乳腺癌新辅助治疗

乳腺癌新辅助化疗

河北省肿瘤医院河北省乳腺中心刘运江

乳腺癌主要是全身性疾病荟萃分析：多数乳腺癌术后辅助化疗可以提高DFS和OS术前新辅助化疗化疗：术后辅助化疗复发、转移乳腺癌的解救治疗新辅助化疗定义：在手术或手术+放疗之前，先对乳腺癌进行全身化疗，然后进行局部治疗。术前化疗OperableBreastCancerStratification•Age•ClinicalTumorSize•ClinicalNodalStatusOperation+TAMif>50yrs.ACx4+TAMif>50yrs.ACx4OperationNSABP

B-18目的：是否能提高生存率是否能增加保乳率观察对象：I—II期共1523例NSABPB-18

ClinicalandPathologicBreastTumorResponsetoPreopChemo(685pts)36%43%cCR(249pts)cPR(296pts)4%9%pNon-Invasive(26pts)pNotumor(63pts)pCR:13%ClinicalResponse:79%B-18

Disease-FreeandOverallSurvivalWolmarkN,etal:JNCIMonogr,20012468Year020406080100PreopPostopPts.Events742751323338P=0.5P=0.82468PreopPostop742751221218EventsPts.新辅助与辅助AC的DFS和OS无显著差异。B-18

Disease-FreeandOverallSurvival

AccordingtoResponse02040608010002468YearP=0.00005pINVcPRcNRpCR2468pINVcPRcNRpCRP=0.0008WolmarkN,etal:JNCIMonogr,2001达到PCR的DFS和OS显著优于未达到的。Cancer，2002，95(4)：681-695．新辅助化疗辅助化疗保乳比率68%60%DFS55%53%OS69%70%I—II期乳腺癌，新辅助化疗与辅助化疗等效，同时可以增加保乳机会pCR组有生存优势，肿瘤的反应性可作为预测预后的指标B-27SchemaOperableBreastCancerRandomizationACx4TamX5YrsIIIIIISurgeryTaxoterex4ACx4TamX5YrsACx4TamX5YrsSurgerySurgeryTaxoterex4ClinicalResponse40%45%100806040200%P<0.001AC(1502pts)ACDocetaxel(687pts)65%26%cCR14%9%85%91%P<0.001ACDocetaxel(718pts)AC(1,492pts)3.9%9.8%NoTumorNon-Invasive6.9%18.7%13.7%25.6%2010030cPRcNRPathologicResponse

B-27ResponseintheBreastBearH,etal:SanAntonio,2001B-27结果RastogiP,etal.JClin

Oncol2008;26:778–85<0.000110008060402002468Timeaftersurgery(years)B-27Surviving(%)100NopCRpCR5988626614GroupnDeathsHR0280604020046810121416Timeaftersurgery(years)0.32p<0.0001B-18NopCRpCR185739749042GroupnDeathsHR0.36ppCR是一个良好预后的指标新辅助化疗的目的对于有保乳意愿的患者，新辅助化疗可以使肿瘤缩小，实施保乳。新辅助化疗有机会降期，缩小肿瘤，提高手术切除率及手术效果。可评估药物的疗效，有利于选择敏感的化疗方案。追求pCR,提高远期生存率。评估新药或新方案效果(严格设计）新辅助化疗IanESmith.BMJ,2006.使不可手术者可手术使不可保乳者可保乳适宜人群临床IIB、III期乳腺癌患者达到可手术、或可保乳的目的I、IIA期意义？无提高生存率的证据，但pCR者有良好生存优势有延误手术时机之虞（＜5%可能进展）对隐匿性乳腺癌行新辅助化疗是可行的保乳Ⅲ期禁忌证未经组织病理学确诊的浸润性乳腺癌推荐得到ER，PR，Her-2，Ki67等免疫组化指标不推荐将细胞学作为病理诊断标准治疗前评估基线体检测量乳腺原发灶和腋窝淋巴结的最长径多个乳房原发肿块时取最长径之和基线影像学评估乳房超声、乳腺X线、或MRI下肿瘤的最长径乳腺原发灶必须行空芯针活检明确组织学诊断以及免疫组化结果区域淋巴结转移可采用细胞学诊断精确诊断，全面评估化疗方案的选择尚无标准的优势性方案，可参考辅助化疗方案（一般应含蒽环和紫衫类）采用剂量密集方案（周方案或2周方案）引入新方案，如NE、NX等应根据不同分子亚型选用适宜方案乳腺癌ER+60-70%HER2+20-25%Basalike15%乳腺癌是一组异质性疾病比较三组不同分子分型乳腺癌新辅助化疗的有效率

