- 临床营养支持医的发展（医学继续教育）课件

重症病人的肠内营养

山东省立医院ICU王春亭

重症病人的肠内营养

山东省立医院ICU1西方人:今天天气哈哈……中国人:你吃了吗?西方人:今天天气哈哈……2重症病人营养的难点：分解代谢>合成代谢能量消耗大代谢紊乱内稳态失常重症病人营养的难点：分解代谢>合成代3持续高分解代谢肌肉群 内脏蛋白 器官功能 免疫反应

感染严重脓毒症（severesepsis）多器官功能障碍（MODS）

持续高分解代谢肌肉群4高分解代谢营养底物不足细胞代谢

细胞凋亡

ATP

MODS灌注不足氧供

炎症介质细胞因子内分泌紊乱神经控制失调

高分解营养底物不足细胞细胞ATPMODS灌注不足氧供炎症5重症病人的胃肠道改变消化液分泌

粘膜萎缩微生物种群改变细菌过度生长低灌注

细菌移位

感染/MOF应激/废用

饥饿,能量来源缺乏通透性//屏障功能丧失重症病人的胃肠道改变消化液分泌

粘膜萎缩微生物种群改变低灌6营养支持的目的维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官结构维持氮平衡保持瘦肉体促进病人康复营养支持的目的维护细胞正常代谢维持促进7

营养支持是重症病人治疗中不可缺少的部分

8营养支持在治疗措施中的地位在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良……），营养支持理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正营养支持在治疗措施中的地位在需要营养支持的病人（危重、创伤、9EN与PN比较肠内营养更经济维持肠道功能刺激GALT很难达到营养目标肠外营养昂贵可能提高感染率很容易达到营养目标-临床营养支持医的发展（医学继续教育）课件10Windsor34例(Glassgow2,APACHE-II8)

PN与EN比较

ENPNCRP改善/APPACHE-II下降/内毒素抗体上升/ICU时间缩短/腹内感染率下降/MODS下降/手术干预需要减少/病死率下降/GUT1998,42:431Windsor34例(Glassgow2,APA11EN与PN比较不能降低危重病人死亡率不降低住院时间或机械通气时间能降低危重病人感染率成本低于PNEN与PN比较不能降低危重病人死亡率12

肠内营养的优点血糖控制良好

代谢应激

氮平衡

营养素种类粘膜屏障功能

GALT,

感染

提高内脏血流

促进内脏蛋白质合成

吻合口张力

肠内营养的优点血糖控制良好13肠内营养的优点营养因子（trophicfactors）经门静脉进入肝脏能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位肠内营养的优点营养因子（trophicfactors）经门14肠内营养的优点

更符合人体的生理更少的临床并发症更经济的医疗花费更安全方便的营养维持胃肠道结构与功能的完整性，保护肠粘膜屏障。避免了肠外营养容易引起的淤胆、肝脏损害、各种代谢紊乱、导管败血症。肠内营养的优点更符合人体的生理维持胃肠道结构与功能的避免了15

早期实施EN对预后影响入ICU24-48h实施EN能改善营养摄取EEN降低危重病人死亡率降低感染发生率早期实施EN对预后影响入ICU24-48h实施EN16早期肠内营养安全性问题会增加对危重病人危害性但基于能降低死亡率及感染率仍推荐使用EEN作用：类似于促胃肠动力药物一样条件：进入ICU24-48h意识已恢复且血流动力学稳定早期肠内营养安全性问题会增加对危重病人危害性17改善预后应补充多少目标剂量一般而言，达到供给机体总热量、氮量的36-50%才能发挥作用早期拟以建立肠道喂养形式即可改善预后应补充多少目标剂量一般而言，达到供给机体总热量、氮量18营养制剂选择大分子聚合物肠内营养配方完整蛋白质、脂肪、碳水化合物适用于完整胃或胃肠功能者预消化肠内营养配方含有一种或以上部分消化小分子营养素适用于消化功能较差、吸收功能良好

营养制剂选择大分子聚合物肠内营养配方19经肠营养用膳食选择标准病人年龄 <6月组成接近母乳的配方 >1年婴儿或成人配方胃肠道功能 正常 整蛋白为氮源的膳食 中等低下 肽类 结晶氨基酸为氮源的配方经肠营养用膳食选择标准病人年龄 <6月组成接近母乳的配方20肠内营养的禁忌症胃肠道梗阻弥漫性腹膜炎难治性呕吐麻痹性肠梗阻肠外瘘短肠综合症消化道缺血肠内营养的禁忌症胃肠道梗阻21肠内营养途径选择肠内营养途径选择22肠内营养喂养途径口服鼻胃管鼻肠管空肠造口肠液回输（fistulaclysis）肠瘘口PEGPEJ肠内营养喂养途径口服23肠内营养永久性胃造瘘和空肠造瘘暂时性鼻胃管鼻肠管

