外科学教学课件：重症监护与治疗

2023/9/14江苏省人民医院重症医学科重症监护与治疗2023/9/14江苏省人民医院重症医学科何谓ICU？Intensivecareunit加强护理单位重症监测治疗室重症监测治疗中心重症监护病房加强医疗单位加强医疗科深切治疗病房2023/9/14江苏省人民医院重症医学科何谓ICU？集中各有关专业的知识和技术，对重症病例进行生理监测和救治的专门医疗单位特点：疑难重危病例集中、监测细致、治疗积极且针对性强、护理水平高、工作效率高，有利于降低死亡率和（或）致残率，提高医疗质量。2023/9/14江苏省人民医院重症医学科ICU的由来雏形见于二十世纪40年代随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式2023/9/14江苏省人民医院重症医学科ICU的由来麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争麻醉医生常参与各种抢救在先前麻醉恢复室基础上，发展成专门抢救危重病例的场所2023/9/14江苏省人民医院重症医学科ICU的由来

麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争如1942年，波士顿大火麻省总医院同时涌入39名重伤员不得不组织专班抢救获得成功经验2023/9/14江苏省人民医院重症医学科ICU的由来麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争1940~1950年代,美国洛杉基和丹麦等地脊髓灰质炎爆发性流行铁肺(ironlung)应运而生2023/9/14江苏省人民医院重症医学科ICU的由来麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争两次世界大战、朝战和越战战场救护经验的积累，促进了危重医学的发展，如休克及MOF的研究2023/9/14江苏省人民医院重症医学科ICU的由来-国内80年代以前各医学院的附属医院就建立了不同规模的抢救室或抢救小组1982年北京协和医院建立我国第1个ICU1984年北京协和医院正式建立加强医疗科(ICU)80年代末国内许多大医院相继建立ICU本院ICU筹建于1983年,1984年9月28日正式开张SAS（非典型肺炎）、禽流感流行、地震推动全国ICU的发展2023/9/14江苏省人民医院重症医学科重症医学criticalcaremedicine是以疾病急性发作或急骤变化并危及生命的患者为救治对象，探讨疾病的发生、发展特点及其规律与转归。并根据这些特点和规律性对重症患者进行治疗。是一门新兴的、跨学科的边缘学科任务：运用最新的研究成果的医学观念，以及最先进的医用设备和技术，为危重病人提供最有力的医疗和护理。是现代医学进步的一个显著标志，直接反映医院的综合救治能力，是现代化医院的重要标志。

2023/9/14江苏省人民医院重症医学科重症医学-学科发展2005年3月中华医学会重症医学分会成立2008年7月国务院认定重症医学为临床医学二级学科（学科代：320.58）2009年1月卫生部增加重症医学科为一级诊疗科目2023/9/14江苏省人民医院重症医学科ICU的分类

综合性ICU（GICU）专科ICU内科重症监护病房(MICU)急诊重症监护病房(EICU)呼吸重症监护病房(RICU)肾病重症监护病房(UICU)新生儿重症监护病房(NICU)儿科重症监护病房(PICU)冠心病重症监护病房(CCU)心肺重症监护病房(CPICU)外科重症监护病房(SICU)麻醉重症监护病房(AICU)移植重症监护病房(TICU)神经外科重症监护病房(NSICU)烧伤重症监护病房(BICU)产科重症监护病房(OICU)心脏外科重症监护病房（CSICU）2023/9/14江苏省人民医院重症医学科（1）模式：封闭式、半封闭式、开放性等

（2）床位设置：医院总床位数5～10%、面积（每张床15~18m2）、温度24±1.5℃，相对湿度50％-60％。（3）监护站设置:扇形（4）人员编制:医:床1.5～2:1，护:床3～4:1ICU的模式和设置

