外科学教学课件：心脏外科学

心脏外科学心脏Heart心脏的位置正面观后面观先天性心脏病心脏瓣膜病冠心病大血管疾病其他：心脏外伤、肿瘤，心包疾病等心脏外科疾病分类心脏外科发展简史(一)1893年，心脏外伤缝合手术：DanielHaleWilliams医生1923年，二尖瓣分离手术：ElliottCulter医生1938年，动脉导管未闭结扎术：RobertGross医生非体外循环手术1945年，体肺分流手术(Blalock-Ta

ussig手术)：Blalock、Taussig&Thomas医生1812年，LeGallois提出器官体外灌注的设想1882年，Schroder制成鼓泡式氧合器原型1925年，Beck发明滚压泵1939年，Gibbon、Dennis开始体外循环实验研究1944年，Kolff和Berk发明膜式氧合器1953年，Gibbon首次成功利用体循技术修补房间隔缺损心脏外科发展简史(二)体外循环技术的发展心脏外科发展的里程碑先心病体外循环手术1953年，房间隔缺损：Gibbon医生1953年，室间隔缺损：Lillehei医生1954年，完全型房室通道：Lillehei医生1956年，法洛四联症：Kirklin医生1956年，肺静脉异位引流：Kirklin医生1956年，主动脉狭窄：Kirklin医生1957年，主肺动脉窗：Cooley医生1957年，右室双出口：Kirklin医生心脏外科发展简史(三)1960年，二尖瓣置换术(球笼瓣膜)：Edward医生1964年，主动脉瓣置换术(生物瓣)：Duran&Gunning医生1967年，自体肺动脉替换主动脉瓣的手术(Ross手术)：DonaldRoss医生1968年，采用成形环的二尖瓣环成形术：Carpentier医生1965年，我国第一例二尖瓣替换术成功：蔡用之医生心脏外科发展简史(四)瓣膜病体外循环手术冠心病外科治疗1958年，选择性冠状动脉造影术：Sone医生1958年，冠状动脉内膜剥除术：Longmire医生1964年，大隐静脉旁路移植术：Carrot医生1964年，不停跳冠状动脉搭桥术：Sabiston医生1968年，胸廓内动脉旁路移植术：Green医生心脏外科发展简史(五)1968年，心外膜射频消融：

WillC.Sealy医生1967年，同种异体原位心脏移植：Barnard医生1985年，小儿心脏移植：Bailey医生1981年，心肺联合移植：Reitz医生心脏外科发展简史(六)先天性心脏病患病率：流行病学(一)第九届中国南方国际心血管病学术会议.2007中国心血管病报告2011按年龄横断面调查：1.3‰～13.8‰围产儿患病率：6.87‰～14.39‰室间隔缺损居首位，占先心病发病率的30.4%～59.68%房间隔缺损占18%～39.8%动脉导管未闭占5%～14.9%紫绀型先心病中法洛四联症发病率居首，占3.8%风湿性心脏病总患病率：0.22‰各地患病率：0.03‰～0.40‰患病率特点：农村高于城市，随年龄而增长，男、女间无明显差异单纯二尖瓣病变占73.7%，其中单纯二尖瓣狭窄占9.2%诊断时合并风湿活动者占23.7%流行病学(二)中华心血管病杂志,1998,2:98-100.流行病学(三)冠心病发病率：

