胸腔镜肺癌手术淋巴结切除丁香园-医学药学生命科学课件

胸腔镜肺癌手术的淋巴结切除赵晓菁上海市肺部肿瘤临床医学中心外科上海市胸科医院上海市交通大学附属胸科医院胸腔镜肺癌手术的淋巴结切除赵晓菁1胸腔镜肺癌手术Video-AssistedThoracicSurgery20世纪末蓬勃开展1992年Lewis首先胸腔镜下肺叶切除疼痛↓住院时间↓恢复↑生活质量↑患者耐受性↑胸腔镜肺癌手术Video-AssistedThoracic2胸腔镜肺癌手术完全切除？胸腔镜肺癌手术完全切除？3肺癌手术的根治性解剖学上的肺叶切除√纵隔淋巴结的系统切除？肺癌手术的根治性解剖学上的肺叶切除√4手术器械胸腔镜影像设备多使用常规手术器械，如Metzenbaum剪、Debakey镊、Mixter钳、海绵钳，乳突撑、加长电刀、氩气刀和吸引器我们较为特殊的器械：Harkin钳胸腔镜用肺钳淋巴结摘除钳手术器械胸腔镜影像设备5Position第7～8肋间，腋后线靠后，2cm第7～8肋间，腋前线,1cm，胸腔镜置入第4～5肋间，3～4cm,以利于肺门解剖和病灶的取出为原则，上叶切除时多选择第4肋间，中叶或下叶切除时多选择第5肋间Position第7～8肋间，腋后线靠后，2cm6初步探查使用海绵钳或肺钳探查触摸肺组织，并经切口尽可能用手指仔细探查初步探查使用海绵钳或肺钳探查触摸肺组织，并经切口尽可能用手指7VATS肺叶切除的手术操作次序VATS肺叶切除的手术操作次序8右上叶上肺静脉上叶属支肺动脉尖、前支上叶支气管肺动脉后升支叶裂右上叶9胸腔镜肺癌手术淋巴结切除丁香园—医学药学生命科学课件10胸腔镜肺癌手术淋巴结切除丁香园—医学药学生命科学课件11左上叶上肺静脉肺动脉尖、后支上叶支气管肺动脉叶间分支肺动脉前升支叶间裂左上叶上肺静脉12胸腔镜肺癌手术淋巴结切除丁香园—医学药学生命科学课件13右中叶上肺静脉中叶属支中叶支气管肺动脉中叶分支叶裂右中叶14右下叶下肺静脉下叶支气管肺动脉右下叶分支叶裂右下叶15左下叶下肺静脉下叶支气管肺动脉左下叶降支叶裂左下叶16胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难，但优良的术野照明及放大效果是其优势所在在打开纵隔胸膜清扫纵隔淋巴结时，应注意多使用钛夹预防性地钳夹淋巴结周围组织，防止支气管动脉出血和术后淋巴瘘胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难，但优良的术野照明及放大效果17胸腔镜肺癌手术的争议缘由胸腔镜术式的不同纵隔淋巴结外科处理的概念不同胸腔镜肺癌手术的争议缘由胸腔镜术式的不同18胸腔镜术式的不同胸腔镜辅助小切口

小切口辅助胸腔镜肋骨撑开

肋骨不撑开不同程度经小切口直视操作

完全镜视操作淋巴结处理的难易度有所不同胸腔镜术式的不同胸腔镜辅助小切口19胸腔镜辅助小切口、小切口辅助胸腔镜、常规开胸模式图(A)手术时间长，微创性高NorihisaShigemura,etal.JThoracCardiovascSurg,2006;132:507-512胸腔镜辅助小切口、小切口辅助胸腔镜、常规开胸模式图20上海市肺部肿瘤临床医学中心外科

胸腔镜肺癌手术循序渐进Muscle-sparing小切口（15cm）→胸腔镜辅助小切口(6~8cm)→小切口辅助胸腔镜(3~4cm)难易度胸腔镜辅助小切口－平均手术时间132’小切口辅助胸腔镜－平均手术时间186’

胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难，但优良的术野照明及放大效果是其优势所在上海市肺部肿瘤临床医学中心外科

胸腔镜肺癌手术循序渐进21胸腔镜肺癌手术淋巴结切除丁香园—医学药学生命科学课件22纵隔淋巴结外科处理的目的准确分期肿瘤完全切除纵隔淋巴结外科处理的目的准确分期23纵隔淋巴结分期影像学分期敏感度特异度阳性预测值阴性预测值CT0.750.820.560.83PET0.840.890.790.93微创分期敏感度特异度阳性预测值阴性预测值经气管针吸活检0.760.961.000.71经食管超声针吸活检0.880.910.980.77纵隔镜0.811.01.00.91TolozaEM,etal.Chest2003;123:137S-146S,157S-166S纵隔淋巴结分期影像学分期微创分期TolozaEM,et24纵隔淋巴结的外科处理模式系统性纵隔淋巴结清扫术纵隔淋巴结采样术纵隔淋巴结的外科处理模式系统性纵隔淋巴结清扫术25纵隔淋巴结采样术

