外科学教学课件：移植

移植[Imageinformationinproduct]-Image:mowolf-Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinPowerPointtemplateonly.-Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.移植的医学成就移植的医学成就

生物学、工程学、外科学等集合成果

与社会学、伦理学、法律学密切相关集中反映了一个国家的整体医学水平二十世纪最伟大的医学成就之一课程内容临床移植发展的历程移植的基本概念和分类一二四移植免疫移植器官的获取三

实体器官移植展望五六远古传说和幻想阶段扁鹊换心《列子·汤问》远古传说和幻想阶段公元3世纪阿拉伯医圣St.Cosmos和St.Damian下肢坏疽的年老教民肢体移植术临床成功的首次移植

JamesBlundell细胞移植（输血）181819051954

EduardZirm角膜移植1957

Murray肾移植

EdwardDonnallThomas骨髓移植临床成功的首次移植世界首例成功的亲属活体肾移植术1954年12月23日临床成功的首次移植首例同卵孪生肾移植团队和供受者术后合影临床取得初步成功阶段JosephE.Murray(1919~)E.DonnallThomas(1920~)1990年生理学/医学诺贝尔奖临床成功的首次移植年份完成者项目1960Woodruff脾移植1963Starzl原位肝移植1963Hardy肺移植1966Kelly胰腺移植1967Barnard心移植1968Cooley心肺联合移植1968Detterling小肠移植1963年首例肝移植完成者ThomasEStarzl(1926~2017)稳步而迅速发展肾移植心脏移植肝移植胰肾联合移植累计84.3万余例次，最长存活超过50年累计8.7万余例次，最长存活超过31年累计19.4万余例次，最长存活超过40年肾移植肝移植胰肾联合移植心脏移植全球累计实体器官移植患者130余万人累计2.4万余例次，最长存活超过27年

中国器官移植的发展历程中国器官移植的发展历程中国器官移植的发展历程2015年1月1日起全面停止使用死囚器官2013年开始试点，公民逝世后器官捐献目前位居全球第二课程内容临床移植发展的历程移植的基本概念和分类一二四移植免疫移植器官的获取三

实体器官移植展望五六移植移植（Transplantation）

是指将一个个体的有活力的细胞、组织或器官，用手术或介入等方法，植入到自体或另一个体（异体）的同一或其他部位。供体（donor）移植中供给移植物的个体受体（recipient）接受移植物的个体分类—按供受体遗传基因同种异体移植异种移植自体移植同系移植供受体基因完全相同同系移植不同种系之间的移植异种移植供受体为同一个体自体移植种系相同而基因不同同种异体移植分类—按移植物植入的部位原位移植

(orthotopictransplantation)异位移植(isologoustransplantation)心脏、肝脏、肺等肾脏/胰腺等分类—按供者是否存活供者是否存活活体亲属供体(livingrelateddonor)（我国）活体非亲属供体(livingunrelateddonor）2

活体供体（livingdonor）脑死亡供体DBD（DonationafterBrainDeath）心脏死亡供体DCD（DonationafterCardiacDeath）1

尸体供者（cadaverdonor）脑心双死亡供体DBCD（DonationafterBrainplusCardiacDeath）配对交换供体(pairedexchangedonor,paireddonation)分类—按移植物性质1、细胞移植:骨髓、胰岛细胞等celltransplantation2、组织移植：角膜、皮肤等tissuetransplantation3、实体器官移植:心、肝、肾、胰腺等solidorgantransplantation多器官移植（solidorgantransplantation）