2023/9/14江苏省人民医院重症医学科ICU概貌2023/9/14江苏省人民医院重症医学科ICU的仪器设备监测设备辅助检查设备抢救设备其他设备2023/9/14江苏省人民医院重症医学科ICU的监测设备特点：实时、连续、动态、全方位方便快捷警报系统完备敏感基本监测设备床旁生命体征监测仪中央监视器(护士工作站)ICU的仪器设备2023/9/14江苏省人民医院重症医学科ICU的仪器设备2023/9/14江苏省人民医院重症医学科ICU的监测设备监测项目基本生命体征：心电图(ECG)、间接血压（BP）、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、体温血流动力学指标：中心静脉压(CVP)、直接动脉压(IBP)、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量(CO)呼吸功能指标：潮气量（VT）、气道压(Paw)、吸入氧浓度（FiO2）、呼气末CO2浓度(ETCO2)其他监测项目：颅内压等2023/9/14江苏省人民医院重症医学科ICU的辅助检查设备血气分析仪电解质测定仪血糖测定仪血、尿及大便常规检查仪器肝肾功能检查仪器床边B超床边X线机2023/9/14江苏省人民医院重症医学科ICU的抢救治疗设备呼吸机心电起搏除颤器床边血液透析仪颅脑降温仪或冰毯微量输液泵(推注泵和滴注泵)气管插管物品动静脉穿刺物品简易手术照明灯2023/9/14江苏省人民医院重症医学科ICU的其他设备中心供氧设备中心负压吸引设备活动可升降病床应急照明灯空气消毒器备用电源2023/9/14江苏省人民医院重症医学科ICU的收治对象ICU的收治范围经严密监测和积极治疗，有可能恢复的危重患者。

2023/9/14江苏省人民医院重症医学科ICU的收治对象严重创伤，或大手术后需监测治疗者各类休克患者急性循环功能衰竭患者急性呼吸衰竭，尤其需机械通气者(如ARDS)严重的全身性感染(如败血症)患者多器官系统功能障碍者严重水电解质和酸碱平衡,或其他代谢紊乱者心肺脑复苏患者脑血管意外患者各类意外伤害者(服毒、溺水、电击伤或自缢等)

2023/9/14江苏省人民医院重症医学科不属于ICU收治的范围脑死亡患者晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者特殊传染性疾病者2023/9/14江苏省人民医院重症医学科ICU患者病情评估（1）治疗评分系统（TherapeuticInterventionScoringSystem,TISS）（2）急性生理学与慢性健康状况评分系统APACHEⅡ、Ⅲ（3）特异评分法：如Glasgaw评分、多器官功能障碍综合征(MODS)评分、序贯器官衰竭估计(SOFA)评分等2023/9/14江苏省人民医院重症医学科（一）、治疗评分系统（therapeuticinterventionscoringsystem,TISS）是根据病人所需要采取的诊疗和护理措施进行评分。积分越高，表示病情越严重。ICU病情评估2023/9/14江苏省人民医院重症医学科评分标准4分（1）心搏骤停或电除颤后（48h内）（2）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制呼吸，间断或持续用肌松药（4）食管静脉出血，三腔管压迫止血（5）持续动脉内输液（6）放置肺动脉漂浮导管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不稳定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低温（11）加压输血（12）抗休克裤（MAST）（14）输血小板（15）主动脉球囊反搏（IABP）（16）急充分反映手术（24h内）（17）急性消化道出血灌洗（18）急诊行内镜或纤维支气管镜检（19）应用血管活性药物（＞1种）（一）TISS评分标准2023/9/14江苏省人民医院重症医学科3分（1）静脉营养（包括肾心肝衰营养液）（2）备用起搏器（3）胸腔引流（4）IMV或辅助通气（5）应用CPAP治疗（6）经中心静脉输高浓度钾（7）经鼻或口气管内插管（8）无人工气道者行气管内吸引（9）代谢平衡复杂，频繁调整出入量（10）频繁或急量动脉血气分析、出凝血指标（＞4次/班）（11）频繁成分输血（＞5U/24h）（12）非常规静脉单次注药（13）静滴一种血管活性药物（14）持续静滴抗心律失常药物（15）电转复治疗心律失常（16）应用降温毯（17）动脉置管测压（18）48h内快速洋地黄化（19）测定心排出量（20）快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿（21）积极纠正代谢性碱中毒（22）积极纠正代谢性酸中毒（23）紧急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）积极抗凝治疗（最初48h）（25）因容量超负荷行静脉放血（26）静脉应用2种以上抗生素（27）药物治疗惊厥或代谢性脑病（发病48h内）（28）复杂性骨牵引（一）TISS评分标准2023/9/14江苏省人民医院重症医学科2分（1）监测CVP（2）同时开放2条静脉输液（3）病情稳定者行血液透析（4）48h内的气管切开（5）气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸（6）鼻饲（7）因体液丢失过多行补液治疗（8）静脉化疗（9）每小时记录神经生命体征（10）频繁更换敷料（11）静滴垂体后叶素1分（1）监测ECG（2）每小时记录生命体征（3）开放1条静脉输液（4）慢性抗凝治疗（5）常规记录24h出入量（6）急查血常规（7）按计划间歇静脉用药（8）常规更换敷料（9）常规骨牵引（10）气管切开护理（11）褥疮（12）留置导尿管（13）吸氧治疗（鼻管或面罩）（14）静脉应用抗生素（＜2种）（15）胸部物理治疗（16）伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎或清创（17）胃肠减压（18）外周静脉营养或脂肪乳剂输入（一）TISS评分标准2023/9/14江苏省人民医院重症医学科是将病人的年龄、急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合评分。（二）APACHEⅡ评分系统2023/9/14江苏省人民医院重症医学科（二）APACHEⅡ评分系统生理指标不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、体温（肛温）(）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均动脉压（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-1397.-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、动脉PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血浆钠（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血浆钾（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.52023/9/14江苏省人民医院重症医学科9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白细胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、不能手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHEⅡ评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）评分值＜44045-542APACHEⅡ总值评分；55-64365-745≥756（二）APACHEⅡ评分系统2023/9/14江苏省人民医院重症医学科GCS评分*最好15分，最差3分，8分以下为昏迷.

