论》典型配方附子是温里的主药,但根据不同的配伍药物而发挥作用各异。在补、清、下、和诸方剂中,能起到协同和促进的作用,因此可灵活地应用于很多疾病。张老通过多年实践,摸索出一套附子的辨证配伍方案。附子与补气药配伍:配人参,用于四肢逆冷,汗多气急,脉虚微欲绝,有急救元阳的作用,代表方剂参附汤;配黄芪,用于精神倦怠,汗出形寒,有益气固表的作用,代表方剂芪附汤;配白术,用于胃脘冷痛,下肢浮肿,慢性腹泻,有温阳健中的作用,代表方剂附子理中汤、术附汤。附子与温补药配伍:配肉桂,用于腰膝痠冷,形寒无力,有温补命门的作用,代表方剂金匮肾气丸;配干姜,用于四肢厥冷,下利清谷,脉沉微,有回阳救逆的作用,代表方剂四逆汤;配鹿角,用于背寒肢冷,有温补督脉的作用,代表方剂右归丸。附子与滋补药配伍:配阿胶,用于大便下血,崩漏,有温阳止血的作用,代表方剂黄土汤;配地黄,用于腰膝冷痛,夜间多尿,有阴阳两补的作用,代表方剂地黄饮子。附子与解表药配伍:配麻黄,用于喘、咳、浮肿,有温经发表的作用,代表方剂麻黄附子细辛汤;配桂枝,用于关节疼痛,胸闷,心悸喜按,有温经通阳的作用,代表方剂桂枝芍药知母汤。附子与清热攻下药配伍:配石膏,用于发热、汗出而喘,脉微细,有扶正清热的作用,代表方剂麻杏石甘汤加附子;配黄连,用于汗出恶寒,心下痞满,有扶阳泻热的作用,代表方剂附子泻心汤;配大黄,用于腹痛便秘,眩晕,恶心,有温阳攻下的作用,代表方剂大黄附子汤;配败酱草,用于右下腹疼痛,脉细数无力,有温阳败毒的作用,代表方剂苡仁附子败酱散。附子与利湿药配伍:配茯苓,用于小便不利,水肿,有温阳利水的作用,代表方剂真武汤;配薏苡仁,用于胸痛,有助阳除痹的作用,代表方剂苡仁附子散;配茵陈,用于面色晦黄,肢冷,有温阳利湿的作用,代表方剂附子茵陈汤;配葶苈子,用于胸腹胀满气急,或呼吸困难,胸水或腹水,以温阳泻肺逐水。附子与活血凉血药配伍:配桃仁或水蛭:用于面色黧黑,刺痛痞块,有温阳化瘀的作用;配茜草或地榆:用于血热所致尿血、吐血等,有温阳凉血的作用。在《伤寒杂病论》中,附子有生用和炮用之分,回阳救逆用生者,温经散寒、祛湿止痛则取炮附子。由于生附子中所含乌头碱具有毒性,故现代处方中均使用制附子,张老所用剂量为10～90g,临床应用的关键是要以辨证为准则,剂量由小到大,逐步递增,加强临床观察。4病历示例4.1温脾汤合五苓散李某,男,58岁。慢性肾炎10余年,因头痛发热,浮肿,尿蛋白+++,血NPN107mmol/L而入院。诊断:尿毒症,于1974年10月18日邀中医会诊,中西医共同治疗。刻:浮肿尿少,腹胀腰酸,头晕颇甚,心慌气急,肢冷纳差,食后作吐,舌质青紫而黯。苔白腻,脉弦滑。中医辨证:阳虚血瘀,湿浊中阻。治疗原则:温阳化浊,活血利水,方用千金温脾汤合五苓散。处方:制附片(先煎)30g,大黄9g,党参15g,陈皮6g,白术9g,茯苓9g,姜半夏15g,干姜9g,黄芪15g,泽泻9g,猪苓9g,桃仁9g,当归15g,桂枝6g。此方增损间断服药于11月2日化验血NPN下降至31.8mmol/L,尿量增多,下肢浮肿消退,头晕明显好转而后出院。