神经病学课件：脑血管病的诊断与治疗

脑血管病的诊断与治疗危害性高发病率高致残率高死亡率年轻化

stroke/myocardialinfarctionSTONE8:1（China）Syst-China8:1（China）NICS-EH4:1（Japan）Syst-Eur1:1（Europe）SHEP1:1（U.S.）STONE:上海硝苯地平老年高血压试验;NICS-EH:国家老年高血压治疗协作研究SHEP:老年收缩期高血压研究定位定性诊断诊断过程是否脑卒中或TIA？脑的受累部位？哪条血管受累？属于哪一种病理类型？病因是什么？哪些功能受损？脑血管病与脑卒中脑血管病是指由于各种原因导致的脑血管性疾病的总称（P170）包括急性和慢性，分类见P170-171急性脑血管病脑卒中（P170）：

突然发病

局限或弥散脑功能缺损

脑血管疾病

临床事件

症状持续超过24小时或引致死亡短暂性脑缺血发作（TIA）（p172）：临床症状一般不超过1h，最长不超过24h

无责任病灶的证据非常可能的脑卒中急性起病局限性脑功能缺损，如偏瘫、失语其他的临床特征

---危险因素的存在

---无其他诊断的明显提示非局限性的脑功能缺损很少是由于脑卒中引起诊断过程是否脑卒中，或是TIA？脑的受累部位？哪条血管受累？属于哪一种病理类型？病因是什么？哪些功能受损？脑的血液供应（P24-25）颈内动脉系统（前循环）大脑半球前2/3（额叶、颞叶、顶叶、基底节）部分间脑椎-基底动脉系统（后循环）大脑半球后1/3、脑干、小脑、部分间脑大脑动脉环（Willis环）

脑的静脉系统浅静脉、深静脉、静脉窦PICA：小脑下后动脉（蓝色部分）SCA：小脑上动脉(灰色部分）AChA:脉络膜前动脉(浅蓝色部分）LSA：豆纹动脉（橙色部分）MCA：大脑中动脉（黄色）ACA：大脑前动脉（红色部分）PCA：大脑后动脉（绿色部分）颈内动脉系统（P26、P177）单眼一过性黑朦同侧Horner征对侧三偏失语（优势半球），体象障碍（非优势半球）

体检可闻及颈动脉搏动减弱或血管杂音

大脑中动脉（P177-178）主干意识障碍

三偏失语（优势半球），体象障碍（非优势半球）头、眼向病灶侧凝视皮层支上部分支:对侧偏瘫/偏身感觉障碍面部/上肢重Broca失语（优势半球），体象障碍（非优势半球）不伴意识障碍下部分支:对侧同向性上1/4视野缺损无偏瘫Wernicke失语（优势半球）急性意识模糊状态（非优势半球）深穿支三偏/较均等皮质下失语（优势半球）大脑前动脉（P178）

主干：前交通动脉前

不出现症状

截瘫，二便失禁，意志缺乏，运动性失语，额叶人格改变前交通动脉后对侧运动感觉障碍（面手无，下肢重）尿失禁精神障碍（淡漠，迟钝，欣快，缄默）对侧强握，吸吮反射，痉挛性强直

皮层支：对侧中枢性下肢瘫

可伴感觉障碍

对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状

深穿支：对侧中枢性面舌瘫为主,上肢近端轻瘫大脑后动脉（P178）

主干：闭塞症状取决于侧枝循环单侧皮质支：对侧同向性偏盲（黄斑回避）

优势半球：失读/失认，命名性失语双侧皮质支：完全性皮质盲不成形视幻觉

记忆受损

不能识别熟悉面孔脚间支：垂直性凝视麻痹/意识障碍

同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫

同侧动眼神经麻痹和对侧共济失调、震颤同侧动眼神经麻痹和对侧不自主运动和震颤

深穿支：丘脑综合征（对侧偏身感觉障碍以深感觉为主，自发性疼痛，感觉过度，

轻偏瘫，共济失调，手部痉挛，舞蹈-手足徐动症）

红核丘脑综合征（病灶侧舞蹈样，小脑性共济失调，意向性震颤，对侧偏身感觉障碍）

椎动脉

延髓背外侧综合征（Wallenbergsyn.）（P14）小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧的分支动脉闭塞所致

1眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭核）

2真性球麻痹（舌咽、迷走、疑核）

3患侧共济失调（绳状体、小脑半球，脊髓小脑束）

4Hornersyn.（交感神经下行纤维）5患侧三叉神经核性损害（三叉神经脊束核）

6对侧感觉障碍（脊髓丘脑侧束）

7呃逆（网状结构呼吸中枢）基底动脉（P15-17,P178-179）闭锁综合征（locked-insyn.）基底动脉脑桥支双侧闭塞表现为意识清醒，双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫、不