分子分型NOR(%)χ2PLuminal型2917(58.62)6.2110.045HER-2+型3026(86.67)Basal-like型2516(64.00)Luminal型、HER-2+型及Basal-like型新辅助化疗的pCR率分别是0.00%，16.67%，16.00%。经Fisher确切概率法统计分析后结果显示，Basal-like

型和HER-2＋型的pCR

率较高，与Luminal型相比，有统计学意义。TheTriple-NegativeParadoxTNBCismorelikelytorespondtoneoadjuvant

chemonthery(pCR22%versus11%)Despitethis,TNBCisassociatedwithpooroutcomes,especiallyinthenon-pCRpatientsLiedtkeCetal.JClinOncol.2008Mar10;26(8):1275-81铂类对于三阴性乳腺癌新辅助化疗的作用临床试验试验分期No.(TNBC)治疗方案三阴性患者结局Sikov(2009)II(n=12)新辅助

Carbo-Pvscarbo-P-HpCR=67%Torrisi(2008)II(n=30)新辅助TNBCE-Cis-FPpCR=40%;ORR=86%Silver(2010)II(n=28)新辅助TNBCCispCR=22%Uhm(2009)II(n=36)转移性乳腺癌Carbo-P或

Cis-PORR37.5%Carbo=卡铂;Cis=顺铂;E=表柔比星;F=5-FU;H=曲妥珠单抗;P=紫杉醇. TNBC亚组分析结果：ABCSG-24研究TNBC患者达到pCR的机会显著大于非TNBC患者（OR=5.29,95%CL:3.22-8.68，P＜0.0001），不论方案方案pCR，n（%）OR（95%CL）P值TNBC（n=122）非TNBC(n=348)ED+C或ED48(39.3)38(10.9)5.29(3.22-8.68)＜0.0001ED+C29(47.5)23(13.2)5.95(3.05-11.59)＜0.0001ED19(31.2)15(8.6)4.80(2.25-10.23)＜0.0001在所有的研究人群，最高的pCR率发生在接受含卡培他滨治疗的TNBC患者（47.5%vs13.2%）曲妥珠单抗新辅助治疗:MDACC实验设计BuzdarA,etal.ClinCancerRes200713(1):228Hqwx12+Pq3wx4ER+的患者予以适当的内分泌治疗分期为II–IIIA乳腺癌;

HER2阳性Pq3wx4FECq3wx4Hqwx12+FECq3wx4局部治疗随机化分组FEC=氟尿嘧啶fluorouracil,表柔比星epirubicin,环磷酰胺cyclophosphamideH=赫赛汀Herceptin®;P=紫杉醇paclitaxelN=19N=23队列12001年6月——2003年10月队列22004年2月——2005年3月实验设计修正Hqwx12+Pq3wx4ER+的患者予以适当的内分泌治疗分期为II–IIIA乳腺癌;

HER2阳性Hqwx12+FECq3wx4局部治疗N=22MDACC新辅助治疗：

加入曲妥珠单抗提高PCR

95%CI

(43–84%)

p=0.016(n=42)pCR(%)P+FECH+(P

FEC)BuzdarA,etal.ProcASCO200765.2%

n=2326.3%

n=19pCR,病理学完全缓解率;IBC,炎性乳腺癌;

AC,多柔比星,环磷酰胺;D多西他赛;E,表柔比星;L,拉帕替尼;T,紫杉醇;

V,长春瑞滨;X,卡培他滨;FEC,5-FU,表柔比星,环磷酰胺;

CMF,环磷酰胺,氨甲喋呤,5-FUHER+新辅助：多种方案和疗效Untchetal2005,n=230Limentanietal2007,n=31D+V+H(含IBC)Cristofanillietal2006,n=30T+L(仅IBC)Binesetal2003,n=32D+HBursteinetal2003,n=40T+H(含IBC)Kellyetal2006,n=37AC→T+H(含IBC)Harrisetal2003,n=40V+H(含IBC)Hurleyetal2002,n=48D+顺铂+H(i含IBC)Griggsetal2005,n=18D+HLybaertetal2006,n=89X+D+HGiannietal2007,n=115AT→T→CMF+HCoudertetal2005,n=33D+HBuzdaretal2007,n=64T→FEC+HPernasetal2006,n=16T→FEC+HAT→T→CMF+H(仅IBC)Baselgaetal2007,n=310102030405060708090100EC→T+H(i含IBC)pCR(%)EC+H→T(TX,T-X)+H