（各方报道的采样区域并不尽统一）

肉眼怀疑X凭肉眼观察和触摸感觉切除可疑淋巴结，其敏感度、特异度分别在71%、64%

系统采样肉眼怀疑有转移的淋巴结、上气管旁淋巴结、下气管旁淋巴结、主动脉弓下淋巴结、隆突下淋巴结、肺韧带淋巴结

Thomas,P,etal.LungCancerStudyGroup.AnnThoracSurg1990,49:242-247Izbicki,JR,etal.AnnSurg,1998,227:138–144Keller,SM,etal.AnnThoracSurg,2000,70:358–366

纵隔淋巴结采样术

（各方报道的采样区域并不尽统一）肉眼怀疑26系统性纵隔淋巴结清扫术

将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续、整块的切除。右侧肺癌

#1、2、3、3A、4、7、8、9、10、11、12左侧肺癌#2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12系统性纵隔淋巴结清扫术将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续27肺部的淋巴系统头臂干食管气管上腔静脉奇静脉右上纵隔气管奇静脉右主支气管右上肺静脉右下肺静脉食管迷走神经左主支气管右下纵隔肺部的淋巴系统头臂干食管气管上腔静脉奇静脉右上纵隔气管奇静脉28肺部的淋巴系统肺部的淋巴系统29肺部的淋巴系统左锁骨下动脉气管食管迷走神经膈神经主动脉左上纵隔左主支气管迷走神经右主支气管食管左下肺静脉左肺动脉Botallo韧带左下纵隔肺部的淋巴系统左锁骨下动脉气管食管迷走神经膈神经主动脉左上纵30纵隔淋巴结清扫的特点右侧的解剖较容易左侧的解剖困难，尤其是＃2、3组，＃4L易损伤喉返神经纵隔淋巴结清扫的特点右侧的解剖较容易31与采样比较，清扫增加手术风险？否来源于ACOSOGZ0030trial－有关早期肺癌手术的多中心前瞻性随机对照研究MarkS.Allen,etal.AnnThoracSurg2006;81:1013-20与采样比较，清扫增加手术风险？否32胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性AtsushiWatanabe,etal.EurJCardiothoracSurg2005;27:745-752胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性AtsushiWatanab33胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性NorihisaShigemura,etal.JThoracCardiovascSurg2006;132:507-512胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性NorihisaShigem34胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性VATSHeJianxing平均清扫13.41个WuShuoyun平均清扫11.3个常规WuYilong平均清扫9.49个KuangYukang平均清扫15.1个GuanWeichun平均清扫8.8个何建行等中国癌症杂志2006;18:631-634胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性VATSHeJianx35胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性

上海市肺部肿瘤临床医学中心经验左肺右肺VATS4.63组6.79组常规4.32组6.53组赵晓菁等中国癌症杂志2006;16:381-384胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性

上海市肺部肿瘤临床医学中心经36胸腔镜手术的肺癌特点－小病灶原发病灶直径的增大，纵隔淋巴结的转移发生率也相应升高渡边洋宇等胸部外科1999;52:895-900肿瘤直径小于2厘米的I期NSCLC，清扫组与采样组的肿瘤复发率与5年生存率无统计学差异Sugi,etal.WorldJSurg,1998,22:290-294;discussion294-295

原发病灶较小的肺癌，纵隔淋巴结清扫组的N2检出率并不比对照的采样组高Sugi,etal.WorldJSurg,1998,22:290-294;discussion294-295胸腔镜手术的肺癌特点－小病灶原发病灶直径的增大，纵隔淋巴结的37胸腔镜手术的临床Ⅰ期肺癌系统采样替代系统清扫右上叶＃3，4右中叶＃3，7右下叶＃7左上叶＃5，6左下叶＃7NarukeT,etal.EurJCardiothoracSurg1999;16:S17胸腔镜手术的临床Ⅰ期肺癌382005年国际肺癌学会（IASLC）建议的肺癌手术根治标准切除至少3个以上的肺内或肺门淋巴结外还至少切除来源于纵隔的3个淋巴结:a)右上、中叶肺癌—须切除隆突下淋巴结和上纵隔中的至少两组淋巴结b）右下叶肺癌—须切除气管支气管、隆突下淋巴结和下肺韧带淋巴结（或食管旁淋巴结）c）左上