血脂异常的健康管理课件

血脂异常的健康管理华中科技大学附属同济医院张存泰2017-3血脂异常的健康管理华中科技大学附属同济医院1血脂异常的健康管理血脂筛查及心血管危险评估02干预靶点及降脂目标0304胆固醇与ASCVD01降脂治疗策略04内容CONTENTS血脂异常的健康管理血脂筛查及心血管危险评估02干预靶点及2ASCVD是与胆固醇密切相关疾病ASCVD['əskvd]AtheroscleroticCardiovascularDisease动脉粥样硬化性心血管疾病

Raisedfrom2013ACC/AHACholesterolGuideline,andincludedintheWebsterMedicaldictionary2013ACC/AHA血脂管理指南将如下疾病均归类为ASCVD：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVD是与胆固醇密切相关疾病ASCVD['əskvd3胆固醇学说认为

胆固醇是动脉粥样硬化斑块的主要成分，没有胆固醇就没有动脉粥样硬化斑块J.LipidRes.54(2013)2946e2949.史旭波,胡大一.中国医刊,2014,(05):25-26百年胆固醇学说1913年苏联学者N.Anitschkow通过动物试验首次证实胆固醇可导致动脉粥样硬化斑块形成——“胆固醇学说”诞生“胆固醇学说”却长期未受重视60年代Framingham研究证实血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素1984年试验证实降脂治疗对冠心病有预防作用，NIH将降低血胆固醇作为全民健康目标大量研究证实LDL-C是导致动脉粥样硬化的罪魁。各国制定高胆固醇血症防治指南LDL-C导致动脉粥样硬化发生的关键不同类型胆固醇均成为研究目标甘油三酯低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇非高密度脂蛋白胆固醇极低密度脂蛋白胆固醇……胆固醇学说认为J.LipidRes.54(2013)LDL-C启动的动脉粥样硬化是

ASCVD的病理生理基础JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2015Mar-Apr;9(2):129-69WatkinsH,etal.NatRevGenet.2006Mar;7(3):163-73.2015NLA《以患者为中心治疗血脂异常指南建议书》致动脉粥样硬化性胆固醇（非HDL-C和LDL-C）水平升高是动脉粥样硬化的根本原因，是导致绝大多数临床ASCVD事件的至关重要且最为基本的过程。LDL颗粒↓NO产生氧化LDL泡沫细胞蛋白水解单核细胞募集细胞凋亡纤维帽富脂坏死核心血栓内弹性膜内皮功能紊乱过程内皮激活炎症基底膜蛋白溶解细胞凋亡血栓形成凋亡细胞血小板胶原纤维平滑肌细胞内皮细胞细胞粘附因子纤维蛋白LDL巨噬细胞胆固醇结晶卒中冠心病外周血管疾病LDL-C启动的动脉粥样硬化是

ASCVD的病理生理基础Ja我国近年来ASCVD住院治疗患者每年大幅递增中国心血管病报告2014我国近年来ASCVD住院治疗患者每年大幅递增中国心血管病报6中国冠心病死亡与胆固醇最为密切CritchleyJ,etal.Circulation.2004Sep7;110(10):1236-44.危险因素的增加胆固醇77％4000020000

0-20000增加了1608例死亡治疗改善减少了642例死亡用IMPACTModel来分析从1984到1999年北京冠心病死亡率变化治疗改善减少的死亡AMI治疗41％二级预防20％心衰10％心绞痛：CABG&PTCA2％降压治疗24％吸烟1％糖尿病19％BMI4％中国冠心病死亡与胆固醇最为密切CritchleyJ,e7LDLLibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.AS动脉粥样硬化脂蛋白中LDL-C占比超过75%启动动脉粥样硬化粥样斑块形成粥样斑块破裂引发临床心脑事件卒中TIA高血压肾衰周围动脉病心肌梗死心绞痛LDL-C在ASCVD发展过程中起核心作用LDLLibbyP.Circulation.2001;8冠心病事件风险随LDL-C水平下降而显著降低JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.冠心病事件风险随LDL-C水平下降而显著降低JClin9中国成人血脂异常疾病负担将继续加重中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年-2030年期间我国心血管病事件增加中国成人血脂异常疾病负担将继续加重中国成人血脂异常防治指南10近年来相继发表了重要血脂指南2013年AHA/ACC指南2016年ESC/EAS指南2016年中国成人血脂异常防治指南近年来相继发表了重要血脂指南2013年2016年ESC/E11

