术后镇痛并发症的预防与处理

-- PCA术后镇痛并发症及其预防-一PCA的概念一种病人根据自己疼痛的情况，将小剂量的麻醉性镇痛药或局麻药通过泵多次经静脉或硬膜外腔、皮下给予，达到镇痛目的一种镇痛技术或者给药方式。二PCA的分类常用PCA的分类不同种类的PCA单次给药量锁定时间常用药物PCIA0.5ml~lml5~8分阿片类、曲马多、非甾体抗炎药PCEA4ml15~20分局麻药和(或)阿片类药PCSA0.5ml20分吗啡**哌替啶具有组织刺激性，不宜用PCSA。三、PCA的适应症1．术后镇痛4．肿瘤晚期疼痛的治疗2．分娩镇痛5．内科疾病治疗如心绞痛、镰状细胞危象3．慢性疼痛治疗6．儿童疼痛的治疗7．将A。、PCA的副作用、并发症及处理(一)阿片类物副作用1吐替是PCA治疗中最普遍使用的药物其它还包括二氢吗啡酮nalbuphine和buprenorphine。以。。物(灵10mg静脉单次射，或注灭灵qh10g。普氯哌嗪12．g肌注，5-HT受体拮抗剂枢复或格拉琼。)2，对2。Brose等在剖腹产手术病人，让病人接受椎管内注入吗啡肌注镇痛药PCA术后第一个24小时监测动脉氧饱和度呼吸频，低氧饱和度(≥30)而PCA组的病人更易出现轻微的低血氧饱和度，但很少出现严重的低血氧饱和度①新的镇痛药②麻醉药和肌松在术后短内的残余作用。③上呼吸道同程梗阻。④术前病人身有呼功能障。3．内脏运动障碍返弱- .- -能道PCA病人因为吗啡引起奥迪括约肌痉挛导致胰腺炎- -5．对中枢神经系统的影响(二)机械问题1．虹吸现象2．输送障碍(三)使用者操作失误1.意外事故，错误地设置装置是其主要原因.如量速定错。2．干预(四)与硬膜外穿刺管有关并发症。五、PCA的管理(一)PCA痛果判断A。①视分(visualanloguescales)即一条直径长10cm两端分别标出0和10字样。0端表示无痛10分表示剧痛，让病人在尺上移动标尺标出疼痛相应的位置。②Ramesy镇静评分1234；5；6，中5-6级为镇相过。③D／D即A泵总按压数／实进数(D／D)比值可作为合评价PCA效应的指标之一。D／D≤2间接反应PCA设置合理及镇痛效果较好。④Bromage运动阻评级在'中加用局麻药后运动神经是否有阻滞常需要客观地进行评定0123下。⑤恶01级：、2级：中恶呕。3级：重度心呕。⑥呼吸频、度、Sp02。⑦其它：尿留、痒等。(二)PCA的管、PCA并发症的处理，提高PCA治疗的安全性。1．专人管理，定时随访。早期发现副作用，及时处理。2．各环节的配合、衔接，杜绝和减少各种并发症的发生。3．规A的配方。- .- -术后病人自控镇痛新进展自七十年代病人自控镇痛(patient－controlledanalgesia,PCA)开展以来，其技术渐趋成熟和完善，临床应用日益广泛，有关研究也更深入和细致，现将国内外有关研究新进展报道如下。1.PCA的临床应用PCA特色在于不同患者能根据自身镇痛需求，在一定X围内自行给药，最大限度地解决了个体的需求差异。近年来研究突出的特点是硬膜外PCA(PCEA)不同模式逐渐增多，区域神经阻滞PCA(PCRA)和珠网膜下腔PCA(PCSA)开始受到重视。1.1PCEA方式PCEA与PCIA相比，药物用量小，止痛效果确切，作用时间持久且对全身影响相对较少，PCEA效果优良率达92.5～98.3％Bpylan等[1比较研究了腹主动脉瘤手术后PCEA与PCIA的镇痛效果以及对呼吸和心血管的影响，结果显示PCEA组气管拔管时间休息和运动时的视觉模拟评分(VAS)以及需要护士额外静脉追加吗啡的次数均比PCIAS－TICU逗留时间无明显差异。Sinatra等[2]比较苏芬太尼PCEAPCIA，结果显示两组的VAS评分相似，但PCEA组疼痛缓解更迅速；两组的苏芬太尼消耗量一致，PCIA组呼吸抑制发生率更高。Wulf等[3]研究显示髋关节置换术后0.2％罗哌卡PCEA与吗啡PCIA相比认为罗哌卡因PCEA比吗啡PCIA更为优越PCEAVAS评分低，术后恢复室逗留时间短，肛门排气排便时间提前，恶心、呕吐发生率低。本院接受PCA治疗万余例次，PCA的分布情况为硬膜外PCA占98.4％、静脉PCA1.4％、外周神经阻滞PCA和皮下PCA0.1％。1.2PCRA方式临床广泛应用1.3PCSA方式