2023/9/14江苏省人民医院重症医学科ICU监测内容ICU中的监测一般按脏器分系统进行，日前公认的多分为九大部分。即心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质平衡、血液、代谢和中枢神经系统临床上把机体在遭受严重创伤、感染、中毒、大面积烧伤、急诊大手术等损害24小时后，同时或序贯出现的两个或两个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征称之为多器官功能障碍综合征（MODS）2023/9/14江苏省人民医院重症医学科ICU监测内容（一）心血管系统

包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素。（二）呼吸系统

包括潮气量、呼吸频率、肺活量、呼吸做功、顺应性及血气分析。

（三）肾功能

包括血、尿生化、肌配和尿素氮的测定、尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、每小时及24h尿量的监测等。

（四）水电解质平衡与代谢

包括血生化：钾、钠、氯离子测定，体重及24h水电解质出入平衡。监测摄入卡量、氮平衡、血糖、血浆蛋白、乳酸及胶体渗透压等。

（五）中枢神经系统

包括意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等。2023/9/14江苏省人民医院重症医学科ICU监测内容（六）血液系统

以检查血红蛋白、红细胞比积、白细胞计数和分类、血小板计数等为基本监测。（七）出凝血机制

试管法凝血时间和血栓弹力图、三P试验、纤维蛋白元半定量和优球蛋白溶解时间等。

（八）肝功能

血胆红素、白蛋白、球蛋白、转氨酶及胆固醇等。

（九）胃肠系统

胃液PH测定及便中潜血试验，检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。

2023/9/14江苏省人民医院重症医学科循环功能监测无创如心电图、无创动脉压监测(NIBP)、超声心动图有创如直接动脉压、中心静脉压、漂浮导管2023/9/14江苏省人民医院重症医学科心率(heartrate,HR)正常值60-100次/分临床意义判断心输出量(CO)CO＝每搏输出量(SV)×HR(50＜HR＜160)求算休克指数＝HR/SBp正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数＞1表示失血30-50%估计心肌耗氧(MVO2)MVO2与HR成正比，HR与收缩压(SBp)的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。Rpp＝HR×SBp，正常＜1200，大于1200表示心肌耗氧增加2023/9/14江苏省人民医院重症医学科动脉压(arterialbloodpresssure,BP)影响血压的因素:心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹性、血液粘滞度。测量方法无创性血压监测:袖带测压、自动无创测压(NIBP)床旁监护必备。自动充气放气。显示收缩压、舒张压和平均动脉压值。测压间隔时间可以任意设定。能够自动报警。优点:无创方便。缺点:血压过低时测不出,“血压为零”？动脉穿刺插管直接测压:2023/9/14江苏省人民医院重症医学科动脉穿刺插管直接测压动脉内留置导管，连接换能器，压力信号被转换为电信号显示屏报告血压和脉率，动脉搏动波形连续、动态、精确缺点:有创，技术及设备高常用穿刺部位:桡动脉、足背动脉、股动脉平均动脉压(meanarterialpresssure,MAP)是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值8~13.3kPa。MAP=DBP＋1/3(SBP－DBP)2023/9/14江苏省人民医院重症医学科中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)是胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。正常值为5~10cmH2O。CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻；CVP过高为输入液体过多或心功能不全。2023/9/14江苏省人民医院重症医学科CVP与BP关系的临床意义CVPBP临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功能不全，容量相对多高正常容量血管收缩，肺循环阻力高正常低心输出量低，容量血管过度收缩2023/9/14江苏省人民医院重症医学科漂浮导管(Swan-Ganz)2023/9/14江苏省人民医院重症医学科血流动力学(hemodynamics)心输出量(cardiacoutput,CO):指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。正常值4~6L/min。CO降低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。