按温阳攻下一法,最早见于《金匮要略》大黄附子汤(大黄、附子、细辛)治疗寒实内结之证,即所谓“温药下之”,其后根据此方增损衍化为温脾汤,千金之温脾汤,即四逆加人参汤再加大黄所组成。本例尿毒症用温脾汤合五苓散,是寓温阳救逆于攻邪利水之中,四肢清冷,舌质青紫,阳虚颇甚之征,四逆加人参汤在所必用;去甘草因其湿浊中阻,甘令人满也;浮肿尿少腹胀,阳虚水气内停,故用五苓散以通阳利水;纳差,食后作吐,眩晕颇甚,脉弦滑。此湿痰秽浊之邪上泛为患,用大黄桃仁,荡涤导下,陈皮、姜夏和胃化湿。本例附子与大黄同用,与温脾汤原义的附子大黄同用,虽同属温阳攻下之法,但有所不同,前者荡涤上泛秽浊之邪下行,后者荡涤中焦积滞之邪下行,前者以眩晕恶心呕吐为主证,后者以腹冷痛、便秘为主证,药虽同而目的有异,又当明辨。4.2逆汤加味治疗背脊寒病陈某,男,50岁,1994年3月28日初诊。11年前因搬运家具后发病。头颈强、疼痛,触电状1周,右上肢疼痛,两腿无力,腰酸,曾有小便失禁。西医诊断:缺血性脊椎病。其后背脊有发冷感,遇寒时冷更甚,右手内侧发麻,腰酸肢软,精神疲乏。舌质淡,苔薄白,脉细弱。中医辨证:肾阳不足,督脉空虚。治疗原则:扶阳散寒,温补督脉,方用四逆汤加味。处方:制附子(先煎)15g,干姜10g,炙甘草10g,鹿角胶(烊冲)15g,肉桂10g,鸡血藤15g。14剂后,精神好转,背脊寒感减轻,但天阴下雨,背部尚有寒意,遂于原方中制附子改为(先煎)30g,再服14剂,至4月25日复诊,背部已不寒冷,精神亦振,腰酸肢软变除,患者满意。按四逆汤为少阴病主方。然在外感热病中,用之不多;内伤杂病中,却多用之。张老在临床实践中,曾将体温在38℃以上的急性发热100例,作了比较系统的观察。根据热病后期的变化,其中脾胃不健57例,阳气虚弱5例,阴分虚损10例,中气不足3例,无特殊25例,未见阳气虚脱的病例;只有4例,加附子以温阳。由此可见,六经辨证是诸病的提纲。四逆汤及其类方,是诸病通用之方,关键在于辨证。本案背脊部发冷感,属阳气不足,督脉空虚;精神疲乏,乃但欲寐之轻者;脉细弱为阳虚血脉循行无力,故用四逆汤扶阳,加鹿角、肉桂、鸡血藤温补督脉,养血活血,仍不失为温阳之法。4.3猪汁液中回阳救逆2年前患心肌炎。现阵发性心悸胸闷,头晕恶心,四肢欠温。检查:心率45次/min,律不齐,心界不大。心电图示:Ⅲ度房室传导阻滞。胸片正常。血脂正常。舌质夹青苔白,脉沉迟而缓。西医诊断:心肌炎后遗症、Ⅲ度房室传导阻滞。中医辨证:心阳暴衰,阴盛格阳。治疗原则:回阳救逆,益气通脉。方用白通加猪胆汁汤加味。处方:制附子(先煎)30g,干姜10g,葱白5个,猪胆汁1个,童便1杯,吉林红参20g。3剂后,头晕恶心消失,四肢得温,心率有所提高,为56次/min。原方去猪胆汁童便,吉林红参改为10g,继服中药。其后心率逐步增至62次/min,病情稳定出院。按本案之病,乃少阴病也。少阴统括心肾二脏,心属手少阴,肾属足少阴,两者是经气相通。今心肾俱虚,下焦肾阳衰竭而虚阳上浮;上焦心阳暴脱而脉力迟缓;病情危笃,刻不容缓。故用白通加猪胆汁汤回阳救逆,并通阳气,加吉林红参,大补元气以复脉。参附同用,确为抢救之要药。4.4茯苓四逆汤合参用阴清术曾某,男,55岁。患者哮喘5年,心慌气急,呼吸困难,加剧半月余而住院。