2023年GOLD指南更新要点

12023年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略

日期：2023年03月29日永川区人民医院老年病科2017-12-282017-12-202017-12-2021998年慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球创议（globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease，GOLD）启动，其目标是根据已发表的最佳研究结果制订慢阻肺的管理推荐。第1版慢阻肺诊断、治疗及预防全球策略于2001年发布。GOLD2023是GOLD2022的修订版，新增2021年1月至2022年7月的387篇参考文献，在主题为“肺系生命（Yourlungsforlife）”的第21个世界慢阻肺日（2022年11月16日）前1d发布。总体来说，GOLD2023围绕国内外学者关注的热点问题，针对慢阻肺及急性加重定义、病情评估、初始治疗和随访期管理等做了较大修改，7个章节内容重要的变化之处在于修订和增加了17个方面。本文介绍GOLD2023关键点及更新要点。

关于2023年更新的全球策略前言3慢阻肺预防和维持治疗证据

03慢阻肺急性加重期管理

04慢性肺合并症05目录CONTENTS2023年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略解读

定义与概述

01慢阻肺诊断与评估

02稳定期慢阻肺管理

0607总结2017-12-282017-12-202017-12-20401定义与概述慢阻肺是一种异质性疾病，其特征为慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰、急性加重），这是由于气道（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）所致，引起持续进行性加重的气流受限。5定义6更新：提出基于危险因素的慢阻肺分型（etiotypes）7更新：提出了新术语“保留比值的肺量计异常即PRISm”早期COPD（EarlyCOPD)“早期”一词是指“接近一个过程的开始”；由于COPD可以在生命早期开始，临床上需要很长时间才能表现出来，因此识别“早期”COPD是很困难的；此外，应区分与最终导致COPD的初始机制相关的生物学“早期”与临床“早期”，后者反映了对症状、功能受限和/或结构异常的初始感知；因此，我们建议在适当时使用术语“早期COPD”仅讨论“生物学早期”。轻度COPD（MildCOPD）一些研究将“轻度”气流受限作为“早期”疾病的替代指标。这种假设是不正确的，因为并不是所有的患者都在成年早期从正常的肺功能峰值开始的，因此其中一些患者在气流受限的“严重程度”方面可能永远不会患“轻度”疾病。此外，“轻度”疾病可发生在任何年龄，并可能随时间进展或不进展。因此，我们建议不应使用“轻度”来识别“早期”COPD。8更新：提出了新术语“保留比值的肺量计异常即PRISm”年轻人COPD（COPDinyoungpeople)术语“年轻人COPD”是直截了当的，因为它与受试者的年龄直接相关。考虑到肺功能在20-25岁达到峰值1，我们建议对20-50岁年龄范围的患者在操作上考虑“年轻人COPD”2。值得注意的是，这可以包括成年早期从未达到正常肺功能峰值的患者和/或早期肺功能加速下降的患者3,4。年轻人COPD可能对健康产生实质性影响，通常不被诊断或治疗。可有明显的肺结构和功能异常。很大比例的COPD年轻人报告了呼吸系统疾病的家族史和/或早年生命事件（包括5岁前住院），进一步支持了COPD早年起源的可能性4。COPD前期（Pre-COPD)这个术语最近被提议用于识别有或没有可检测到的结构和/或功能异常的呼吸道症状的个体（重要的是，任何年龄），在没有气流受限的情况下，以及随着时间推移可能（或不）发展为持续性气流受限的个体（即，慢阻肺）5。最近发表的一篇文章，应在任何年龄的COPD前期患者和年轻人COPD患者中开展治疗性RCT研究6。