孙毅秋教授治疗小儿上气道咳嗽综合征经验

孙毅秋教授治疗小儿上气道咳嗽综合征经验

孙燕秋教授是江苏省中医儿科主任、博士带头人。他从事中医临床、教育和科学研究超过30年。他学习和体验丰富，精通儿科疾病，善于治疗儿童慢性咳嗽。在临床综合征上，他谨慎遵守法律，这是合理的。老师不老，但泥，老，难以形容，水中有刀，经常取得良好的效果。笔者有幸侍诊,聆听教诲,获益匪浅,兹将孙师治疗小儿上气道咳嗽综合征经验采撷数枝,以飧同道。上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndrome,UACS)原称“鼻后滴流综合征(PNDS)”,是指鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的综合征。UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一。临床症状除咳嗽咳痰外,还可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感等。1“大业”范畴上气道咳嗽综合征是现代医学病名,中医古代文献中并无记载。但据其临床特点,多归属于中医“久嗽”“久咳”“鼻渊”“咽痒”“喉痹”等范畴。对于本病的病因病机,孙师认为正气不足是内因,外感时邪是诱因,病程中有急性期、缓解期之分。急性期以“风痰”为患,病机为风痰郁肺,肺失宣肃;缓解期以“正虚”为主,病机为肺卫不固,正虚邪恋;并强调“风”邪贯穿本病的始终。1.1风上血气病症孙师常谓:凡外感咳嗽初起,皆以风为先导,风邪贼表,玄府闭塞,肺气失宣使然,治疗当以疏风宣肺为首务。风为百病之长,易兼他邪致病,故临证有风寒、风热、风燥之别。风性轻扬,易犯人体上部,肺为诸脏之华盖,位居上焦,六淫外感,肺卫首当其冲,鼻、咽为肺之门户,外邪从口鼻而入,鼻窍不利,肺气失宣,上逆为咳。从本病症状看,患者多有鼻痒喷嚏、咽痒、咳嗽、时作时止的特点,显示有“风”候;又有咽部痰阻感,或有鼻后滴流感,频作清嗓动作,显示有“痰”候,当风与痰结,留着浸渍咽喉,久结不解,一方面激发人体频繁清嗓以抗邪外出排异,一方面也易化燥伤及局部血脉,形成燥结瘀阻之机,出现咽喉充血、滤泡增生等症。故孙师认为,本病在急性期多以“风痰”为患,风痰不去,肺络不清,则咳嗽迁延不已。1.2益气固表,固本固表《素问·咳论篇》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,说明慢性咳嗽的病位主要在肺,但与其它脏腑功能失调亦密切相关。孙师结合小儿时期“肺脾不足,肾常虚”的生理特点,指出小儿久咳与肺、脾、肾三脏关系最为密切。孙师认为:襁褓之体,稚阴稚阳,久扣肺损,金碎不鸣,然多为虚实夹杂之证。唯有益气固表,扶正达邪,方是治本之法。肺为五脏六腑之华盖,外合皮毛腠理,固一身之表。盖小儿肺常不足,易为外邪所侵,邪侵于肺,久而不去,必伤正气,加之前期多有外感病史,如若过用苦寒或误用攻伐,则肺气所伤。肺为气之主,肺虚则气无所主,气逆不降,导致久咳不愈。脾为后天之本,为气血生化之源,以运化为职。然小儿脾常不足,乳食不知自节,易为饮食生冷、积热所伤,导致脾失健运,水谷不能化生精微,反而酿生痰浊,上贮于肺,肺失宣畅,故有“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”之说。小儿脏腑娇嫩,形气未充,肺脾两虚,日久生化乏源,宗气不足,卫外不固,则致咳嗽缠绵难愈。《景岳全书》云:“肺为气之主,肾为气之根”。《黄帝内经》曰:“五脏之伤,穷必及肾”。肾为先天之本,肺肾为母子之脏,金水相生,且小儿肾常不足,肺病咳嗽,日久母病及子,可损伤肾气形成肺肾同病。故孙师认为,本病在缓解期多以“正虚”为主,与肺、脾、肾三脏关系最为密切。1.3肺常不足,临证也清,肺失宣肃小儿上气道咳嗽综合征病初常因触冒风邪,正如《灵枢·五变》云:“肉不坚,腠理疏,则善病风”。小儿形气未充,藩篱疏松,易于感触风邪。“伤于风者,上先受之”,肺为华盖,位居上焦,外合皮毛,感邪首当其冲,风邪犯肺,肺失宣肃,而见咳嗽、鼻塞流涕、咽痒等症状。临证时不少患儿表现为咳嗽呈阵发性,咳甚气急难忍,或伴有咽痒、鼻痒喷嚏等,疾病时作时止,符合“风之善行数变”“风性挛急”“风盛则动”的发病特点。小儿“肺常不足”,肺卫祛邪无力而致风邪稽留,久伏于肺,肺气被郁,则咳嗽缠绵难愈。久咳又可进一步耗伤肺气,使卫表不固更易感邪。故孙师认为,“风”邪贯穿本病的始终,造成疾病的恶性循环,难以痊愈。