阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的中医病因病机及治疗

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的中医病因病机及治疗

选择性睡眠呼吸暂停低通气综合征（oshas）是指由各种原因引起的睡眠过程中上呼吸道塌陷和堵塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁死亡和白天睡眠等疾病。可能会发生一系列病理生理反应的临床综合征。本文就中医药对OSAHS的认识渊源、中医病因病机及治疗进行了概括总结。睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)是近二十年来国内才有所认识的一种复杂疾病。本病由于睡眠过程中频繁发生的呼吸暂停导致严重的低氧血症和高碳酸血症,易并发心脑血管疾患,有猝死的危险,临床较为常见。根据其发病原因可分为三种类型:阻塞性(OSAHS),中枢性(CSAHS),混合性(MSAHS),临床以OSAHS最为常见。国外报道OSAHS男性发病率为4%,女性为2%,在老年人中的患病率更高,国内广西地区14岁以上人群打鼾发生率为27.3%,OSAHS发生率为4.3%。OSAHS临床表现颇多,主要有夜间睡眠打鼾、频繁发生呼吸暂停、多梦、白天困倦、嗜睡、头痛、烦躁、记忆力下降等。国外和国内近二十年的医学研究显示任何使咽腔负压增加或咽腔开放的肌肉张力减弱的因素,都会使咽壁软组织被动性塌陷,OSAHS的发生主要是上述原因导致反复发生上气道完全或不完全性的阻塞。对于本病现代医学多采用外科手术、经鼻持续气道正压通气(nCPAP)、口腔矫治器及药物等治疗。祖国传统医学对该病没有专门论述,散见于风温、痰证、多寐、失眠等病症,现多以“鼾眠证”等称之,有关文献概括总结如下。1osac病机,“卧”“则”“则”“案”及“卧”“病”“案”由于打鼾是人们日常生活中的常见现象,其对人们健康的危害是长期慢性作用的结果,故而从古至今人们一般视打鼾为一种正常的睡眠现象。然而,我国古代医家根据长期对打鼾的原因、伴随症状及症候转归差异的观察,认为伴有自汗、身重、多眠睡等异常症候的打鼾是一种病理现象。中医无“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)”的病名,OSAHS相当于中医学“嗜睡”、“嗜卧”、“多寐”等病证,现多以“鼾症”、“鼾病”及“鼾眠证”命名。古籍中可见相似的记载为《素问·诊要经络篇》首提“嗜卧”之名,东汉张仲景所著的《伤寒论·辨太阳病脉证并治第一》有“风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多睡眠,鼻息必鼾,语言难出”的描述。隋朝巢元方在《诸病源候论》中首次提出了鼾眠证的病名:“鼾眠者,眠里咽喉间有声也。人喉咙,气上下也,气血若调,虽寤寐不妨宣畅,气有不和,则冲击咽喉而作声也。其有肥人眠作声者,但肥人气血沉厚,迫隘喉间,涩而不利亦作声”。文献认为鼾眠证的主要临床特征是睡眠中喉咙里发出鼾声为主,病位在喉,病因为“气有不和”;且鼾症多见于“自汗出,身重”及“肥人气血沉厚”,而这与现代医学对OSAHS及单纯型鼾症的认识相似。