指南共同理念指南共同理念12血脂异常的健康管理血脂筛查及心血管危险评估02干预靶点及降脂目标0304胆固醇与ASCVD01降脂治疗策略04内容CONTENTS血脂异常的健康管理血脂筛查及心血管危险评估02干预靶点及13定期检查血脂

是血脂异常防治和心血管病防治的重要措施血脂检查的项目（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）为了及时发现血脂异常建议20-40岁成年人至少每5年检测一次血脂40岁以上男性和绝经期后女性每1年检测ASCVD患者及其高危人群每3-6个月检测因ASCVD住院患者应在入院时/入院后24h检测中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.定期检查血脂

是血脂异常防治和心血管病防治的重要14通过检查发现血脂异常（血生化）通过检查发现血脂异常（血生化）15血脂检查的重点对象中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.有ASCVD病史者包括：急性冠状动脉综合征（ACS）稳定性冠心病血运重建术后缺血性心肌病缺血性卒中短暂性脑缺血发作外周动脉粥样硬化病等存在多项ASCVD危险因素人群如：高血压糖尿病肥胖吸烟有早发性心血管病家族史者男性一级直系亲属55岁前或女性一级直系亲属65岁前患缺血性心血管病家族性高胆固醇血症患者皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者血脂检查的重点对象中国成人血脂异常防治指南（2016年修订16总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.根据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略LDL-C或TC水平对ASCVD发病危险具有独立预测作用但总体危险是胆固醇水平与多个危险因素复杂交互作用的共同结果，同样的胆固醇水平可因其他危险因素的存在具有更大危害因此评价ASCVD总体危险：有助于确定血脂异常患者调脂治疗的决策有助于临床医生制定出个体化的综合治疗决策，最大程度降低患者ASCVD总体危险总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础中国成人血脂异常17指南提供了更加定量的ASCVD发病危险分层中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.*：包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥55岁。首先判断是否此三类人群评估10年ASCVD风险年龄<55岁ASCVD10年风险中危继续进行余生风险评估是否高危人群明确危险分层设定降脂目标制定降脂策略是否是否指南提供了更加定量的ASCVD发病危险分层中国成人血脂异常18ASCVD危险评估流程（1/3）中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.下列任意条件者不需要按危险因素进行ASCVD危险分层直接列为极高危或高危人群：极高危：ASCVD患者急性冠状动脉综合征（ACS）稳定性冠心病血运重建术后缺血性心肌病缺血性卒中短暂性脑缺血发作外周动脉粥样硬化病等高危：符合下列任一条件者LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L（或）3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L且年龄≥40岁不具有以上3种情况的个体，应评估未来10年间ASCVD总体发病危险ASCVD危险评估流程（1/3）中国成人血脂异常防治指南（19ASCVD危险评估流程（2/3）中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.ASCVD的10年发病危险分层*危险因素个数包括：吸烟低HDL-C男性≥45岁或女性≥55岁ASCVD危险评估流程（2/3）中国成人血脂异常防治指南（20ASCVD危险评估流程（3/3）中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.对10年ASCVD发病危险为中危且年龄小于55岁的人群，建议进行ASCVD余生危险的评估，以便识别出中青年ASCVD余生危险为高危个体，对包括血脂在内的危险因素进行早期干预ASCVD的10年发病危险为中危且年龄小于55岁者，具有以下任意2项及以上危险因素者，定义为高危：收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg非-HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）BMI≥28kg/m2吸烟ASCVD危险评估流程（3/3）中国成人血脂异常防治指南（21血脂异常的健康管理血脂筛查及心血管危险评估02干预靶点及降脂目标0304胆固醇与ASCVD01降脂治疗策略04内容CONTENTS血脂异常的健康管理血脂筛查及心血管危险评估02干预靶点及22指南推荐LDL-C是首要干预靶点中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.推荐内容类别级别临床应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗IA以LDL-C为首要干预靶点IA非-HDL-C可作为次要干预靶点IIaB调脂治疗需要设定目标值IC指南推荐LDL-C是首要干预靶点中国成人血脂异常防治指南（23非-HDL-C可作为次要干预靶点中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.LDL：主要的致粥样硬化性脂蛋白VLDL：具有致粥样硬化性的脂蛋白可作为临床干预的恰当靶点非-HDL-C包含了其它致动脉粥样硬化胆固醇非-HDL-C可作为次要干预靶点中国成人血脂异常防治指南（224