9更新：提出了新术语“保留比值的肺量计异常即PRISm”表现为吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≧0.7但FEV1和/或FVC<80%预计值基于人群研究其患病率为7.1%～20.3%，尤其是现在吸烟者或既往吸烟者多见体质指数高或低，与全因死亡率增加相关，经过随访可以恢复正常，也可以发生阻塞性通气功能障碍其发病机制和治疗还需要进一步研究PRISm10更新：关注慢性支气管炎增加了关于慢性支气管炎（chronicbronchitis，CB）的定义、流行病学、危险因素、发病机制、病理改变，同时基于多项前瞻性随访研究提出需要关注慢性黏液高分泌（chronicmucushypersecretion，CMH）对肺功能、急性加重、病死率等远期预后的影响。慢阻肺患者CB发病率占27%～35%，其危险因素除吸烟外，还包括接触粉尘、生物燃料、化学烟雾、室内烹饪、取暖燃料等，胃食管反流也会引起CB。慢阻肺患者胸部CT影像上会持续存在粘液栓但不一定有CB的症状，这些患者气流受限更严重，氧饱和度更低，生活治疗更差。50岁以下成年人存在CB是慢阻肺易感的早期标志。36～43岁吸烟者伴有CMH发生气流受限的风险增加，戒烟后咳痰症状减轻至非吸烟水平。2017-12-282017-12-202017-12-201102慢阻肺诊断与评估12慢阻肺诊断与评估肺功能仍然是诊断的金标准：支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70，可确定存在持续气流受限。任何存在呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰，反复下呼吸道感染和/或有接触该病危险因素史的患者均应考虑COPD。13慢阻肺诊断与评估经初始治疗仍有持续症状的慢阻肺患者应该进一步评估，包括测定肺容积、弥散功能、运动试验和/或胸部影像。慢阻肺评估的目标在于确定气流受限程度、疾病对患者健康状况的影响和远期不良风险（如慢阻肺急性加重、住院或死亡），从而指导用药。COPD患者常伴有慢性疾病，包括心血管疾病，骨骼肌功能障碍，代谢综合征，骨质疏松症，抑郁症，焦虑症和肺癌。不管慢阻肺气流受限程度如何，这些合并症均影响患者住院和死亡。因此，对慢阻肺患者均应积极寻找合并症，并给于正确治疗。14更新：病情评估由ABCD评估调整为ABE评估15更新：增加了慢阻肺筛查和病例发现内容GOLD2023提出新型筛查工具如COLA包括症状和功能评分、年龄和支气管舒张前呼气峰流速，应用于中低收入国家有助于发现慢阻肺患者，阳性预测值为50%，阴性预测值为96%。在初级保健医院中进行慢阻肺评估以鉴定未诊断肺部疾病及恶化风险问卷（COPDassessmentinprimarycaretoidentifyundiagnosedrespiratorydiseaseandexacerbationriskquestionnaire,CAPTURE）,对危险因素暴露、呼吸系统问题、呼吸状况受环境的影响、呼吸状况为生活工作的影响、疲劳感以及呼吸系统疾病对生活工作的影响等方面进行了评估，总分6分，CAPTURE对有症状患者相比无症状患者筛查效能更加。16更新：胸部CT在稳定期慢阻肺中的应用2017-12-282017-12-202017-12-201703慢阻肺预防和维持治疗证据18关键点CO物治疗可减轻症状、降低急性加重的频率和严重程度，改善活动耐受性及健康状况。每种治疗方案均应根据不同人群进行个体化指导，需要定期评估吸入技术23肺康复核心内容包括运动训练与健康教育相结合，可改善不同级别严重程度慢阻肺患者的运动能力、症状和生活质量4慢阻肺患者应根据国建建议接种新冠疫苗；流感疫苗可降低下呼吸道感染的发生率，肺炎链球菌疫苗和减少下呼吸道感染。建议慢阻肺患者青春期未接种Tdap(百白破)疫苗应补接种。50岁及以上COPD患者注射带状疱疹疫苗1

戒烟是关键。药物治疗和尼古丁替代疗法确实提高了长期戒烟率。电子烟作为戒烟辅助手段的有效性和安全性尚不确定19更新：疫苗取消了年龄限制针对肺炎链球菌疫苗注射一剂20价肺炎链球菌结合疫苗（PCV20）一剂15价肺炎球菌结合疫苗（PCV15）后注射23价肺炎球菌荚膜多糖疫苗（PPSV23）20更新：新增药物和非药物证据表格21更新：吸入给药相关问题及吸入治疗依从性医生护士临床药师物理治疗师健康管理师固定装置三联药物要比多装置吸入更好改善健康状态22更新：远程康复在COVID-19大流行时代，远程肺康复已被提议做为传统方法的替代方法；目前尚未建立最佳时间实践方法