PCRA的优势在于对机体影响小，安全性大、镇痛效果确切，逐渐在蛛网膜下腔PCA是PCEA效果不佳的一种替代方式。Kahatri[4]报道38岁女性患者因宫颈癌转移至骶尾部、肛周顽固性疼痛，长时间采用PCEA失效后采用PCSA，镇痛效果好，提高了生活质量。Vercauteren则研究了45例病人采用不同配方PCSA取得了满意的临床效果。2.PCA的药物选择2.1PCA药代动力学特点 通过PCA装置所应用的镇痛药物剂量应与脑部或脊髓的受体相平衡及局麻药对外周神经或脊髓的阻滞或游离达到平衡，该- .- -过程的药物代谢动力学不能完全用传统的方法来评估。不同PCA药物代谢动力学参数和不同患者PCA药物代谢的差异决定PCA的设置PCA的不同设置与药物的药代动力学有很大关系，虽然这种关系还不是非常精确，其设置包括负荷剂量、背景输注剂量、病人自控给药剂量和锁定时间及单位时间最大限量等。不同个体有效药物浓度治疗窗不同，其最低有效镇痛浓度(MEAC)可相差倍，不同PCA设置的最终目的是达到MEAC不同PCA设置的镇痛效果不同PCA期间负荷剂量的有无或大小、背景输注剂量的有无及最佳速率，不同病人自控给药剂量、锁定时间与镇痛效果存在差异。因为各研究中PCA采用- -2.2PCA选择的新型药物 罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药其中枢神经及心脏毒性较低具有感觉神经和运动神经阻滞分离的特点近几年术后PCEA应用报道逐渐增多。Bertini认为罗哌卡因运动阻滞低，比布比卡因更适宜于术后PCEA。近期文献报道上腹部手术后采用0.2％罗哌卡因4～6ml/h背景输注能提供满意的镇痛效果，较早期用8～10ml/h剂量输注有所降低。国内研究0.2％罗哌卡因4～6ml/背景剂量输注加PCEAPCA滞程度小是其最大的优点单独或联合芬太尼可达到可行走的硬膜外(walkingepidural)镇痛目的。曲马多是一种弱μ受体激动剂，同时也能抑制去甲肾上腺素和5－HT的再摄取，此两种机制共同发挥镇痛效应，而后者起主要作用，因此其用于术后镇痛中安全性较PCIA或术CA恶心呕吐，但有研究认为恩丹西酮同时削弱曲马多的镇痛作用，其原因可能因为恩丹西酮抗呕吐机制是中枢5－HT3受体拮抗剂而抑制5－HT的再摄取是曲马多起镇痛作用的主要机制之一。Grond研究认为右旋曲马多对映体镇痛效能较左旋对映体更强。3.PCA并发症及其防治阿片类药物在发挥镇痛作用的同时能产生呼吸抑制恶心吐、尿潴留及皮肤瘙痒等不良反应；而局麻药硬膜外镇痛可能会导致低血压、心动过缓、运动受限和感觉障碍。Liu[12]报道1030例术后PCEA(0.05％布比卡因＋4μg/ml芬太尼)患者的副反应发生情况为：瘙痒16.7％、恶心呕吐14.8％、过度镇静1320.3压6.8滞21Wngfull[13]- .- -1057例术后PCEA(0.1％布比卡因＋5μg/ml芬太尼)共3858天的不良反应和意外事件其发生情况为瘙痒1.8％恶心呕吐3.8％过度镇静0.9％严重呼吸抑制0.19％、低血压4.3％、运动阻滞0.1％、感觉障碍1.4％；硬膜外导管脱出5.1％、导管PCA泵连接脱落2.3％，穿刺点渗血2.2％、导管堵塞0.9％、单侧阻滞0.3％、穿刺点皮下肿胀0.2种0.2％PCA泵故障0.1PCA因阿片类药物用量较大，瘙痒、恶心呕吐、过度镇静、呼吸抑制、胸壁僵硬、低血压等副作用发生率相对高一些，但不会出现运动阻滞、感觉障碍及硬膜外导管护理上的麻烦。合理的平衡镇痛，联合用药或预先镇痛可望提高PCA效果，如：不同阿片类药物、阿片类与局麻药联合以及联用α受体阻滞药、氯胺酮、NSAIDs等药物，有助于- -4.新型PCA技术计算机技术与静脉麻醉药物药代动力学的深入研究、结合产生了靶控输(Target－controlledinfusion,TCI)技术，使麻醉医师也如对吸入麻醉药一样能预知病人体内静脉麻醉药物浓度及其相应的效应，可最大限度地实现个体化给药。国外学者尝试将TCI技术用PCA心脏手术后将阿芬太尼TCI技术应用于病人PCA(PCA－TCI)，其镇痛初始将浓度设定为较低的水平20ng/ml，再结合主观及客观指标进行镇痛镇静评分，如VAS≥4分则增加血药浓度10ng/ml，直至满意，随后进入病人自控阶段，如10min内无需求则自动下降5ng/ml，若1秒内连续按压给药键2次则自动上升5ng/ml，锁定时间5min，计算机根据设定的血药浓度计算目前运行所达到的浓度并每10min调整一次输注速率；结果显示与传统吗PCA相比镇