北方地区人群30～100/10万

南方地区人群3～10/10万死亡率：

北方地区20～70/10万

南方地区2～6/10万目前：高血压2亿，卒中700万，

心肌梗死200万，心力衰竭420万…

每10秒1名心血管病人死亡性别因素：男性(0.74%)山东最高安徽最低女性(0.51%)黑龙江与福建最高江西与安徽最低中华心血管杂志,2011,39(1):3-19.中国心血管病报告2011主动脉夹层发病率约为每年50～100人/10万人发病年龄50～70岁男性较女性发病高2～3倍72至80％的患者有高血压史在40岁以下的患者少见，其中50%发生于孕期未治疗患者，25％在24h内死亡，50％在48h内死亡，75％在一周内死亡，90％在一月内死亡流行病学(四)主动脉夹层研究进展,心血管网,2013.01.072013年，全国心脏手术总量约为20.1万，体外循环总量约15.8万。先心病居首位(50%-55%)瓣膜病次之(20%-25%)冠心病外科占第3位(10%-20%)心脏移植手术超过300例超过8,000,000心脏病人需要进行手术治疗我国心脏外科发展现状中国心血管病报告2014中国心脏外科现状,大洋网,2010.11.04心脏手术中心肌保护心肌损害的原因心肌缺血/再灌注损伤自由基，钙超载，细胞因子及炎症介质，微循环障碍，能量代谢、氧供需失平衡冠脉栓塞（空气、钙化碎片、微栓等）物理性损伤开胸胸骨后牵拉，房室损伤，手术操作造成损伤药物过量β阻滞剂，某些麻醉剂可能导致心肌抑制。心肌缺血/再灌注损伤心肌缺血结果：细胞除极化钙负荷超载ATP水解酸中毒，钾漏出钠负载缺血性肌挛缩再灌注损伤：钙超载高能磷酸物丢失氧自由基爆发线粒体功能失常细胞肿胀、结构功能破坏心脏手术中心肌保护心肌保护策略：减少心肌氧耗决定心肌氧耗因素:心脏手术中心肌保护温度心率心肌收缩力心室壁张力心肌保护策略：低温降低代谢率储存高能磷酸盐降低O2耗减少兴奋性神经递质的释放心脏手术中心肌保护减慢心率：

β-阻滞药减轻疼痛减少收缩力：防止儿茶酚胺增高钙通道阻滞剂减少心肌壁张力：避免心室膨胀降低前负荷（亚宁定）降低前、后负荷（硝普钠）心肌保护策略：减少心脏做功心脏手术中心肌保护缺血性心脏停搏电诱发心室纤颤低温心停搏：安全时间短，晚期心内膜下纤维增生药物心停搏法：高钾心脏停跳液，可耐受较长时间的缺血心肌保护策略：心停搏法心脏手术中心肌保护机理：化学诱导，迅速停跳、减少停跳前电机械活动造成的能量消耗心内膜心肌坏死心脏挛缩未成熟心肌对缺氧的耐受性较强细胞中糖原颗粒含量高，无氧酵解能力强心肌细胞氧化磷酸化酶缺乏，更多地依赖糖酵解供给能量未成熟心肌肌原纤维少，细胞含水量高，收缩力弱，心肌顺应性差肌浆网稀疏、钙储备、释放能力差未成熟心肌的特点心脏手术中心肌保护婴幼儿心脏病种类多，病情复杂，术前常伴酸中毒、紫绀、肺动脉高压和心肌肥厚术后容易出现内皮细胞损伤,心肌水肿、顺应性下降和心肌功能紊乱等表现婴幼儿心肌保护需做特殊的计划心脏手术中心肌保护婴幼儿的心肌保护心肌保护的发展历史1950年，Bigelow进行实验性低温1951年，Boerema股-股分流降温，低温下循环停止15分钟1953年，Gibbon在体外循环下完成房间隔缺损修补术1958年，Sealy开展低温+体外循环工作心脏手术中心肌保护1955年，Melose提出“选择性心脏停跳”概念1956年，Lillehei主动脉瓣手术行冠状窦灌注进行心肌保护1959年，Shumway冰盐水心脏局部降温1961年，Hufnagel首次提出冰灌降温及深低温心肌保护方法1972年，Kirsh使用含镁心脏停跳液1973年，Gay使用高钾冷心肌停跳液1982年，Rosenkeane使用温血停跳技术1986年，Murry首次提出“缺血预处理”概念心脏手术中心肌保护心肌保护的发展历史心脏停搏液的组成心停搏剂：钾离子15~25mol/l、镁离子、普鲁卡因基质：葡萄糖、ATP、CQ10、氨基酸等缓冲液(Ph:偏碱>7.4)渗透压：高渗，320~380mmol/L细胞膜稳定剂：钙离子通道阻滞剂，氧自由基清除剂低温(0~4℃)携氧物质心脏手术中心肌保护停搏液种类晶体停搏液细胞外液：Thomas液、LPD液、Perfadex液、ET-Kyoto液及Celsior液细胞内液：EC液、UW液、HTK液(轻度高钾、低钠、无钙)含血停搏液冷血停搏液温血停搏液心脏手术中心肌保护心停搏液灌注方法经冠状动脉顺行灌注:操作简单，迅速经冠状静脉窦逆行灌注:不损伤冠状动脉灌注不影响手术操作均匀灌注，特别对冠脉狭窄有利联合灌注:顺行灌注灌+逆行灌注持续和间断灌注心脏手术中心肌保护其它保护措施术前纠正缺氧、代酸、心衰、降低肺血管阻力避免麻醉剂心肌抑制、阻止、左心后负荷增加麻醉平稳，血压控制降温不易过快，避免心肌冷挛缩减少操作刺激心脏手术中心肌保护概念：应用人工管道将人体大血管与人工心肺机连接，从静脉系统引出静脉血，并在体外氧合，再经血泵将氧合血输回动脉系统的全过程，又称心肺转流。体外循环体外循环的装置血泵（人工心）：滚压泵或离心汞氧合器（人工肺）：鼓泡肺、膜肺鼓泡式氧合器：血液破坏、蛋白变性、凝血功能障碍、鼓泡、微泡栓、PO2不可随意调节膜肺氧合器：半透膜，交换面积大，氧合好，损伤小，PO2可随意调节，适合长时间复杂手术，减少肺损伤变温器：术中降温、术毕升温滤过器：静脉回血及动脉端滤过监测仪：血压、血气、氧饱和度、CVP体外循环的装置体外循环的建立静脉插管引流：左右心有分流--上、下腔静脉插管左心手术，冠脉搭桥--右心房插管动脉插管灌注:主动脉根部股动脉左心插管引流：右上肺静脉插管人工心肺机预充和血液稀释预充液：晶体液、胶体液、血液血液稀释：降低血液粘稠度降低外周血管阻力，改善微循环减少用血量轻度稀释HCT>30%中度稀释HCT20~30%高度稀释HCT10~20%极度稀释HCT<10%抗凝:肝素3mg/kg体外循环的温度控制低温降低代谢、降低耗氧浅低温（32～35℃）：最常用、安全的耐受双倍缺血时间，灌注流量60~80ml/kg/min中度低温（26～31℃）深低温（20～25℃）和超深低温(<20℃)：婴幼儿复杂先心病手术、成人大血管手术体外循环与低温相结合体外循环的病理生理变化