4、缺乏运城康复获益持续时间

3、缺乏个体化远程康复内容和康复指导

1、缺乏标准化远程康复平台

2、缺乏远程指导的测试方法来指导康复处方23更新：慢阻肺患者外科或支气管镜介入治疗策略2017-12-282017-12-202017-12-202404稳定期慢阻肺的管理稳定期慢阻肺的管理策略应主要基于症状的评估和未来急性加重的风险。应大力鼓励和支持所有吸烟者戒烟。主要治疗目标是减轻症状和降低未来急性加重的风险。管理策略包括药物和非药物干预。25关键点26更新：初始药物治疗27更新：随访期调整策略282017-12-282017-12-202017-12-202905慢阻肺急性加重期管理慢阻肺急性加重定义为呼吸困难和/或咳嗽、咳痰症状加重，病程在14d之内，通常是因为呼吸道感染、空气污染或其他肺损伤因素造成局部起到或全身炎症反应增加。由于慢阻肺症状具有非特异性，应考虑相关的鉴别诊断，特别是肺炎、充血性心力衰竭、肺栓塞。慢阻肺急性加重的治疗目标是尽量减少本次急性加重造成的不良影响，并预防未来急性加重的发生。单用短效β2受体激动剂，联用或不联用短效抗胆碱能药物，推荐为急性加重的初始治疗。长效支气管扩张剂的维持治疗应尽快开始应用。对于频发急性加重并且血嗜酸性粒细胞增高的患者应考虑吸入激素联合双支气管扩张剂治疗。重度急性加重患者全身性糖皮质激素可改善肺功能（FEV1）和氧合作用，并缩短恢复时间和住院天数，治疗时间不应超过5d。抗生素治疗可缩短恢复时间，减低早期复发、治疗失败和住院天数增加的风险，治疗时间应为5d。甲基黄嘌呤会增加不良反应，不推荐使用。无创机械通气应该是没有绝对禁忌症的慢阻肺急性呼吸衰竭患者的首选通气方式，因为它可以改善气体交换、减少呼吸功和插管需求、缩短住院时间并提高生存率。急性加重后，应采取适当的预防急性加重措施（见第3章和第4章）30关键点31慢阻肺急性加重期管理

32慢阻肺急性加重期管理

2017-12-282017-12-202017-12-203306慢阻肺合并症慢阻肺常合并其他疾病，对预后有显著影响。总体来说，合并症的存在不应改变慢阻肺的治疗方案，并且合并症应按照常规标准进行治疗，而与慢阻肺的存在无关。肺癌常见于慢阻肺患者中，是导致死亡的主要原因。建议每年对因吸烟导致的慢阻肺患者进行低剂量CT扫描肺癌筛查心血管疾病是慢阻肺常见且重要的合并症。骨质疏松症和抑郁/焦虑是慢阻肺常见的重要合并症，常被漏诊，且与不良的健康状况和预后相关。胃食管反流与慢阻肺急性加重风险增加和健康状况差有关。当慢阻肺是多种疾病护理计划的一部分时，应注意确保治疗的简便性并最大限度地减少多药物治疗。34关键点35更新：新增合并症慢阻肺患者合并贫血的发病率为7.5%～37%；最常出现慢性病性贫血，其次是缺铁性贫血；但血红蛋白和红细胞压积在何种水平合适，纠正贫血是否可以改善预后尚未明确；临床上建议评估血红蛋白水平，特别是在病情较严重的患者，发现贫血后寻找原因给予治疗虚弱有五个方面的表现：乏力、迟缓、疲惫、体力下降和非意愿性体重减轻。在一项队列研究中，虚弱在慢阻肺患者中的患病率高于非慢阻肺患者，可有助于识别预后不良的慢阻肺高危患者牙周炎和口腔卫生据报道，继发性红细胞增多症在门诊慢阻肺患者中的发生率为6%～10.2%。重度慢阻肺长期氧疗者中其患病率为8.4%，长期氧疗可降低慢阻肺红细胞增多症发生风险。慢阻肺继发性红细胞增多症常伴有肺动脉高压、静脉血栓栓塞和病死率增加

慢阻肺与牙周炎之间的关联是否存在因果关系尚不清楚。但荟萃分析表明慢阻肺合并慢性牙周炎患者治疗牙周疾病可以