经Swan-Ganz导管热稀释法测定CO，肺动脉与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此即可计算出心排出CO。利用CO进一步计算:心脏指数、每搏容量、每搏指数、肺循环阻力、体循环阻力…每搏排出量(strokevolume,SV)指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人安静、平卧时为60~90ml。SV与心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。心脏指数(CI):正常值2.5~3.5L/min.m2。CI＜2.5提示心衰；CI＜1.8为心源性休克。2023/9/14江苏省人民医院重症医学科血流动力学(hemodynamics)体循环阻力指数(systemvascularresistanceindex,SVRI):体循环阻力(SVR)表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面积的SVR。正常值为1760~2600dyne·sec/cm5·m2。肺循环阻力指数(pulmonaryvascularresistanceindex,PVRI):肺循环阻力(PVR)是监测右心室后负荷的指标。正常值为45~225dyne·sec/cm5·m2。左心室做功指数(leftventricularstrokeworkindex,LVSWI)是左心室收缩功能的反映。正常值为44~68g/m·m2。2023/9/14江苏省人民医院重症医学科血流动力学(hemodynamics)右心室做功指数(rightventricularstrokeworkindex,RVSWI)是右心室收缩功能的反映。正常值为4~8g/m·m2。氧输出(deferentoxygen,DO2)指单位时间内由左心室输送到全身组织氧的总量。DO2＝CI×动脉血氧含量(CaO2)正常值520~720ml/min·m2。氧耗量(VO2)指机体实际的氧消耗量。正常值100~1800ml/min·m2。氧摄取率(O2ext)是氧输出与氧耗量之比，与组织氧需求有关。正常值为22~32%。2023/9/14江苏省人民医院重症医学科血流动力学(hemodynamics)2023/9/14江苏省人民医院重症医学科呼吸功能监测

术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一术前肺功能正常者术后发病率为3%，而异常者为70%肺功能监测主要是肺通气功能、换气功能和呼吸力学功能。2023/9/14江苏省人民医院重症医学科呼吸功能监测一般观察:意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，胸腹式交替呼吸、有无呼气或吸气性呼吸困难。呼吸音。胸部X线。简易测定法:屏气试验吹气试验胸围差测定法。2023/9/14江苏省人民医院重症医学科呼吸运动的观察呼吸频率(RR)正常成人RR为10-18次/分每分钟肺泡通气量(MV)=[潮气量(VT)－死腔量(VD)]×RR异常呼吸类型哮喘性呼吸、紧促式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸点头式呼吸、潮式呼吸2023/9/14江苏省人民医院重症医学科呼吸功能测定肺容量测定：主要反映静态的通气功能潮气量(tidalvolume,VT)补吸气量(inspiratoryreservevolume,IRV)深吸气量(inspiratorycapacity,IC)补呼气量(expiratoryreservevolume,ERV)残气量(residualvolume,RV)功能残气量(functionalresidualcapacity,FRC)肺活量(vitalcapacity,VC)肺总量(totallungcapacity,TLC)2023/9/14江苏省人民医院重症医学科潮气量(tidalvolume,VT)指平静呼或吸的气体量。成人约400~500ml(5~7ml/kg)。用呼气流量表或呼吸监测仪测定。VT↑:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。VT↓:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。床边呼气流量表或呼吸监测仪。2023/9/14江苏省人民医院重症医学科肺活量(vitalcapacity,VC)指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。正常值30~70ml/kg。＜15ml/kg为气管插管或呼吸机指征。＞15ml/kg为撤掉呼吸机指标。2023/9/14江苏省人民医院重症医学科肺通气量及功能残气量肺通气量(VA)：通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或称有效通气量。功能残气量(functionalresidualcapacity,FRC)是平静呼气后肺内所残留的气量。FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通气。2023/9/14江苏省人民医院重症医学科通气功能测定反映肺通气的动态变化