体外循环--控制性休克内分泌、体液、电解质代谢变化血液变化：血小板、血液成分破坏、凝血功能障碍炎症反应：白细胞聚集、毛细血管渗透性增加、补体激活、水钠潴留心、肺、肾、脑等器官功能减退心脏手术的要求心脏手术既可在心脏跳动下、室颤下或舒张期停跳后进行特殊的外科技术及其要求希望有最好的手术条件(静止的、无血的心脏)希望没有心肌的坏死或心脏功能损伤外科医师其他倾向性医院的环境住院费用非紫绀型：占80%以上室间隔缺损、房间隔缺损最常见紫绀型：占15-20%法洛四联症最多见其他复杂畸形：三尖瓣闭锁、大血管转位、完全性肺静脉异位连接先天性心脏病室间隔缺损

ventricularseptaldefect解剖分型:漏斗部室间隔缺损:I型（干下型）II型（嵴内型）膜部室间隔缺损:I型（嵴下型）II型（单独膜部型）III型（隔瓣下型）肌部室间隔缺损:VSD临床分型限制型室间隔缺损小型室间隔缺损右室压力正常或轻度升高Qp/Qs<1.5：1非限制型室间隔缺损大室间隔缺损口径接近或超过主动脉瓣口面积右心室收缩压等于左室收缩压Qp/Qs值依赖于肺高压情况PathophysiologyLefttorightshuntPulmonaryhyperemia(hypertension)Righttoleftshunt(EIsenmongerSyndrome)VSD临床表现与辅助检查非特异性症状、呼吸道感染、劳累后心悸、气促、发育不良体征：L3~4肋间收缩期喷射样杂音，P2亢进，收缩期震颤晚期Eisenmenger综合征EKG：常心电图正常、左心室高电压、左心室肥厚伴劳损X线胸片:大致正常、心影增大、肺血增多及肺动脉段凸起超声心动图：明确诊断，辨别VSD的位置、数目、大小以及合并的其他心内畸形VSD影像学表现VSD的治疗原则缺损小，分流量少者，应在学龄前手术缺损大，分流量多，肺动脉高压者，应尽早手术出生后顽固性心力衰竭和肺部感染，经积极药物治疗，于1~3个月内手术干下型VSD，易并发主动脉瓣叶脱垂和主动脉瓣关闭不全，应尽早手术治疗肺血管阻力>10woods/m2，心内出现右向左为主的分流，临床上出现发绀者禁忌手术VSD的外科治疗常规体外循环下修补VSD小切口术中封堵VSD：避免放射线损伤、切口2～3cm机器人或胸腔镜下VSD修补术房间隔缺损

arterialseptaldefect解剖分型:上腔静脉型中央型上腔静脉型混合型PathophysiologyLefttorightshuntPulmonaryhypertensionRighttoleftshunt(EsenmengerSyndrome)ASD临床表现：症状：心悸、气促、疲乏最常见体征：收缩期杂音，肺动脉瓣第2音亢进、固定分裂EKG：右室大，电轴右偏，不完全束支传导阻滞X线胸片:右房、右室增大、肺动脉段突出及肺血管影增加超声心动图：明确诊断，辨别ASD的位置、数目、大小以及合并的其他心内畸形ASD的影像学表现：ASD的治疗所有单纯房间隔缺损已引起血流动力学改变，即已有肺血增多征象、房室增大及心电图表现者均应手术治疗通常在2-4岁时行手术治疗如婴儿期房间隔缺损并发反复心力衰竭且药物治疗效果不佳，或伴有支气管肺发育不良，需要吸氧及其他内科治疗，应当在婴儿期施行手术肺血管阻力过高者（如>10woods/m2，或使用血管舒张剂时>7woods/m2）不适合修复手术治疗ASD的外科治疗常规体外循环下修补ASD小切口术中封堵ASD：避免放射线损伤、切口2～3cm机器人或胸腔镜下ASD修补术通常≥3岁，体重≥10kg，ASD≥4mm而≤36mm的二孔型左向右分流ASD缺损边缘至冠状窦、上下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm；至房室瓣≥7mm房间隔的直径<所选用封堵器左房盘的直径不合并必须经外科手术治疗的其他心血管畸形ASD的介入治疗适应症动脉导管未闭

patentductusarteriosus出生后第一次呼吸，肺膨胀，肺血管阻力↓，O2浓度↑，导管平滑肌收缩→闭合30%生后1小时闭合，82～96%在48小时内闭合6月后通常不再闭合，左→右分流；晚期右→左分流→Eisenmenger综合征：差异性紫绀病理生理：Pathophysiology:systemic-pulmonaryshunt----pulmonaryhyperemia----pulmonaryhypertensionPDA的临床表现分流少，无症状分流大，肺充血、易感冒、呼吸道感染心动过速、左心衰、发育不良体征：胸骨左缘第2～3肋间连续性机器样杂音，P2亢进EKG：左心室肥厚，左、右心室肥厚X线胸片:正常或肺血管影增多，肺动脉干凸出超声心动图：明确诊断，辨别PDA的管径、长度以及合并的其他心内畸形鉴别诊断：高位VSD合并主动脉瓣关闭不全，主动脉窦瘤破裂，冠状动静脉漏，主-肺动脉间隔缺损PDA的影像学表现：药物治疗：早产儿PDA，可用消炎痛0.2-0.3mg/kg或阿斯匹林20mg/kg，QID，抑制前列腺素合成，使导管闭合介入治疗：即动脉导管未闭封堵术，适应症为各种类型PDA封堵装置选择：PDA直径<0.3cm，选用弹簧圈；PDA直径>0.3cm，选用磨菇伞