能讲话可睁闭眼、垂直眼球运动基底动脉尖综合征

基底动脉尖分出大脑后动脉及小脑上动脉中脑、双侧丘脑、颞叶、枕叶

表现为意识障碍，瞳孔改变，动眼神经麻痹，垂直

凝视麻痹，无明显运动和感觉障碍，可伴有记忆力

丧失、对侧偏盲或皮质盲基底动脉（P15-17,P178-179）脑桥腹外侧综合征（Millard-Gublersyn.）

基底动脉短旋支或小脑下前动脉闭塞

表现为同侧周围性面瘫、展神经麻痹、对侧中枢性偏瘫、偏身感觉障碍脑桥腹内侧综合征（Fovillesyn.）

基底动脉旁中央支闭塞同侧周围性面瘫、展神经麻痹、对侧中枢性偏瘫、双眼向病灶对侧凝视诊断过程是否脑卒中，或是TIA？脑的受累部位？哪条血管受累？属于哪一种病理类型？病因是什么？哪些功能受损？脑卒中的病理类型脑梗死脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗死脑出血蛛网膜下腔出血

脑卒中的病理类型脑梗死

脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗死脑出血蛛网膜下腔出血

脑血栓形成缺血半暗带(p177)分水岭脑梗死(p179)大面积脑梗死(p179)

颈内动脉主干、MCA主干或皮质支急性完全性闭塞出血性脑梗死(p179)

动脉自身滋养血管缺血、损坏，血管再通或侧枝循环开放，血液从破损血管漏出，常见于大面积脑梗死后多发性脑梗死(p179)

两个或两个以上不同供血系统脑血管反复多次闭塞引起脑卒中的病理类型脑梗死

脑血栓形成

脑栓塞腔隙性梗死脑出血蛛网膜下腔出血

脑栓塞栓子来源

（心源性、动脉-动脉栓塞、其他）起病急骤，迅速达高峰易致多发性梗死

易复发和出血癫痫多见

脑卒中的病理类型脑梗死

脑血栓形成脑栓塞

腔隙性梗死脑出血蛛网膜下腔出血

腔隙性脑梗死(p186)小穿通动脉闭塞引起的小梗塞主要病因是高血压性小动脉硬化和糖尿病微小动脉病变主要分布在脑深部白质、基底节、丘脑、脑桥等局灶性神经功能缺损较轻皮层功能（语言、认知功能和视觉功能）保存腔隙性脑梗死(p187)纯运动性轻偏瘫纯感觉性卒中构音障碍-手笨拙综合征共济失调性轻偏瘫感觉运动性卒中腔隙状态脑卒中的病理类型脑梗死

脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗死脑出血蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）

蛛网膜下腔出血

外伤性自发性原发性继发性病因

动脉瘤（先天性、动脉硬化性）血管畸形

moyamoyaSAH的前驱症状警告性渗漏压迫症状（最常见是Ⅲ脑神经麻痹）动脉瘤的定位症状(p195)颈内动脉海绵窦段：前额和眼部痛、血管杂音、突眼及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1脑神经损害颈内动脉-后交通动脉：动眼神经受压MCA：偏瘫、失语、抽搐ACA-前交通动脉：精神症状、单侧或双侧下肢瘫痪、意识障碍PCA：同向偏盲、Weber综合征、Ⅲ脑神经损害椎-基底动脉：枕部和面部痛、面肌痉挛、面瘫、脑干受压SAH的常见并发症(p195)再出血脑血管痉挛脑积水（急性或亚急性）其他（癫痫发作、低钠血症等）诊断过程是否脑卒中，或是TIA？脑的受累部位？哪条血管受累？属于哪一种病理类型？病因是什么？哪些功能受损？脑血管病的病因（p171）血管壁病变

脑动脉硬化、动脉炎、先天发育异常、血管损伤、药物、毒物等心脏病及血流动力学改变

高血压或低血压、心脏病（房颤）、血容量改变血液成分及血液流变学异常其他（栓塞、受压、外伤）诊断步骤临床诊断头颅CT头颅MRI及MRAC.S.F检查DSA超声检查（心脏、颈部血管、TCD）抽血（常规+病因）诊断过程是否脑卒中，或是TIA？脑的受累部位？哪条血管受累？属于哪一种病理类型？病因是什么？哪些功能受损？常用的神经功能评估量表Glasgow昏迷量表神经功能缺失量表(NIHSS,mRS,BI等)认知功能检测量表日常生活能力检测量表治疗原则基本观点个体化原则良好的脑血循环