器官簇移植（clustertransplantation）课程内容临床移植发展的历程移植的基本概念和分类一二四移植免疫移植器官的获取三

实体器官移植展望五六移植抗原引起免疫应答的供体移植物抗原1.主要组织相容性复合物分子（MHC）

又称人类白细胞抗原：HLA（3类）HLAI类（A,B,C）HLAII类（DR,DQ,DP）2.次要组织相容性抗原（mHC）3.内皮糖蛋白：ABO血型抗原移植抗原的识别和免疫应答临床排斥反应的机制和分类21653超急性排斥反应加速性急性排斥反应急性排斥反应慢性排斥反应移植物抗宿主反应41.超急性排斥反应(hyperacuterejection,HAR)受体体内预先存在抗移植物抗体见于反复输血，多次妊娠及再次移植等最为凶险的抗体介导的排斥反应，循环建立后数分钟或数小时发生大体：移植物肿胀、色泽变暗、血流减少变软，无弹性切除2、加速性急性排斥反应本质与超急排相似低浓度的抗体所致通常发生在移植后3-5天小血管炎症伴/不伴管壁纤维素性坏死，间质出血治疗难以逆转3、急性排斥反应(acuterejection,AR)移植后任何时候都可以发生症状：无，或者移植物胀痛、发热等大体：苍白肿胀病理诊断为金标准光镜：间质水肿，局灶或弥漫性淋巴和单核细胞浸润（CD8+为主），小管炎治疗：免疫抑制治疗敏感4、慢性排斥反应(chronicrejection,CR)发生在移植后数月～数年病因不清：急排斥反复出现、药物、感染、梗阻、供体缺血等病理：动脉内膜增厚，移植物血管病，导致移植物广泛缺血、纤维化无特效治疗方法是目前移植物长期存活的最大障碍之一5.移植物抗宿主反应（GVRH）是移植物中的特异性淋巴细胞识别宿主抗原所致，可导致移植失败移植物抗宿主病（graftversushostdisease,GVHD）可引发多器官功能衰竭和受体死亡。主要见于骨髓移植，部分肝移植患者移植耐受(tolerance)—holygrail受体在不用任何免疫抑制剂的情况下，对移植物不产生排斥反应，且保持对其他抗原的免疫应答反应，从而使移植物长期存活的状态。中枢性耐受和外周性耐受诱导免疫耐受是解决排斥反应及避免长期服用抗排斥药副作用的理想策略排斥反应的防治基础治疗挽救治疗预防发生急性排斥反应。包括诱导治疗和维持治疗发生急性排斥反应时的治疗诱导治疗的主要药物

抗淋巴细胞球蛋白ALG，抗胸腺细胞球蛋白ATG，均为多克隆抗体。主要用于免疫诱导及耐激素的排斥反应

CD3单抗（OKT3，抗T细胞）

CD25单抗（舒莱，IL-2R）CD20单抗（美罗华，抗B细胞）抗淋巴细胞抑制剂单克隆抗体静脉用糖皮质激素维持治疗的主要药物1、激素2、抗增殖类药物：霉酚酸、硫唑嘌呤3、钙调磷酸酶抑制剂(calcineurin,CNI)

环孢素A(cyclosporineA,CsA)

他克莫司（tacrolimus,TAC,FK506）4、mTOR抑制剂:西罗莫司，依维莫司等肾移植常用三联用药：1+2+3课程内容临床移植发展的历程移植的基本概念和分类一二四移植免疫移植器官的获取与保存三

实体器官移植展望五六供者选择活体/尸体供体（DBD,DCD,DBCD）年龄：

肺、胰腺<55岁

心脏<60岁

肾脏<65岁肝脏<70岁禁忌：脓毒血症、特殊感染（HIV、狂犬病、HBV、HCV等）、肿瘤等供者选择血型相同或相容淋巴细胞毒试验：<10％或阴性血型不相容肾移植HLA配型：HLA-A·B·C及HLA-DR·DP·DQ，其中A·B·DR最重要免疫学方面的选择器官的获取和保存热缺血时间warmischemiatime(WIT)：器官从供体血液循环停止或局部血供终止到冷灌注开始的时间间隔。DBD供体热缺血时间为0分钟冷缺血时间coldischemiatime(CIT)：低温保存从供体器官冷灌注到移植后血供开放所间隔的时间，包括器官保存阶段器官的获取和保存保存液：UW/HTK/高渗枸橼酸盐嘌呤溶液/Hartmann液UW保存：心脏5小时肾40-50小时胰腺10-20小时肝脏12-15小时不同质量供肾课程内容临床移植发展的历程移植的基本概念和分类一二四移植免疫移植器官的获取三

实体器官移植展望五六肾移植临床各种器官移植中疗效最显著首例1954年成功最长存活50余年国内首例尸体1960年，吴阶平教授，存活2周国内首例活体1972年，中山一院，梅桦教授尸肾1年人/肾存活率95％/85％亲属肾移植1年人/肾存活率97％/95％适应证：尿毒症国内首例活体肾移植（1972，中山一院）患者为香港木工，38岁右侧独肾（肾结石）肾移植术式相对固定“换肾”不是换肾自体肾移植肾动脉狭窄肾动脉瘤输尿管损伤腹膜后肿瘤~~~~肝移植适应证终末期肝病：肝硬化、胆道闭锁、急性肝衰、肝肿瘤（米兰标准）、各种代谢性肝脏疾病1963年全球首例，目前已达18万例以上1年/3年存活率90％/80％终末期肝硬化肝移植手术方式原位肝移植：切除受体的下腔静脉背驮式肝移植：保留受体的下腔静脉改良背驮式肝移植：供肝下腔静脉与受体的三支肝静脉整形后吻合劈离式肝移植减体积肝移植异位辅助肝移植~~~~~~器官簇移植—肝硬化合并糖尿病切除范围：肝胆胰脾胃十二指肠部分空肠网膜器官移植：肝胰十二指肠腹部多器官移