每分通气量(minuteventilation,MV)正常值:男6.6L/min，女4.2L/min每分钟肺泡通气量(alveolarventilation,VA)VA=(VT－VD)×RR，正常值70ml/s最大通气量(maximalventilationvolume,MVV)单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。正常成年男性104L，女性82.5L。时间肺活量(TVC)也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量(FVC)死腔通气量(volmneofdeadspace,VD)VD/VT正常值0.2~0.35。VD/VT

增加，肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加。2023/9/14江苏省人民医院重症医学科

肺内分流（QS/QT）是指无功能肺泡的那部分血液（右心输出量）占右室总输出量的百分数，正常值为3～5％=〔0.0031×(PAO2-PaO2)〕/〔0.0031×(PAO2-PaO2)+(CaO2-CVO2)〕吸入纯氧20min后做血气分析，健康人以(CaO2-CVO2)=5代入QS/QT=〔0.0031×(PAO2-PaO2)〕/〔0.0031×(PAO2-PaO2)+5〕

肺泡动脉血氧分压差（A-aDO2）：吸空气时正常值为10～15mmHg，吸入纯氧时约为25～75mmHg。

=PAO2-PaO2=(PIO2-PACO2/R)-PaO2=（760-47）×FiO2-PaCO2/R-PaO2=713×FiO2-PaCO2/R-PaO2

换气功能监测

2023/9/14江苏省人民医院重症医学科氧合指数（PaO2/FiO2）：PaO2/FiO2应大于400，若PaO2/FiO2≤300mmHg为ALI，PaO2/FiO2≤200mmHg则诊断ARDS。

通气/血流（V/Q）比例正常人V/Q比例为0.8，如果V/Q比值升高，反映死腔量增加；如V/Q比值下降，反映有静脉血掺杂换气功能监测

2023/9/14江苏省人民医院重症医学科呼吸力学监测气道压力肺的顺应性气道阻力呼吸驱动力最大吸气压（PImax）是反映吸气肌肌力的指标.是指深呼气后用力吸气时阻塞气道所产生的最大负压。男性-115±27cmH2O女性比男性低25%最大呼气压（PEmax）男性180±40cmH2O女性比男性低25%2023/9/14江苏省人民医院重症医学科脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征是通过脉搏血氧监测仪利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2，正常值96~100%。SpO2监测的影响因素正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高，其SpO2测值愈低。体温因素:低体温致SpO2降低。低血压肢端末梢循环不良:当<50mmHg，SpO2下降。测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。血管收缩剂:使SpO2测值下降。2023/9/14江苏省人民医院重症医学科呼气末CO2监测（PETCO2）expiratoryC02monitoring，PETCO2主要根据红外线原理、质谱原理、拉曼散射原理和图-声分光原理而设计，主要测定呼气末二氧化碳。呼气末二氧化碳浓度(ETCO2)：呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高，接近肺泡气水平(约3.5％～5％)，其与PaC02的相关性良好，可据此间接估计PaCO2。PETCO2正常值35~45mmHg2023/9/14江苏省人民医院重症医学科临床应用判断通气功能，发现麻醉机或呼吸器机械故障，证实气管导管的位置及通畅程度，反映循环功能，诊断肺梗死，恶性高热的早期诊断呼气末CO2监测（PETCO2）2023/9/14江苏省人民医院重症医学科常用血气分析指标pH:7.35～7.45PaO2

