危重症病情判断院级专科护士培训课件

危重症病情判断(2012.08)9/14/2023危重症病情判断(2012.08)8/5/20231本讲内容概念国内外研究进展各系统病情观察介绍一种危重症评分方法本讲内容概念2概念一危重症：是指直接威胁病人生命的急症，如休克、严重复合伤、有并发症的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能严重损害、以及复杂大手术后处于调理时期的重症患者等。概念一危重症：是指直接威胁病人生命的急症，如休克、严重复合伤3概念二潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后，病情急剧快速发展成为危重病患者，甚至危及生命。北京大学人民医院急诊科楼滨城教授称之为“潜在危重病”。概念二潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是4全面重症监护(comprehensivecriticalCare):英国于2000年提出了全面重症监护方案，要求重症监护服务的提供应基于病人的个体需求而不是病人所处的医疗单元，重症监护服务不仅应提供给已经出现的危重病人，还应该提供给那些具有潜在危重病风险的病人或正处于危重病恢复阶段的病人。概念三全面重症监护(comprehensivecritical5国外研究WoodJ等研究显示，住院病人发生心脏骤停前的数小时内常出现生理异常情况，从普通病房转入ICU的病人在入住ICU前24小时内也常出现生理异常改变。改变主要表现为呼吸急促、意识改变、心率失常、血压异常、血氧饱和度降低和尿量异常等。国外研究WoodJ等研究显示，住院病人发生心脏骤停前的数小6国外研究在实际工作中护士对异常生理改变易产生误解，26%的护士对异常临床改变可延迟1～3h而没有及时通知医生采取正确的干预。调查表明，护士重症监护经验与评估风险有关，护士评估病人的风险有极大的不正确性，经常错误估计病人的风险。国外研究在实际工作中护士对异常生理改变易产生误解，26%的护7院内急救小组EmergencyMedicineTeam,EMT迅速急救小组；跨科抢救小组；澳大利亚、英国、美国、加拿大伦敦卫生局；英国皇家医学会；识别危重症—临床表现＋危重症评分院内急救小组EmergencyMedicineTeam,8我国存在的问题凭借临床经验和“感觉”；病人已有的明显器官功能衰竭的临床表现或实验室检查。对潜在危险性因素缺乏科学的认识和评价方法，易造成误诊或漏诊。如何提高这种“潜在危重病”的识别能力，是临床需要特别关注的重要课题。我国存在的问题凭借临床经验和“感觉”；病人已有的明显器官功能9国内危重病情分级Ⅰ无需经常观察病情，不需任何有创性监测；Ⅱ生理功能尚未稳定，需要严密监测；Ⅲ生理功能基本稳定，随时有可能发生突然危险，必须进行有创监测和加强护理；Ⅳ病情严重必须进行较复杂监测和特殊治疗措施，方能使病情改善。国内危重病情分级Ⅰ无需经常观察病情，不需任何有创性监测；10病情判断的意义

病情判断是一项重要临床工作第一瞬间把病人分为轻、中、危早重视早抢救早告知提高存活率减少纠纷病情判断的意义病情判断是一项重要临床工作11危重病情的症状：1.濒死症状：瞳孔散大或不等大，濒死呼吸（﹤6次和﹥45次/分），血压0/0，只有SBP无DBP，无P，无心音，室性自搏心率2.危重症状：昏迷，呼吸困难，休克，抽搐，紫绀，苍白，大汗淋漓（大汗一身﹥2000ml)危重病情的症状：12即刻致命指征即刻致命指征13致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；不能说话血压：低血压、高血压体温：不升（<35℃）或超高（>40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%时致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；不能说话14处理原则先救命后治病——确保ABC遵循危——重——轻原则危而不显——随时观察及时救治处理原则先救命后治病——确保ABC15生命体征监测意识—丧失及清楚程度瞳孔—散大不等大，有无光反射，直径R—率律强度P—率律强弱BP—平均压音调强弱T—高热39-41℃亚低温32-34℃SPO2第五大生命体征生命体征监测意识—丧失及清楚程度16危重病人与体温的关系过高：烦躁，谵妄，幻觉，惊厥过低：寒战，心律失常（AVB,室颤）降温时：平稳，严防骤降，密切观察循环功能加强胸部体疗，防止并发症危重病人与体温的关系过高：烦躁，谵妄，幻觉，惊厥17循环功能监测HR与BP休克指数：HR/SBP=0.5心肌耗氧：HR*SBP＜12000MAP=DBP+1/3脉压=60-100mmHgCVP5-12cmH2O＜5cmH2O右心充盈不足=血容量不足加快输液﹥12-20cmH2O右心功能不良=前负荷过大减慢输液循环功能监测HR与BP18呼吸功能监测肺泡通气量VA=70ml/sVA/Q=0.8﹤0.8通气不足(无效灌注)﹥0.8灌注不足(无效通气)氧合指数=PaO2/FiO2(430-456)