但是却没有人像Gastaut和JungKuhlo那样系统的研究鼾症,将之做为一个独立的疾病或症候来认识,而只是将其视作风温、喉痹等病症的伴随症状,极少有关鼾症与睡眠、呼吸节律的专法方药。2喉充气阴之证:睡眠保留,去极严重,上蒙清癫中医学古代对本病没有专门论述,散见于风温、痰证、多寐、嗜卧、嗜睡等病症。《伤寒论》首先提出“风温为病……鼻息必鼾”,成无己的《证治准绳》认为“风温则息鼾”,鼾症的发生是因“风气壅塞、卫气不利”,风温热邪壅塞机体官窍,神机不运阴津亏伤所致,近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中亦认为“嗜睡无节,忽然昏倒鼾睡者,两尺洪滑有力,知其肾经实而且热也”。清·吴谦的《医宗金鉴·外科心法要诀》曰“喉闭声鼾者,肺气将绝”、“喉闭肝肺火盛由,风寒相搏肿咽喉”,认为肝肺火盛遇风寒,内外邪争咽痛鼾。明·张景岳在《景岳全书》中论及“因喉痹而过于攻击致伤胃气者,有艰于食饮仓廪空虚亦伤胃气者,又有机体素弱不耐劳倦而伤胃气者”因“中气内虚、疼痛外逼,多致元阳飞越……以致声如鼾睡,痰如拽锯”,系脾胃气阳虚弱、痰湿内生的结果,也可能是喉痹所致。根据现代中医的观点,鼾眠证的发生是由于过食肥甘或嗜酒无度,损伤脾胃,运化失司,聚湿生痰,痰浊结聚日久,脉络瘀阻则血运不畅,易致瘀血停聚,痰瘀互结气道致气流出入不利,冲击作声发为睡眠打鼾甚至呼吸暂停,痰浊瘀阻上蒙清窍则脑失荣养;或素体脾气虚弱,土不生金致肺脾气虚,化源匮乏,咽部肌肉失去气血充养则痿软无力,致气道狭窄,气流出入受阻而发病。骆先芳等认为该病是由先天禀赋异常(先天性鼻中隔偏曲、小颌畸形等上气道解剖结构异常等),后天调摄失当(饮食不当所致肥胖、嗜烟成性致痰气搏击气道、外感六淫引动痰湿、体虚病后聚津成痰)所致。林琳等认为鼾眠证多因长期饮食不当或久病失治,以致脾肾二脏功能失调,痰浊阻滞,气机不利,上蒙清窍,伤及神志所致。李建生等认为睡眠呼吸暂停综合征的主要病机为虚实兼夹,多为本虚标实,虚为肺脾肾气虚或阳虚,实为痰浊、瘀血。本病虚实可相互转化,如肺脾肾气虚致使津液气化失司而酿成痰浊,痰浊内壅进一步阻碍肺脾肾的气化。痰浊内生,阻滞气机,血运不畅而致瘀血,终致痰瘀互结,使病情逐步加重而难愈。根据五脏的生理功能和痰瘀关系,王步青等认为痰湿和瘀血为主要病理因素,与肺脾肾三脏关系密切,即肺不能布津、脾不能运化、肾不能蒸化水液、以致津液气化失司而形成痰湿,阻于喉间;痰湿日久,形成血瘀,以致痰瘀互结而成。3中药结合治疗现代文献对鼾眠证的病因病机、辩证分析和中医药治疗方法的研究做了进一步的探讨,但内容和方法差异较大,对鼾眠证的辩证分型仍未统一。1994年肖全成在总结部分中医药古籍和期刊杂志有关论述的基础上将鼾症分3型,分别是以《千金方》的葳蕤汤为主方治疗的风温热鼾证;《医宗金鉴》拟方初宜服荆防败毒散,寒热已退者即用清咽利膈汤的内热外寒发鼾证;以人参为主药治疗的中阳虚鼾证。骆仙芳等将OSAHS分5型论治:痰湿内阻、肺气壅滞者健脾化痰、顺气开窍,方用二陈汤化裁;痰浊壅塞、气滞血瘀者理气化痰、活血开窍,方用涤痰汤合血府逐瘀汤加减;肺脾肾亏、痰瘀交阻者益肾健脾、祛瘀除痰,方用金水六君煎化裁;心肺两虚者温心阳、益肺气、运神机,方用麻黄附子细辛汤合参脉散加减;肺肾亏虚者益肺肾、开神窍,方用金匮肾气丸加味。林琳等把OSAHS分为3型:湿盛者燥湿健脾,方用平胃散;脾虚者益气健脾,方用六君子汤;阳虚者温阳益气,中阳不足者以附子理中丸为主方;肾阳亏虚者以右归丸为主。