GI功能正常标准营养素损害

特异性配方

肠内营养永久性暂时性GI功能正常损害

24鼻胃管

指证胃十二指肠排空正常原发病与胃无关无食道反流

优点插管容易不易产生胀气，痉挛，腹泻等缺点增加肺吸入风险鼻胃管指证优点25鼻肠管

指证高度肺吸入风险食道反流胃排空障碍

优点减少肺吸入风险缺点不宜控制适当的灌注速度易产生胀气，痉挛，腹泻等操作相对复杂潜在肺吸入可能鼻肠管指证26胃造口术

指证需长期喂养吞咽障碍无食道反流原发病与胃无关

优点简单，安全

PEG更经济减少堵管

缺点肺吸入风险造口部位需护理拔管后可能形成瘘胃造口术指证优点27空肠造口术

指证需长期喂养胃功能障碍有食道反流高度肺吸入风险

优点减少肺吸入风险可以立即开始管饲喂养

缺点不宜控制滴速，病人易产生胀气，痉挛等需造口护理拔管后会形成瘘空肠造口术指证优点28

提供稳定的，持续的灌注率避免快速灌注引起的胃肠道并发症

肠内喂养泵的益处提供稳定的，持续的灌注率肠内喂养泵的益处29管饲喂养适应证胃肠道是否有功能否是肠外营养膳食摄入>90％需要量否是管饲喂养膳食摄入管饲喂养适应证胃肠道是否有功能否是肠外营养膳食摄入>90％需30管饲喂养预测时间>6周？否是鼻胃（肠）管饲高度肺吸入风险？否是鼻胃管饲鼻肠管饲胃肠造口术高度肺吸入风险否是胃造口术空肠造口术管饲喂养途径选择管饲喂养预测时间>6周？否是鼻胃（肠）管饲高度肺吸入风险？否31选择进入途径的关键因素1.管饲的预期时间2.肺吸入的风险程度-临床营养支持医的发展（医学继续教育）课件32标准肠内营养输注系统

各种喂养管

+

肠内输液泵

+

泵管

标准肠内营养输注系统

各种喂养33怎样进行管饲喂养

配方选择成分和能量；液体或粉剂；要素膳或多聚膳；费用输注途径选择鼻胃管；鼻肠管；胃造瘘；空肠造瘘选择喂养途径连续滴注；间歇性重力滴注滴注；一次性输注 怎样进行管饲喂养

配方选择34肠内营养输注的实施尽可能采用匀速持续滴注的方式；逐渐增加输注速度和输液量；注意营养液的温度不能太低；注意操作卫生，每次管饲前后用

清水冲洗管道；胃内喂养时应定时检查胃滁留量；经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。肠内营养输注的实施尽可能采用匀速持续滴注的方式；35肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注操作简单患者有较多活动时间胃肠道并发症仍很多适用于鼻饲喂养的患者连续经泵输注胃肠道并发症最小营养吸收最好病人活动时间少危重病人及空肠造瘘的患者

肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并36连续经泵输注目前临床多主张采用此方式进行肠内营养治疗。开始时输注速度宜慢，为40-60ml/h，待3-4日后逐渐达到100-150ml/h，开始时采用低浓度，再逐渐增加浓度。此输注方式，病人胃肠道不良反应少，营养治疗效果好。-----吴肇汉等，实用临床营养治疗学。

2001年10月第1版，上海科学技术出版社。169.连续经泵输注目前临床多主张采用此方式进行肠内营养治疗。37肠内喂养的起始剂量肠内喂养的起始剂量38逐渐停止肠内喂养逐渐停止肠内喂养39输注计划毫升/小时滴数/分钟第一天0-6小时6-12小时12-24小时5075100152535第二天0-6小时6-12小时1001253540第三天1251504050输注计划毫升/小时滴数/分钟第一天0-6小时5015第40输注计划（适用于严重营养不良的患者）毫升/小时滴数/分钟第一天0-6小时6-24小时25501015第二天0-6小时6-12小时12-24小时75100100253535第三天10035第四天12540陈大伟.现代肠内和肠外营养的临床实践.

1998年8月第1版，第二军医大学出版社，141输注计划（适用于严重营养不良的患者）毫升/小时滴数/分钟第一41检查管道位置的方法X线透视从喂养管中吸取液体，测定pH值用针筒向喂养管中注入气体，在腹部听诊检查管道位置的方法X线透视42鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项确认喂养管仍在正确位置病人头部抬高至少30度喂养前检查病人胃潴留量<200ml，等量替换>200ml，替换200ml如胃潴留量>800ml，延缓喂养鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项确认喂养管仍在正确位置43鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项输液泵起始输注注意量、速度25-50ml/h12-24h后增加25ml/h最大速度125-150ml/h温度37-40度观察肠道耐受性代谢监测鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项输液泵44肠内营养的护理原则

--常规护理监测患者的液体进出量定期测定电解质、血糖、肝功能等评定病人的营养情况口腔护理肠内营养的护理原则

--常规护理监测患者的液体进出量45肠内营养的护理原则

--输注护理输注导管应每日更换一次控制输注速度，可用输液泵控制速度观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度或停止输注胃内输注时，病人应取头高30°-45°

卧位，以减少误吸发生率肠内营养的护理原则

--输注护理输注导管应每日更换一次46肠内营养的护理原则

--管道护理妥善固定管道，防止导管移位、脱出胃造口及空肠造口处的敷料应每隔

2-3日更换1次定期冲洗管道，连续输注营养液时，应

每4-6小时用无菌水冲洗喂养管1次。每日

输注完毕，应用无菌水冲洗管道。如需通过管道给药，给药前后务必冲洗管道

(至少30毫升清水），以免管道堵塞。肠内营养的护理原则

--管道护理妥善固定管道，防止导管移位、47肠内营养的护理原则

--心理护理肠内营养前，应提前告之病人肠内营养的益处，必要时介绍成功的病例，增强病人的信心向病人讲明拟采用的置管途径等及时处理管饲过程中出现的问题，提高病人的安全感长期肠内营养者，可向其介绍具体方法，以便让病人参与实施管理肠内营养的护理原则

--心理护理肠内营养前，应提前告之病人肠48重症病人的营养量（建议）早期（应激期<1W）20-25kcal/kg/dNPC:N<100:1中期（稳定期<2w）25-30kcal/kg/dNPC:N<150:1后期（康复期>2w）30-35kcal/kg/dNPC:N=150;1<2000kcal/d增加运动量重症病人的营养量（建议）早期（应激期<1W）49再饲综合症

急于纠正营养不良短时间给予大量营养物质