手术治疗：开胸手术手术结扎与切断缝合动脉导管机器人或胸腔镜下PDA闭合术PDA的治疗依赖性和非依赖性PDA肺动脉口狭窄

pulmonarystenosis解剖分型：肺动脉瓣口狭窄右室流出道狭窄肺动脉狭窄

Pathophysiology

dependingontheseverityofthestenosis

RV/PAPGRVoverload

IncreasedpressureanddecreasedcompliancedevelopinRVRightheartfailure症状：气促，心悸，缺O2发作，晕厥，周围性紫绀，活动受限体征：S2减弱、喷射性杂音EKG：电轴右偏、右心肥大劳损X线胸片：肺血减少超声心动图：明确诊断，辨别狭窄的部位，估计狭窄的程度PS的临床表现狭窄程度:轻：压力阶差<40mmHg中：压力阶差40-100mmHg重：压力阶差>100mmHgPS的影像学表现：PS的治疗经皮导管球囊扩张瓣叶交界切开、跨肺动脉瓣环补片新生儿或小婴儿:小切口，经右室流出道穿刺扩张狭窄瓣膜法乐氏四联症TetralogyofFallot肺动脉狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚PathophysiologyPSRVoverload,RVPincreaseHypertrophyoftherightventricleRighttoleftshuntcyanosishypoxiaF4的临床表现症状：出生即紫绀，气促，蹲踞，缺氧发作，昏厥，发育不良体征：心前区隆起，紫绀与杵状指(趾)，心前区广泛收缩期杂音，可伴有震颤，P2减弱EKG：右心室肥大和劳损，T波倒置，心电轴右偏X线胸片：肺动脉段凹陷，右心室增大，心尖上翘超声心动图：明确诊断鉴别诊断：三尖瓣闭锁，完全性大血管转位，

完全性肺静脉异位连接F4的影像学表现：分流手术：在体循环与肺循环之间造成分流，以增加肺循环的血流量。包括：锁骨下动脉-肺动脉吻合、主动脉-肺动脉吻合、腔静脉-右肺动脉吻合等，是姑息性手术直视下手术：体外循环下修补心室间隔缺损，切开狭窄的肺动脉瓣或肺动脉，切除右心室漏斗部的肥厚肌束。F4的治疗F4手术适应证及禁忌证

手术适应证：本病确诊即应手术出生3个月内无症状的患儿根治手术可以推迟至3-12月进行症状严重的患者可以先做姑息手术而后改根治手术手术禁忌证：周围肺动脉发育、左心室发育小者为手术的相对禁忌证，可行姑息性手术体-肺动脉分流术后出现严重肺动脉高压者为手术禁忌证大多数为风湿性心脏瓣膜病病变部位：二尖瓣占80%主动脉瓣占15%三尖瓣多为继发性，器质性<5%心脏瓣膜病由于炎症、退行性病变、先天性畸形、缺血、外伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构或功能的改变，导致瓣口狭窄或关闭不全引起返流，导致血流动力学障碍心脏瓣膜的解剖二尖瓣狭窄病理解剖与病理生理过程：左房代偿期：<2.5cm2左房扩张肥厚无症状左房失代偿期：<1.5cm2左房衰竭肺淤血右心受累期：肺动脉高压、右室肥厚右心衰狭窄程度：正常：4-6cm2

轻度：>1.5cm2中度:1～1.5cm2重度:<1cm2症状：劳力性呼吸困难，咳嗽、咯血、痰中带血，或有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸体征：二尖瓣面容。心尖部可闻及舒张中晚期递增型隆隆样杂音，伴有心房纤颤者可有脉搏短绌心电图：P波增宽有切记(二尖瓣型P波)，电轴右偏，晚期出现心房颤动x线胸片：“梨型心”(左房、右室增大，肺动脉段凸，主动脉结小，左室小)；双肺淤血。超声心动图:可明确二尖瓣狭窄程度、心腔大小、左心房内有无附壁血栓形成等二尖瓣狭窄临床表现：房颤：最常见的早期并发症并发症血栓栓塞：脑栓塞肺部感染、感染性心内膜炎二尖瓣狭窄的辅助检查：二尖瓣狭窄的治疗：减轻心脏负荷，保护心功能抗凝、预防左房血栓形成球囊扩张术、二尖瓣分离术人工瓣膜置换术二尖瓣狭窄手术指征有症状，中-重度二尖瓣狭窄者超声提示瓣膜钙化，病变严重，评分>8分;合并未控制的SBE