肺损伤﹤300ARDS﹤200呼吸功能监测肺泡通气量VA=70ml/s19呼吸功能监测动脉血气分析：PH7.35-7.45PaO280-100mmHg﹤80低氧﹤60呼衰PaCO235-45mmHg﹥45CO2潴留﹤35通气过度SPO294-99%/吸3-5L/min呼吸功能监测动脉血气分析：20呼吸衰竭Ⅰ型呼衰：低氧血症，PaO2﹤60mmHgⅡ型呼衰：低氧血症伴高碳酸血症,PaCO2≥50mmHg或伴PaO2﹤60mmHg呼吸衰竭Ⅰ型呼衰：低氧血症，PaO2﹤60mmHg21SPO2与PaO2对应关系影响SPO2的因素：T、PH、PaO2、COHBHB、指甲油、末梢灌注和光线等SPO2与PaO2对应关系影响SPO2的因素：T、PH、22危重症病情判断(院级专科护士培训）课件23神经功能监测颅内压(ICP)成人平卧位正常：10-15mmHg轻度：15-20mmHg中度：20-40mmHg重度：﹥40mmHg神经功能监测颅内压(ICP)24神经功能监测影响因素PaCO2降低——脑血流量少PaO2降低——脑血流增加体温低1℃颅内压降5.5-6.7%颅内压随血压而升高临床多用症状观察法脑膜刺激征、头痛、呕吐、球结膜水肿、视神经乳头水肿等间接反应颅内压增高的程度神经功能监测影响因素25Glasgow评分利用模糊数学原理，将意识等级评估转化为量化评估，正常值15分表示：E4V5M6内容：睁眼反应(eye)语言反应（voice)运动反应（move)Glasgow评分利用模糊数学原理，将意识等级评估转化为量化26Glasgow评分睁眼反应（E）正常睁眼——4呼唤睁眼——3刺痛睁眼——2无反应——1言语反应（V）回答正确——5回答错乱——4言语不清——3只能发音——2无反应——1Glasgow评分睁眼反应（E）言语反应（V）27Glasgow评分运动反应（M）按吩咐动作——6刺痛能定位——5刺痛能躲避——4刺痛时身体屈曲——3刺痛时身体过伸——2无反应——1Glasgow评分运动反应（M）28Glasgow评分注意事项插管不能言语的患者嘱睁眼闭眼失语的患者要注明四肢瘫患者运动反应可让其伸舌偏瘫患者评估运动反应选择健肢疼痛刺激方法压框上神经、捏耳Glasgow评分注意事项插管不能言语的患者嘱睁眼闭眼29意识与GCS评分相关性9-15分嗜睡或清醒状态4-8分朦胧或浅昏迷3分深昏迷状态意识与GCS评分相关性9-15分嗜睡或清醒状态30肾功能监测尿量异常多尿﹥2500ml/24h少尿﹤400ml/24h无尿﹤100ml/24h血容量不足尿量﹤30ml/h尿成分异常镜下血尿RBC3个/HP尿蛋白﹥150mg/d菌尿脓尿大量脓细胞或细菌肾功能监测尿量异常31肾功能监测尿路刺激症尿频尿急尿痛肾绞痛辗转不安叩击痛水肿局部——肾炎性肾小球率过滤下降全身——肾病性低蛋白血症肾功能衰竭BUN、肌酐肾功能监测尿路刺激症尿频尿急尿痛32心律失常监测快速性室上速、房朴、房颤室早、室速、室扑、室颤慢速性窦缓、窦性停博、房室传导阻滞心梗缺血性、损伤性、坏死性心律失常监测快速性33介绍一种危重症评分早期预警评分和改良早期预警评分（EWS&MEWS)产生背景（澳大利亚，英国）内容（T\P\R\BP\意识）目前应用（国外，国内）介绍一种危重症评分早期预警评分和改良早期预警评分34MEWS评分表

分值参数

3

21

0

1

2

3

收缩压（mmHg)

<70

71-80

81-100101-199

≥200心率(min)

<4041-5051-100

101-110112-129

≥130呼吸(min)

<9

9-14

15-2021-29

≥30AVPU评分

清醒

对声音

对疼痛

无反应

有反应

有反应体温（℃）<35.0

35.0-38.4>38.4

AVPU为:A(alert),V(reactiontovoice),P(reactionto

pain).U(unresponsive)MEWS评分表35呼叫标准呼叫标准36目前研究

MEWS评分4分为收住HDU/ICU的截断点﹤4分门诊观察或入住普通病房≥4分需收住专科病房或入住ICU﹥9分，死亡危险急剧增加，必须入住ICU目前研究MEWS评分4分为收住HDU/ICU的截断点37病例一60岁男性，气促加重就诊，有心梗、哮喘病史接诊：R30P130BP108/60T38.5,EWS5分15min:R24P124BP95/55T38.5,EWS6分主观感觉病人有所好转，实际提示病情恶化，根据流程呼叫ICU团队救治，后发现恶化原因肺部感染导致脓毒症。体会：生理学评分更能客观评价病情变化，而非经验型治疗。病例一60岁男性，气促加重就诊，有心梗、哮喘病史38病例二72岁男性胰腺肿瘤术后，术中失血3L，在输血中最初：R15