是治疗的根本超早期治疗整体化治疗早期康复综合保护治疗

(卒中单元)一般措施保持安静保持呼吸道通畅维持生命体征加强护理防治并发症注意营养和

水电解质平衡血压调控（p181、192

）血管的自动调节功能血管的自动调节功能限于平均动脉压为60～160mmHg时高血压动患者自动调节的上下限都高于正常人，较能耐受高血压，不能耐受低血压giraffe血压调控

急性期血压升高是对颅内压增高情况下为保持相对稳定的脑血流的脑血管自动调节反应颅内压血压除外精神紧张、白大褂效应、膀胱充盈等因素血压调控(p181,192)脑梗死起病24h内，收缩压＞200mmHg或舒张压＞110mmHg，适当降压，降压幅度不应超过原来血压水平的15%脑梗死1-7d内血压控制在185/110mmHg即可首选静脉用药，避免短效钙离子拮抗剂（硝苯地平）脑出血患者收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg，静脉用药积极降压脑出血患者收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg且没有颅压高的证据，降压目标为160/90mmHg，降压不能太快恢复期的血压调控急性期过后颅内压不高而血压持续升高者，应进行系统抗高血压治疗，把血压控制在理想水平常见并发症感染（肺部、尿路）上消化道出血深静脉血栓形成水电解质紊乱心脏损害癫痫脑梗死的特殊治疗(p182-183)√溶栓(静脉、动脉)及机械取栓√抗血小板聚集？血管内治疗?抗凝（预防深静脉血栓形成和肺栓塞、

有房颤、考虑心源性栓塞的患者、大动脉粥样硬化和有频繁栓子脱落引起的卒中、

进展型卒中）降纤

脑保护√外科治疗（去骨瓣、后颅窝减压）

√

康复治疗脑出血的治疗控制脑水肿，降低颅内压外科治疗蛛网膜下腔出血的治疗(p197-198)Hunt和Hess分级(P197)≤Ⅲ级时，推荐早期(3天内)手术治疗Hunt和Hess分级Ⅳ、Ⅴ级，经内科治疗好转后可行延迟性(10-14天)手术保守治疗绝对卧床休息避免一切引起颅压、血压增高的因素降颅压

控制血压(平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg)防止并发症脑脊液置换疗法预防脑血管痉挛止血药

TIA（p172-173）发病机制：血流动力学改变：症状刻板，发作密集，持续

时间<10min微栓塞:症状多变，发作稀疏，

持续时间较长TIA（p173）临床表现：颈内动脉系统椎基底动脉系统：

眩晕，平衡障碍，眼球运动障碍，复视，运动感觉异常跌倒发作短暂性全面遗忘症双眼视力障碍发作很少出现孤立眩晕，耳鸣，恶心，晕厥，头痛，嗜睡等TIA（p173-174）鉴别诊断：癫痫部分发作梅尼埃病心脏疾病基底动脉型偏头痛其他TIA卒中风险评估TIA发病后2-7天为卒中高发期ABCD2评分临床特征得分年龄（A）>60岁1血压（B）收缩压>140或舒张压>90mmHg1临床症状（C）单侧无力2不伴无力的言语障碍1症状持续时间（D）>60min210-59min1糖尿病（D）有1建议入院：>3分；0-2分但门诊2天内不能完成TIA系统检查；0-2分但其他证据提示症状由局部缺血引起TIA的治疗控制危险因素预防性药物治疗:

抗血小板聚集抗凝扩容溶栓降纤外科治疗预防(p199-201)

脑血管病的危险因素不可干预的：

高龄

种族

性别

遗传因素

可干预的：

高血压糖尿病TIA卒中史无症状的颈动脉狭窄心脏病(房颤)肥胖膳食和营养吸烟饮酒过量血液学异常血流动力学异常高同型胱氨酸血症

血脂异常口服避孕药绝经后雌激素替代治疗睡眠呼吸暂停

药物滥用睡一级预防病因预防在发病前防止和减少脑血管病的危险因素阿司匹林

高风险人群（10年心脑血管事件风险6-10%）；不推荐用于低危人群一级预防；

不推荐其他抗血小板药物用于卒中一级预防。合理生活方式良好生活习惯合理膳食和营养戒除不良嗜好适当运动稳定情绪

二级预防预防再次脑卒中发病或TIA病因预防抗血小板聚集治疗抗凝治疗血管内治疗合理生活方式l_jianwen@163.com脑出血内、外科治疗的评价(p192-193)存在争议，应根