同时合并中度以上二漏，有左房血栓形成无症状，中度以上二窄，中度以上肺动脉高压或X线显示有心脏扩大，中度以上肺淤血或ECG有明显的右室肥大者无症状，超声显示中度以上狭窄，心房颤动经充分抗凝治疗后发生栓塞无症状，超声显示中度以上狭窄，新发心房颤动者人工瓣膜置换术风心病为国内最常见病因常与二狭同时存在亦或单独存在分为急性和慢性二尖瓣关闭不全二尖瓣的功能单位二尖瓣结构功能单位包括：左房、瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌及部分左室壁，其中任何一个发生结构异常或功能失调，均可导致二尖瓣关闭不全PathophysiologyMitralregurgitationcardiacoutputandEFTheloadofLAandLVPulmonarycongestionleftheartfailure二尖瓣关闭不全的临床表现：

症状：取决于返流的严重程度及进展速度急性：呼吸困难、急性左心衰、心源性休克慢性：心输出量减少体征：心尖搏动增强，并向左下移位，心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音，心尖部S1减弱P2亢进或分裂心电图：左心室肥大、劳损，心律异常(心房颤动)多见X线胸片:主动脉结缩小，肺动脉段凸出，双房影，左心室向左下扩大，肺淤血、肺动脉高压超声心动图：二尖瓣关闭不全的严重程度，病因，二尖瓣结构形态，左室功能，伴发的瓣膜病理改变二尖瓣关闭不全的辅助检查：

直视二尖瓣成形术人工瓣膜替换术儿童二尖瓣手术保留自己瓣膜可能是最好的方法换瓣术的瓣膜选择二尖瓣关闭不全的治疗：二尖瓣关闭不全手术指征有症状，中度以上二漏无症状，中度以上二漏，LVEF<0.6无症状，中度以上二漏，进行性左室舒张期增大，LVEDD≥55mm无症状，中度以上二漏，中度以上肺动脉高压无症状，中度以上二漏，新发心房颤动者无症状，中度以上二漏，若无残留二尖瓣反流的修复成功率>90%，可考虑行成形术二尖瓣成形术二尖瓣成形术主动脉瓣狭窄正常成人瓣口面积约3.0~4.0cm2，跨瓣压差<5mmHg狭窄的程度：轻度狭窄（瓣口面积≥1.0cm2）中度狭窄（瓣口面积0.8~1.0cm2）重度狭窄（口面积≤0.8cm2）平均跨瓣压差：轻度小于30mmHg中度30~50mmHg重度大于50mmHg主动脉瓣狭窄病理生理：左室后负荷，左室继发性损害，向心性肥厚症状：长期无症状，劳力性呼吸困难，心绞痛，晕厥，猝死体征：主动脉听诊区可闻及收缩期喷射样杂音，可扪及震颤诊断：超声心动图，