:10.7～13.3kPa(80~100mmHg)PaCO2:4.53～6kPa(35~45mmHg)实际HCO-3(AB)和标准HCO-3(SB):22～27mmol/L(24)。AB>SB:呼酸，AB<SB:呼碱，AB=SB正常。两者均增加:失代偿性代碱；两者均降低:失代偿性代酸。缓冲液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值45～55mmHg。碱剩余(BE):-3～+3mmol/L。阴离子间隙(AG):正常值16。2023/9/14江苏省人民医院重症医学科常用呼吸功能监测参数参数正常值机械通气指征潮气量（VT，ml/kg)5～7——呼吸频率(RR，BPM)12～20＞35死腔量/潮气量(VD/VT)0.25～0.40＞0.60二氧化碳分压(PaCO2，mmHg)35～45＞55氧分压(PaO2，mmHg)80～100＜70(吸O2)血氧饱和度(SaO2，%)96～100——肺内分流量(Qs/QT，%)3～5＞20肺活量(VC，ml/kg)65～75＜15最大吸气量(MIF，cmH2O)75～100＜252023/9/14江苏省人民医院重症医学科氧疗是通过吸入不同浓度的氧气，使吸入氧浓度（FiO2）和肺泡气的氧分压（PAO2)升高，动脉血氧分压（PaO2)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转肺部原发病。氧疗可降低缺氧对呼吸中枢及心脏的刺激，降低呼吸或心脏做功和氧耗量。（1）高流量系统：Venturi面罩（2）低流量系统：鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。呼吸治疗2023/9/14江苏省人民医院重症医学科FiO20.240.280.310.350.40.50.600.7氧/空气1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量（L/min）44688121212总流量(L/min)10444484832322419高流量吸氧时氧浓度的调节高流量系统2023/9/14江苏省人民医院重症医学科吸氧方法鼻导管吸氧面罩吸氧贮气囊面罩吸氧氧流量（L/min）1234565～66～77～8678～10FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.7＞0.8低流量吸氧时氧浓度的调节低流量系统2023/9/14江苏省人民医院重症医学科胸部物理治疗是以物理的手段使存在肺或呼吸道中的分泌物移动以利用重力引流排出，或经咳嗽排出，或经吸引器吸出，以减轻和治疗肺部的感染和肺不张。常与吸入气体的雾化和湿化配合使用，以增加疗效。方法：体位引流、胸背部叩击、震荡排痰机等呼吸治疗2023/9/14江苏省人民医院重症医学科呼吸治疗机械通气：机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。通气功能障碍引起的呼衰:机械通气可纠正。换气功能障碍引起的呼衰:机械通气难以改善，应采用综合治疗，包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气和PEEP治疗2023/9/14江苏省人民医院重症医学科预防性机械通气治疗性机械通气1．长时间休克患者2．术后恢复期病人：过度肥胖者，严重感染者，慢性阻塞性肺疾病患者行胸腹部手术，明显代谢紊乱者3．酸性物质误吸综合征4．恶病质1．心肺复苏后期治疗2．通气功能不全或衰竭3．换气功能衰竭4．呼吸肌功能失调或丧失5．非特异性衰弱者，不能代偿呼吸做功的增加。机械通气适应症机械通气的临床运用

2023/9/14江苏省人民医院重症医学科控制通气（controlmodeventilation,CMV）辅助/控制通气（assist/controlmodeventilation,A/CMV）间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation,IMV）同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）常用机械通气模式2023/9/14江苏省人民医院重症医学科呼气末正压（positiveendexpiratorypressureventilation,PEEP）吸气末屏气（end-inspiratoryhold）即吸气末停顿（end-inspiratorypause）呼气延长（expiratoryretard）即呼气末屏气（end-expiratoryhold）叹息（sigh）反比通气（inverseratioventilation,IRV）常用机械通气模式2023/9/14江苏省人民医院重症医学科呼吸机参数的调节通气模式潮气量（VT，ml/kg）呼吸频率（RR）（次/分）吸入氧浓度（FIO2）吸/呼时间比(I:E)吸气时间（秒）吸气停顿时间（秒）PEEP（cmH2O）（kPa）气道压上界报警线IMV，A/CMV，PSV8~1210~200.3~0.6（最高可达1.0）1:1.5~2.01~20~0.62~5(0.2~0.5)病人气道压上界加20％机械通气的临床运用

2023/9/14江苏省人民医院重症医学科呼吸机的撤离

呼吸衰竭的病因已基本纠正，循环功能稳定，感染已控制，体温正常，神志已清楚或已恢复机械通气前状态，自主呼吸平稳，呼吸动作有力，具有足够的吞咽和咳嗽反射，以便撤机和拔管后不影响排痰。临床综合判断、撤机生理参数、撤机观察呼吸频率、节律、深度、呼吸方式；监测心率、血压、有无出汗、紫绀、呼吸窘迫机械通气的临床运用

2023/9/14江苏省人民医院重症医学科

呼吸机的撤离呼吸参数开始撤机拨管指征VC（ml/kg）MIF（cmH2O）PEEP（cmH2O）PaO2（mmHg），吸O2PHRR(BPM)MV(L/min)≥5≥10≤10≥60≥7.30<45<18≥10~15≥25≤5≥60≥7.30<35<10机械通气的临床运用