体检:端坐呼吸,嘴唇及末梢循环发绀,颈静脉怒张,两肺呼吸音略低,伴有湿性啰音。心脏向两边稍扩大,两下肢明显凹陷性水肿。心电图检查:心房增大(肺型P波),频发室性早搏,心肌损害。诊断:肺源性心脏病,慢性心衰。遂邀中医会诊,中西医共同治疗。1973年7月9日诊得:精神萎顿懒言,前数日下利,日有4～5次,今大便不稀而实,心慌有汗,气急颇甚,下肢浮肿,四肢清冷,晨起反热而烦,脉细数不匀间有促象,舌质紫苔薄白。中医辨证:阴阳两虚,阳气欲脱。治疗原则:回阳救逆,镇气固脱,方用茯苓四逆汤合参赭镇气汤化裁。处方:附子(先煎)30g,干姜9g,茯苓30g,党参30g,白术9g,代赭石15g,山萸肉6g,淮山药15g,淮牛膝6g,陈皮6g,焦山楂9g。其后,服药6剂精神转佳,气急亦较平,能自由坐起,以此方加减,或加当归、川芎以活血,或加鱼腥草以清肺部炎症。8月25日症状控制,病情稳定而出院。按此为回阳固脱之法。《伤寒论》第69条“发汗若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。”今下利后,复汗出,四肢清冷,脉细数不匀间有促象,此为阴阳两虚,心阳不振,晨起反热而烦,则为阴盛格阳之兆,故用茯苓四逆汤回阳与复阴兼顾。又《医学衷中参西录》指出:“参赭镇气汤,治阴阳两虚,喘逆迫促,有将脱之势。”今下利已止,虽无下陷之虞,但心悸气急颇甚,已有阳气将脱之势,故用参赭镇气汤与附子干姜同用,一镇将脱之气,一救垂危之阳,二方化裁用之而获效,可见辨证确切,实属重要。4.5瞳心肾阳衰,水不全胡某,女,51岁。患者于1965年诊断为风湿性心脏病,入院后近半个月来浮肿加重,咳嗽气粗,心悸,尿少,口唇指趾紫绀,腹水,近5天无尿,腹胀难忍,肝肋下5cm,剑突下7cm,心电图提示:心房纤颤。检查:NPN45.65mmol/L。结合多项检查结果,诊断为风心病,心房纤颤,心衰,并发肾衰。1981年5月6日诊得:神情淡漠,呼吸急促,昼夜不能卧床,扶坐床边,呻吟不止,下肢明显凹陷性水肿。舌质黯红苔少,脉沉细而散。中医辨证:心肾阳衰,水邪泛滥,脉络瘀阻。治以攻补兼施,温阳逐水,理气化瘀。方用真武汤合葶苈大枣泻肺汤化裁。处方:制附子(先煎)90g,茯苓60g,白术15g,葶苈子10g,红枣5枚,肉桂15g,黑白丑15g,黄芪50g,丹参50g,桃仁10g,五加皮15g,木香10g,砂仁(后下)10g,大腹皮20g。药后得小便200～300mL。效不更方,加减30剂后,尿量逐渐增多,水肿减退,脱离险境而出院。按水肿与心肺脾肾诸脏功能障碍有关。风心病后期,可见心力衰竭,严重者可延及肾衰。中医认为:多属阳气衰微,水湿泛滥,气机升降失常,症见全身浮肿,胸腹痞满,呼吸急促,小便不利,为本虚标实之证,急予扶正祛邪,温阳与逐水并用,挽生命于顷刻。本案用附子、肉桂,温心肾之阳;葶苈大枣泻肺以逐水;黄芪、白术、茯苓益气健脾利水;黑白丑、五加皮、大腹皮逐水消胀;桃仁、丹参以活血化瘀,木香、砂仁以调畅气机。本方为攻补兼施。扶正不碍邪,攻邪不伤正。扶正以温阳为先,祛邪以逐水为主。两者各司其道而获功。4.6扶阳麻黄法唐某,女,2岁半。1974年1