胸片，

心电图主动脉瓣狭窄的辅助检查：主动脉瓣狭窄手术指征有症状，特别是晕厥、心绞痛、左心衰竭，不论狭窄程度如何均应手术瓣口面积<1.0cm2或跨瓣压差≥50mmHg，无论有无症状均应手术无症状，若有左室进行性肥厚劳损、有明显静息时室性早搏或运动时血流动力学异常反应无症状的轻度主窄患者行CABG手术时，如果有证据证明瓣膜中重度钙化，可行AVR主动脉瓣置换术主动脉瓣狭窄病变主要的手术方法是瓣膜置换经导管主动脉瓣置入术主要适用于高龄、高危患者主动脉瓣关闭不全风湿热为最常见病因，其他外伤，感染等主动脉瓣叶及主动根部壁的原发病变病理瓣膜纤维化，孪缩，或并交界粘连感染性损坏瓣叶主动脉瓣关闭不全的临床表现：症状：呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心绞痛体征：主动脉瓣第二听诊区闻叹气样舒张期杂音，向心尖传导，A2减弱或消失，可有水冲脉等周围血管征Ｘ线检查：左心室或后期的全心扩大，主动脉弓突出心电图检查：左心室肥厚及劳损超声心动图：主动脉瓣关闭不全及舒张期返流，主动脉根部内径及左心室增大主动脉瓣关闭不全的辅助检查：主动脉瓣关闭不全手术指征心功能NYHAⅡ级，LVEF有下降趋势，左室进行性扩张者心功能NYHAIII或IV级LVEF≤0.5，无论有无症状者无症状的严重主漏，舒张压<50mmHg、脉压差>50mmHg或者收缩压增高，脉压差>1/2收缩压，LVEDD≥55mm者无症状的严重主漏，心电图示左胸导联ST段压低或T波倒置急性主动脉关闭不全常需急诊手术无支架瓣植入Trans-catheteraorticreplacmentAgedandhighriskpatients感染性心内膜炎感染性心内膜炎指病原微生物（细菌、真菌等）经血流直接侵犯心内膜、心瓣膜（人工、自体）或大动脉内膜所导致的感染性疾病。感染性心内膜炎手术指征紧急手术的主要指征：高度耐药病原体所致的心内膜炎人工瓣膜感染性心内膜炎赘生物形成，多个大的栓塞事件(除非因脑部栓塞事件而使瓣膜置换术推迟)积极的内科治疗不能控制的充血性心衰合理抗生素使用后仍持续性菌血症主动脉瓣心内膜炎新出现的传导障碍（非药物引起）金葡菌或真菌性心内膜炎重症心瓣膜病巨大左室：LVEDD≥70mmEF<0.5小左室：EDVI≤60ml/m2LVWI≤70g/m2

肺、肝、肾中度以上功能不全再次手术急诊手术联合瓣膜置换术合并手术心脏恶病质综合征心脏恶病质综合征持续半年以上心力衰竭同时伴内分泌、代谢、营养和凝血机制等功能障碍排除其它可导致恶病质的疾病体重不足标准体重的85%以下任何2条者：肝肿大、腹水心胸比率>0.80肝、肾、肺中度以上功能不全冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary

atheroscleroticheart

disease)简称冠心病(CHD)，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心肌病(IHD)。冠状动脉解剖冠心病的危险因素高血压血脂异常吸烟糖代谢异常超重和肥胖缺少运动心理压力我国心血管病危险因素发病率持续升高未来20年内我国心血管病的发病率将翻倍CircCardiovascQualOutcomes.

2010May;

3(3):243–252.冠心病的临床表现心绞痛不稳定性心绞痛心肌梗死心力衰竭冠心病的诊断性检查心电图心肌酶运动试验核素超声心动图UFCTPET心导管检查（冠状动脉造影）冠状动脉病变的定义

临界狭窄:血管狭窄50%～60%

有临床意义的狭窄:

左主干:血管狭窄≥50%

非左主干:血管狭窄≥70%

直径狭窄横截面积50%75%75%95%88%98%冠脉直径与横截面积之间的关系冠心病的治疗措施药物治疗：血运重建治疗:经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgraftsurgery,CABG)内科药物治疗硝酸甘油：扩张冠脉，降低前负荷β受体阻滞药:降低心率，降低血压，降低心肌收缩力钙通道阻滞剂：扩张冠脉，降低血压，降低心肌收缩力ACE抑制剂：降低血压，不影响心肌收缩力阿斯匹林：减少血小板聚集，减少血粘稠度冠心病患者中接受冠状动脉旁路移植术者的生存率高于药物治疗者AnnThoracSurg.

