内科学教学课件：尿 路 感 染

1尿路感染2前言系由微生物侵入尿路引起的尿路炎症

简称尿感解剖位置：上尿路与下尿路病程：急性与慢性尿路结构与功能：复杂与非复杂男女比例：1：8女性发病率：1%-5%（本课主要讨论细菌引起尿感）3病原微生物G-:大肠杆菌占85%

变形杆菌—尿路结石铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌—尿路器械检查后G+：5-15％肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌混合感染：医源性/免疫功能紊乱、缺陷真菌感染：医源性/免疫功能紊乱、缺陷

4发病机制（1）

一、感染途径上行感染（逆行性）：尿道口膀胱输尿管肾脏（肾盂肾炎）常见致病菌与尿道口周围的菌株基本一致女性发病率明显高，与生理解剖特点有关血行感染：感染灶血流肾脏多为金黄葡萄球菌，见于复杂性尿感直接感染与淋巴道感染5发病机制（2）二、机体防御功能

尿液的冲刷作用前列腺液的杀菌作用尿路粘膜泌酸、免疫球蛋白、白细胞、吞噬细胞的杀菌作用尿液PH呈酸性、高渗、高尿素不利于细菌生长膀胱输尿管防返流机制三、细菌的致病力细菌菌株与种属菌毛与尿路上皮细胞的特殊受体吸附能力

6发病机制（3）四、易感因素尿路梗阻、返流：尿路结石、肿瘤、前列腺增生、膀胱-输尿管返流、尿路异物等机体抵抗力差：慢性疾病、免疫抑制/缺陷神经源性膀胱：糖尿病、脊髓损伤女性:解剖结构及生理周期（经、妊、产）、性生活医源性因素：尿路器械使用（导尿、留置导尿管）尿道口周围、盆腔炎症遗传缺陷、泌尿系畸形和结构异常7临床表现膀胱炎/尿道炎：尿路刺激征，血尿、尿液浑浊/异味，全身症状少急性肾盂肾炎：全身表现/泌尿系统症状/尿液改变/体征慢性肾盂肾炎：全身/泌尿系统症状/小管浓缩功能障碍/终末期尿毒症非典型表现：无症状菌尿、继发性高血压、发作性血尿、长期低热反复发作：易感因素、瘢痕形成、耐药菌、L型菌无症状性菌尿导管相关性尿路感染并发症：急/慢性肾衰竭、积液/脓、脓肿、败血症8实验室检查尿常规：白细胞、红细胞、管型、小分子蛋白尿白细胞排泄率：3小时尿尿细菌学检查：沉渣/培养（标本取样及培养方法）尿液硝酸盐还原试验其他：尿NAG/B2MG,血常规、肾功能影像学检查：确定有否复杂因素9尿细菌学检查清洁中段尿沉渣涂片：

涂片镜检，平均≥1个细菌/HP视野（表示尿细菌定量培养≥105/ml，符合率90%）尿细菌定量培养(真性细菌尿)：

1.一次清洁中段尿培养尿菌落计数≥105/ml（有症状）。

二次清洁中段尿培养尿菌落计数≥105/ml（无症状）。

均为同一菌属，一种细菌。2.膀胱穿刺尿培养细菌阳性。10尿细菌学检查

细菌学检查的假阳性和假阴性

1、假阳性：⑴中段尿收集不合标准，尿标本被污染；⑵尿标本放置时间超过1小时；⑶技术有错误。

2、假阴性：

⑴7天内用过抗菌素；⑵尿液在膀胱内停留<6小时；⑶消毒液不慎混入尿标本内；饮水；间歇菌尿。11尿化学检查亚硝酸盐还原试验：细菌消耗尿中的硝酸盐产生亚硝酸盐（+），可作为篩选试验。诊断尿感的敏感性70.4%特异性99.5%12影像学检查急性期不宜作IVP，可做B超检查IVP适应证：找寻需外科手术纠正的易感因素①再发的尿感；②疑为复杂性尿感；③有肾盂肾炎的临床证据；④少见细菌的感染；⑤妊娠期曾经有无症状性尿感或尿感者；⑥感染持续存在，对治疗反应差。反复发作者者应作膀胱-输尿管返流检查个别患者需作逆行肾盂造影13诊断尿感的诊断标准：真性菌尿导尿管相关感染：尿培养菌落计数≥103/ml定位诊断临床表现：全身症状，体征实验室指标：膀胱冲洗尿细菌培养，白细胞管性，尿NAG/B2MG,，尿渗透压14临床表现下尿路感染上尿路感染尿路刺激征++++全身症状±T<38℃++、T>38℃体征膀胱区肾区尿常规WBCRBC++WBCRBCWBC管型血常规±WBC↑小管功能/B2MG-+治疗反应单剂有效复发/单剂无效慢性肾盂肾炎的诊断反复发作的尿路感染史1）影像学双侧肾脏形态异常/大小不等2）IVP肾盂形态异常3）肾小管功能损害（1）或（2）+（3）诊断成立1516鉴别诊断肾小球肾炎肾结核尿道综合征17尿道综合征临床表现尿感尿道综合征白细胞尿有无/有致病微生物衣原体、支原体、细菌、病毒无抗病原治疗有效无效18治疗治疗原则：消除病原体控制临床症状祛除诱发因素及防止复发一般治疗：休息多饮水，勤排尿碱化尿液抗感染治疗原则：敏感药物尿液浓度高肾毒副作用小疗程及联合用药1920单剂大剂量疗法短疗程疗法：口服常规剂量×3天，治愈率90%停药7天，复查尿培养，阳性者14天疗程

抗感染治疗：急性膀胱炎21（一）轻型急性肾盂肾炎：

口服14天疗程，或按药敏试验结果调整抗菌素（二）较严重肾盂肾炎：全身中毒症状明显

肌肉或静脉注射抗菌药物，至退热72小时后改口服有效抗菌素，疗程2周（三）重症肾盂肾炎：

感染中毒严重，肾盂/肾周积脓，败血症静脉抗菌素联合治疗，疗程不少于2周。

抗感染治疗：急性肾盂肾炎22抗感染治疗：再发性尿路感染复发感染：停药6周内，同一菌株膀胱炎：2周疗法肾盂肾炎：6周疗法重新感染：停药6周后积极寻找并排除易感因素按初发处理长程低剂量抑菌疗法23抗感染治疗：慢性肾盂肾炎复杂性因素和肾功能不全进行有效抗菌治疗同时积极寻找并祛除易感和复杂性因素保护肾功能，治疗并发症支持治疗，提高机体抵抗力根据药敏选用抗菌药物，必要时联合用药并延长用药时间24抗感染治疗：无症状菌尿妊娠妇女学龄前儿童曾出现有症状感染者复杂因素抗感染治疗：妊娠尿路感染抗菌素的选择疗程25疗效判定治愈：症状消失，尿菌阴转，疗程结束2周、6周尿菌阴性治疗失败：治