心包疾病课件

心包疾病

湘南学院附属医院心内科何勇心包的解剖急性心包炎

AcutePericarditis第一节急性心包炎病因（一）急性非特异性（二）感染性 1、细菌性(1）结核性（2）化脓性2、病毒性:柯萨奇、埃可、流感、巨细胞病毒等3、真菌性如组织胞浆菌、放线菌、分支杆菌等4、其他寄生虫、立克次体、螺旋体、支原体等(三）自身免疫性 风湿热及其它结缔组织病，心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物反应性

急性心包炎病因（四）肿瘤性

1、原发性:间皮瘤、肉瘤2、继发性:肺或乳癌、淋巴瘤、白血病等转移（五）内分泌代谢疾病尿毒症、痛风、糖尿病、黏液性水肿、阿狄森病、胆固醇性心包炎等（六）物理因素胸部心脏创伤、心血管介入诊治致心肌损伤、放射治疗（七）邻近器官疾病 急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等急性心包炎病理渗出性心包炎

体液增加，100ml至2~3L不等，常为浆液纤维蛋白性，多为黄而清，偶见浑浊、化脓性或呈血性。 ---吸收

---缩窄性心包炎 ---心脏压塞。

纤维蛋白性心包炎

急性初期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白白细胞和少许内皮细胞渗出，但无明显体液积聚.急性心包炎病理生理急性纤维蛋白性心包炎或少量积液不影响血流动力学渗出体液迅速增多心脏压塞心室舒张期充盈受阻，周围静脉压升高心排血量降低，血压下降心包内压力急剧上升纤维蛋白性心包炎临床表现症状心前区疼痛为主要症状疼痛尖锐，与呼吸、体位有关疼痛位于心前区可放射到颈部、左肩、左臂、左肩胛骨、也可达上腹部疼痛也可呈压榨样位于胸骨后体征心包摩擦音是典型体征壁层和脏层在心脏活动时摩擦而发出抓刮样粗糙音位于心前区，胸骨左缘第3、4肋间典型摩擦音多数为心室收缩、舒张双相性摩擦音与心音发生无相关性，往往盖过心音渗出性心包炎临床表现症状呼吸困难是突出症状支气管、肺受压端坐呼吸、身躯前倾、呼吸浅速、面色苍白、可有发绀干咳、声音嘶哑、吞咽困难体征浊音

心脏叩诊，绝对浊音区,随体位改变心尖搏动弱，心音遥远脉压变小体循环淤血Ewart征齐脉浊音界颈静脉怒张

Ewart征

大量心包积液时，心脏向后移位，左肺受压，引起左肺下叶不张，此时，左肩胛角下方叩诊音发浊，语颤增强，可听到支气管呼吸音，称Ewart征。奇脉

指大量积液患者桡动脉搏动，在吸气时显著减弱或消失，呼气时复原的现象。吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多

奇脉形成机制：1、吸气时右心舒张受限回心血量

右心排血量

肺循环血量

2、吸气时胸腔负压

肺血管扩张

肺静脉入左心房血量

左室排血量

吸气时脉搏减弱甚至消失

心脏压塞临床表现急性心脏压塞（Beck三联征）低血压或休克，伴颈静脉怒张，心音低弱遥远亚急性或慢性心脏压塞体循环淤血明显，静脉压升高，奇脉，心界扩大、心音低远、心无杂音。

实验室检查—化验取决于原发病感染者有白细胞计数增加、血沉增快

实验室检查—X线检查心包积液扩张性心肌病实验室检查—心电图(1)

ST段弓背型向下抬高低电压，电交替除aVR和V1导联外P-R段压低无病理性Q波，窦性心动过速实验室检查—心电图(2)心包炎心肌梗塞实验室检查—

超声心动图（1）实验室检查—超声心动图（2）实验室检查—心包穿刺指征－

心脏压塞未明确病因的渗出性心包炎目的－证实心包液的存在，抽取并做检查解除心脏压塞症状穿刺注入抗菌或化疗药物心包腔穿刺术——方法1、体位：坐位或半卧位2、定位：心超定位3、通常穿刺点：

A.剑突与左肋弓缘夹角处

B.心尖部穿刺点4、消毒、铺巾、局麻5、穿刺：A.剑突下进针（针体与腹壁成30－40角，向上、后、左，刺入心包腔后下部）

B.心尖部进针（自下向上，向脊柱方向缓慢刺入）6、抽液、标本送检7、术毕，拔出针头，纱布覆盖，压迫。心包腔穿刺术——注意事项1、严格掌握适应症，在心电监护下进行。2、术前超声检查，或在超声指导下行心包穿刺抽液。3、向患者解释，穿刺时勿咳嗽、深呼吸。4、麻醉完善，避免神经源性休克。5、第一次抽液小于100－200ml，重复可300－500ml，速度要慢。6、如抽出鲜血，停止，观察有无心包压塞。、7、拔针前夹闭橡皮管。8、术中术后密切观察生命体征。主要病因类型1急性非特异性心包炎－病因不明－发病前常有上感史－胸痛剧烈，发热，心包摩擦音明显，心包积液量少－血沉快，白细胞升高－可自愈；糖皮质激素能控制症状主要病因类型2结核性心包炎－结核病的全身反应－呼吸困难，心包积液体征－心包积液常中至大量，血性－抗痨治疗－易发展为缩窄性心包炎主要病因类型3化脓性心包炎