2012Feb;93(2):523-30.溶栓治疗(急性心梗病人）药物：tPA(组织型纤溶酶原激活剂)链激酶尿激酶效应：减少心梗面积（用于6h内）可能失推迟心室壁瘤的形成并发症：出血（颅内出血）溶栓治疗禁忌症：相对禁忌症：高龄病情差不能控制的高血压近期心肺复苏近期外科手术绝对禁忌症：活动性消化道出血手术后早期创伤冠心病的介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）冠状动脉支架植入术冠脉内血栓抽吸术+远端保护装置CABG的适应证：1.药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者2.冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。有1～2支病变，狭窄严重或在重要位置不能进行介入治疗的患者，即使心绞痛症状不明显，但如合并左心功能不全、射血分数（EF）<50%，也应手术治疗3.PCI失败或CABG术后发生再狭窄的患者4.心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应急诊手术或在全身情况稳定后再手术CABG的适应证：

5.室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术。6.陈旧性较大面积心梗但无心绞痛症状或左心功能不全、EF<40%的患者，应行心肌核素和超声心动图检查，通过心肌存活试验判定是否需要手术。如有较多的存活心肌，手术后心功能有望得到改善，也应手术治疗。7.不稳定型或变异型心绞痛，冠状动脉三支病变明确，经积极内科治疗症状不能缓解，伴心电图缺血改变或心肌酶学变化，提示心肌缺血未能改善或心内膜下心肌梗死的患者，应行急诊手术。心肌梗塞发生6小时内亦应争取手术。急性心肌梗死患者合并以下情况，实施急诊CABG治疗：

直接PCI失败或不能实施冠脉病变解剖适合进行CABG治疗患者在静息状态下有大面积心肌持续缺血和(或)血流动力学障碍，非手术治疗无效须同时治疗心肌梗死后相关机械性并发症(如室间隔穿孔、二尖瓣反流或游离壁破裂等)患者出现心源性休克严重左主干或3支血管病变，出现危及生命的室性心律失常，并考虑由心肌缺血所致。手术禁忌症：小、弥漫冠脉病变慢性心力衰竭伴心肌收缩无力心肌梗死>6小时心肺复苏后频死病人CABG的手术方式:

On-PumpCABGOff-PumpCABGHybridCABG/PCI微创心脏手术：机器人辅助胸腔镜辅助CABG的手术方式:Hybridoperationroom机器人辅助手术胸腔镜辅助手术CABG的外科技术:冠状动脉吻合的切开冠状动脉的远端吻合冠状动脉的近端吻合序贯式吻合冠状动脉损伤后壁的修复卒中1.4%～3.8%(On-Pump与Off-PumpCABG之间无差别)精神症状＜10%胸骨感染0.45%～5%(mortality：10%～47%)急性肾功能损伤2%～3%(1%需要透析治疗)围术期心功能不全心律失常(房颤最常见：20%～50%)出血与输血CABG围术期并发症CABGvs.PCI中华心血管病杂志,2012,40(4):271-277.我国冠心病治疗现状：在中国，PCI与CABG的比例高达11：1主要原因有两点：我国CABG技术没有普及临床医生对PCI和CABG适应证掌握不恰当我国冠心病防治工作存在三个失衡：地域发展失衡内外科手段应用失衡对预防和治疗投入的失衡－－胡大一2012年07月06日365心血管网干细胞治疗：iPS细胞、心脏干细胞、骨髓间充质细胞等蛋白质治疗：血管内皮细胞生长因子、酸性成纤维细胞生长因子、碱性成纤维细胞生长因子等，诱导血管发生。基因治疗：联合干细胞治疗心肌梗死、促血管新生、抑制血栓形成、抑制再狭窄等冠心病的预防：重中之重冠心病的治疗展望指主动脉内膜撕裂导致血液通过内膜的破口流入主动脉壁各层之间形成夹层血肿，迫使主动脉壁各层分开。主动脉夹层（AorticDissection）主动脉夹层病理特点主动脉中层的退行性变；先决条件为动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷；年长者以中层肌肉退行性变为主；年轻者则以弹性纤维的缺少为主；无动脉内膜裂口者或为中层退行性变病灶内滋

养血管破裂引起壁内出血所致；动脉粥样硬化增加主动脉夹层的发生风险。主动脉夹层的高危因素高血压:

80%以上主动脉夹层的患者有高血压遗传性疾病:

马凡综合征、特纳(Turner)综合征、埃-当(Ehlers-Danlos)综合征等妊娠各种环境下的内膜撕裂:

主动脉狭窄、大动脉炎、梅毒、心导管手