王永红等把OSAHS分为4型:脾虚湿阻型健脾益气,化痰除湿,方用香砂六君子汤、胃苓汤加减;脾肾两虚型益气健脾,温阳益肾,方用四君子汤合肾气丸加减;肝郁气滞型行气解郁,活血化瘀,方用越鞠丸合桃红四物汤加减;胃热湿阻型治宜清热泄腑,利湿化浊,方用凉膈散合三仁汤加减。王步青等治疗上以理肺、健脾、补肾法为主,同时加用活血化瘀药物,因热致瘀者加用桃仁、丹参,气虚致瘀者加用黄芪、当归、川芎,阴虚致瘀者可加归尾、地黄等有助于提高临床疗效。本病初期多为实证,久则虚实夹杂,且伴有血瘀,运用中药治疗疗效平稳持久,不良反应少。另有医家将鼾眠证辨为痰瘀互结和肺脾气虚型,分别予以导痰汤合桃红四物汤加减及补中益气汤加减分型治疗之。此外,尚有不少自拟药方治疗鼾眠证的报道:张炬等以麻黄、益母草、桔梗、生甘草等药物制成的鼾静通口服液治疗睡眠呼吸暂停综合征患者136例,经2个疗程观察,痊愈者102例,占75%;显效者19例,占13.97%;改善者11例,占8.08%;无效者4例,占2.94%,有效率为97.05%。张元兵用陈皮、茯苓、法半夏、生甘草、远志、石菖蒲、郁金、杏仁、桔梗和枳实组成的醒神汤加减治疗OSAHS,对改善白天嗜睡、乏力、睡不醒等症状具有较好疗效,有效率可达94.44%。类似的报道还有徐峻等以健脾化痰法治疗OSAHS,以桔梗愈鼾汤、酸枣仁汤加味等治疗方法,在临床上均能取得满意疗效。此类患者大多脾虚、形体肥胖,“肥人多痰湿”,体内脂质聚集,痰湿凝聚不化,阻滞气机不利,甚则上蒙清窍伤及神志,治疗以健脾化痰、豁痰开窍法为主。上述药方的立旨亦多在于此。中医理论认为嗜睡、肥胖、呼吸不畅多由痰湿壅盛、经络闭阻所致。针刺具有健脾化痰疏通经络、调理气机等作用的穴位可以治疗OSAHS。陈弘用针刺治疗OSAHS患者8例。急性发作期遵“急则治其标”,缓解期遵“缓则治其本”。采用头皮针进行治疗,取头皮运动区、感觉区为穿刺点,每次留针约20min,连续治疗1~2个疗程后,5例患者平均发作次数从每周1~2次降至每月1~2次,另3例治疗62个疗程后,1年内未再发作。陈敏等运用针刺安眠、四神聪、神门、足三里、三阴交、照海等穴位辩证论治,患者夜间呼吸暂停、缺氧及由此引起的各种临床并发症明显改善,睡眠后白天精神佳,嗜睡明显改善。赵宁侠等取穴足三里、丰隆、阴陵泉、四神聪治疗脾虚湿困痰湿内阻患者,留针30min,每5min行针1次,1次/d,可有效改善症状。此外,尚有耳部取穴综合调理脏腑,对非重度OSAHS患者疗效显著。OSAHS为一种多因素疾病,西医对其的治疗主要是针对某一病因、某一环节,具有奏效快、近期控制病情的优势,但往往因不良反应大和远期疗效不佳而影响疗效和推广。中医对OSAHS的治疗针对其不同阶段和不同症状予以辨证论治,强调整体辩证综合治疗,具有调节整体功能、稳定疗效、不良反应小的特点。若将中西医两种方法有机地结合,可达到优势互补。有临床资料显示中西结合治疗OSAHS较单纯西医治疗效果更好。如慈书平等中西医结合治疗OSAHS患者50例,第1组用安宫牛黄丸,第2组用黄体酮,第3组用氨茶碱,第4组用鼾立停,第5组为上述4种药合用的中西医结合治疗组,治疗结果显示各组治疗指标均改善,尤以第5组的改善最显著。周生花运用化痰祛瘀开窍法配合气道正压通气及减肥控制体重治疗本病,治疗效果理想。总之,OSAHS的形成和发展是一个渐进的过程,发病机制尚没有完全确定,涉及多学科,属难治之症。应注重不同学科之间的密切联系与配合。就西医学来说其发病机制复杂,除上气道