－感染、败血症－高热，全身中毒症状－积液为脓性－抗生素，心包切开主要病因类型4肿瘤性心包炎－转移性肿瘤，－积液多为血性，发展迅速，引起急性亚急性心脏压塞－心包积液中找到肿瘤细胞可确诊－治疗原发病、解除心脏压塞、心包穿刺或引流主要病因类型5心脏损伤后综合征－心脏手术、心梗、心脏创伤后－自身免疫反应有关－自限性；糖皮质激素非常有效治疗原则(1)病因治疗对症治疗解除心脏压塞治疗治疗原则（2）急性非特异性－

肾上腺皮质激素

结核性－

尽早开始抗痨治疗，足剂量、长疗程，否则可演变为慢性缩窄性心包炎

化脓性－选用足量、有效抗生素，心包穿刺抽脓和心包腔内注入抗生素疗效不佳，行心包切开引流

肿瘤性－原发病治疗心包穿刺

心脏损伤后综合征－糖皮质激素心脏压塞的治疗1、心包穿刺－心脏压塞综合征2、心包开窗引流－化脓性心包炎3、心包切除术－上述无效、反复发生的心包填塞、外伤性心包填塞、心包粘连肥厚有可能发展为缩窄性心包炎者小结

急性心包炎病因、病理、病理生理

急性心包炎临床表现

纤维蛋白性心包炎

渗出性心包炎

心脏压塞急性心包炎实验室检查

化验、X射线

心电图、超声心动图心包穿刺常见病因类型治疗第二节

缩窄性心包炎ConstrictivePericarditis缩窄性心包炎病因继发于急性心包炎常见：结核性化脓性创伤性少见：心包肿瘤急性非特异性心包炎放射性心包炎缩窄性心包炎病理纤维组织增生、心包增厚粘连、壁层与脏层融合钙化--

盔甲心--

心脏及大血管根部受限心包病理－透明样变性组织——非特异性－结核性肉芽、干酪样病变——结核性缩窄性心包炎病理生理心率加快静脉压升高Kussmaul征－机理：吸气时静脉压反而增高缩窄性心包炎临床表现症状呼吸困难（劳力性，与心搏量降低有关）疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛体征静脉压增高症状，HR加快，Kussmaul征心包叩击音实验室检查—X射线心影偏小、正常或轻度增大左右心缘变直主动脉弓小或难以辨认上腔静脉常扩张，有时可见心包钙化实验室检查—CT实验室检查—心电图窦性心动过速低电压T波低平或倒置实验室检查—心超

TTE,apicalview.Constrictivepericarditis:thickenedpericardium

andpleuralfluid.实验室检查—右心导管检查治疗心包切除术

避免发展到心源性恶液质，严重肝功能不全，心肌萎缩心包感染被控制，结核活动停止即应手术急性心包炎胸痛的鉴别诊断急性心肌梗塞：胸痛与咳嗽、体位无关，可有一系列特征性心电图改变，出现Q波，心肌酶成倍增加。胸膜炎：胸痛多在胸部两侧，胸膜摩擦音与呼吸有关，一侧呼吸音的减弱有助于胸膜炎的诊断主动脉夹层动脉瘤：胸痛如刀割，与体位无关，常伴休克或血压下降，一般心电图正常，心超及MRI有助于诊断。肋间神经痛或肋软骨炎：疼痛累及1－2个肋间，为刺痛、灼痛，类软骨处或沿神经行径处有压痛。急性肺动脉拴塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难、休克，有右心负荷急剧增加的表现，心电图有SIQшTш。心包填塞与心脏扩张共性：心界扩大、心音减弱、大小循环淤血表现不同点：后者有心尖搏动，与左侧心浊音界相一致，多能听到心尖与胸骨左缘收缩期杂音，肺部湿罗音明显，但无齐脉与Kussmaul征，心超示心室腔显著扩大而无或仅有少量心包积液。

心包填塞与门脉性肝硬化

心包填塞致肝大、腹水、下肢水肿、甚至长期肝淤血引起肝功能异常与门脉性肝硬化鉴别要点：

后者无颈静脉怒张与静脉压升高。缩窄性心包炎与限制性心肌病

相似点：血流动力学改变及临床表现

区别：限制性心肌病超声心动图检查可有心肌、心内膜特征性增厚和反射性增强，室腔缩小及心尖闭塞等特点可资鉴别。

思考题一、配对题1、Ewart征A、纤维蛋白性心包炎2、Beck三联征B、渗出性心包炎3、Kussmaul征C、心包填塞4、心包摩擦音D、慢性缩窄性心包炎二、选择题：1、下列哪项不是心脏压塞的体征：A、肺部大量湿罗音B、齐脉C、血压下降D、颈静脉怒张E、心率增快，心音低远2、某患者诊断为结核性心包炎，其心包积液对血循环的影响主要取决于A、积液的数量B、积液的性质C、积液的病因D、积