2疏风宣肺,化疗通癫本病不同于单纯的咳嗽,实为一综合征。其西医学病因及鉴别诊断程序较为复杂,治疗上多为针对病因治疗。中医可以遵循“异病同治”的治则,化繁为简、提纲挈领,同时又需结合“同病异治”的辨证论治原则,在设计整体治疗方案的基础上,结合个体化随证、对症加减。故对于本病的治疗,孙师提出“急性期疏风宣肺、化痰通窍;缓解期益气固表、扶正达邪”的两步疗法,并注重从“风”论治。2.1药物治疗加味通过对本病的病因及病机分析,孙师认为本病急性期多为风痰郁肺证,症见咳嗽,痰黏难咯,鼻塞,流涕,鼻痒和(或)咽痒,喷嚏频作,频繁清嗓,鼻后滴流感,舌淡红苔腻,脉弦细或弦滑。治宜疏风宣肺,化痰通窍,孙师常用“三拗汤合苍耳子散”为主方加减。主方为:炙麻黄、杏仁、法半夏、桔梗、薄荷、炒苍耳子、炙款冬花、防风、蝉蜕、生甘草。临证时根据患儿年龄大小酌情增减药物剂量。并根据病邪兼夹的不同对主方灵活加减:如鼻塞流清涕偏寒证者,加白芷、细辛;流浊涕,痰多而黄偏热证者,加黄芩、黛蛤散;干咳或痰少而黏,声嘶,口干,咽干偏燥证者,加南北沙参、麦冬;咽喉肿痛者,加牛蒡子、板蓝根;大便干者,加玄参、瓜蒌仁。孙师强调,本病初起,邪在肺卫,当轻而扬之,慎勿见咳止咳,误用寒凉收涩之品,以防闭门留寇,邪之不克。2.2“昭风通癫,通心明”上气道咳嗽综合征患儿病程较长,反复发作,邪留不去,耗伤肺气,临证常见反复感冒,多汗,神萎倦怠,遇风则加重等症,此为肺虚失固,正虚邪恋之征,故此时孙师注重“益气固表、扶正达邪”,以达到长期缓解、最终痊愈的目的。孙师常谓:童年多涕,脾虚为首;多汗易感,总因肺虚。治当益气补肺,御风通窍,健脾化湿,以绝涕源,方为良策。具体言之:偏肺气虚者,症见反复感冒、面白少华、咳嗽无力、气短自汗等,治宜补肺固表,益气化痰,方选玉屏风散加味;偏脾气虚者,症见神疲懒言、形瘦纳差、涕多便溏等,治宜健脾益气,化痰止咳,方选六君子汤加减;偏肾气虚者,症见反复感冒、气短无力、腰膝酸软、夜尿增多等,治宜补益肺肾,固摄纳气,方选补中益气汤合缩泉丸加减。孙师常用药如:黄芪、白术、防风、法半夏、陈皮、茯苓、煅龙骨、煅牡蛎、款冬花、炙百部、炙甘草等。若喷嚏频作者加辛夷、蝉蜕祛风通窍;若腹胀者加枳壳、莱菔子理气降气;纳谷不香者加鸡内金、炒谷芽消食助运;大便溏薄者加怀山药、芡实、薏苡仁健脾化湿;多汗者加五味子、碧桃干敛肺固表;汗出不温,恶风易感者加炙桂枝、白芍调和营卫;夜尿多者加补骨脂、益智仁、金樱子补肾固涩,屡获良效。孙师认为,咳久邪衰,其势不锐,此时可敛肺止咳,益气固表,若妄自宣肺,徒伤肺气,不但无功,反而其咳益甚也。2.3风散加味,兼见风药孙师认为风邪是小儿UACS的主要病因之一,并贯穿本病的始终,故临证时注重从“风”论治本病,倡导急性期宜“疏风”、“祛风”,缓解期宜“御风”。孙师常谓:风性发散,宣畅肺气,以利通窍;风能胜湿,醒脾助运,以绝涕源。临证擅于运用“风”药,因风药辛散升提,质轻味薄性平,正合小儿“以平为期,随拨随应”的用药特点。故孙师在本病的急性期若伴有表证者常伍以疏风解表药,如偏寒者加荆芥、防风、细辛等;偏热者加银花、连翘、薄荷等。咳嗽阵作,伴有咽痒,时作时止者,常伍以祛风解痉止咳的药物,如蝉衣、僵蚕、地龙、钩藤等,取效甚捷。孙师常提及“治风者,不患无以驱之,而患无以御之;不畏风之不去,而畏风之复来”。故在本病的缓解期孙师常喜用玉屏风散加味,重用黄芪,因黄芪能补三焦而实卫,为补剂中之风药也;白术健脾胃,温分肉,培土以宁风;防风遍行周身,得黄芪以固表,则外有所卫,得白术以固里,则内有所据,风邪去而不复来,为正本清源之用。3疏风宣肺,通帖治上呼吸道感冒案及相关病料患者黎某,男,4岁10个月,2012年2月13日初诊。家长诉患儿反复咳嗽2月余,自服“头孢克洛、罗红霉素、止咳糖浆”等未见好转,刻下:咳嗽时作,呈阵发性,咳吐少量白黏痰,伴鼻塞,时流清涕,自觉鼻痒,晨起喷嚏频作,咽痛,舌淡红苔白微腻,脉弦滑。查体:咽部充血,扁桃体Ⅰ度肿大,咽后壁滤泡呈鹅卵石样增生,肺部听诊未闻及干湿性罗音。查血常规、全胸片及肺炎支原体抗体未见异常。患儿有“过敏性鼻炎”病史。诊断为上气道咳嗽综合征,孙师辨为风痰郁肺证。治以疏风宣肺、化痰通窍。处方:炙麻黄5g,杏仁10g,法半夏5g,桔梗5g,薄荷6g,炒苍耳子6g,炙款冬花10g,牛蒡子10g,防风6g,蝉蜕10g,生甘草3g。5剂,日1剂,分3次服。2月18日复诊:患儿咳嗽及喷嚏次数明显减少,鼻塞症状较前减轻,无流涕,无咽痛,但自觉咽干咽痒,口渴欲饮,大便干,上方去牛蒡子、薄荷、炒苍耳子,加玄参1