指南坚持设定调脂目标值中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.设定调脂目标值的意义：更加准确地评价治疗方法的有效性与患者有效交流，提高患者服用调脂药的依从性在我国取消调脂目标值更没有证据和理由取消调脂目标值反而会严重影响患者服用调脂药的依从性指南坚持设定调脂目标值中国成人血脂异常防治指南（20125调脂目标中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.调脂目标中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）26血脂异常的健康管理血脂筛查及心血管危险评估02干预靶点及降脂目标0304胆固醇与ASCVD01降脂治疗策略04内容CONTENTS血脂异常的健康管理血脂筛查及心血管危险评估02干预靶点及27改善生活方式是降脂治疗的基础中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.生活方式干预饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式（I类推荐，A级证据）要素建议限制使LDL-C升高的膳食成分

饱和脂肪酸＜总能量的7%

膳食胆固醇＜300mg/d增加降低LDL-C的膳食成分

植物固醇2-3g/d

水溶性膳食纤维10-25g/d总能量调节到能够保持理想体重或减轻体重身体活动保持中等强度锻炼，每天至少消耗200kcal热量改善生活方式是降脂治疗的基础中国成人血脂异常防治指南（2028改善生活方式是降脂治疗的基础饮食总热量体重体力活动吸烟对LDL-C水平有明显影响提倡健康的生活方式更有利于预防ASCVDStoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934.Jacobson,TA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.改善生活方式是降脂治疗的基础饮食总热量体重体力活动吸烟对L29

推荐吃的食物限制吃的食物尽量少吃的食物———————————————————————————谷类全麦面包、麦片、全蛋面条油条、甜点、方便面馒头等炸薯条奶制品无脂牛奶、酸奶低脂牛奶全脂奶、雪糕、朱古力肉类兔肉、去皮鸡肉瘦牛、羊肉排骨、猪蹄、鸭、鹅、

肥肉、香肠、内脏等蛋类2-4个/每周蛋黄、咸蛋鱼类各种鱼（蒸、煮）乌贼、咸鱼、罐头油

浸鱼贝壳类扇贝虾类、淡菜对虾油类豆油、香油、菜油花生油、色拉油黄油、猪油等动物油豆类豆腐、大豆制品罐头豆类熏豆腐干水果、蔬菜新鲜蔬菜、水果罐头水果咸菜、腌菜、果汁饮料

坚果类核桃、杏仁、栗子花生椒盐核桃饮料茶、水酒、低脂饮料巧克力饮料

哪些食物能吃？哪些食物尽量少吃？推荐吃的食物30指南推荐：他汀类药物为首选的降脂药物中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.推荐内容类别级别为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物IA建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用，可获得安全有效的调脂效果IB指南推荐：他汀类药物为首选的降脂药物中国成人血脂异常防治指31他汀降LDL-C幅度与心血管事件下降比例呈正相关CollinsR,etal.Lancet.2016Sep8.doi:10.1016/S0140-6736(16)31357-5.他汀降LDL-C幅度与心血管事件下降比例呈正相关Colli32

2016JAMA荟萃分析：

LDL-C降幅决定了远期临床获益程度SilvermanMG,etal.JAMA.2016Sep27;316(12):1289-97.2016JAMA荟萃分析：

LDL-C降幅决定了远期临床33不同他汀类药物降LDL-C强度中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.高强度(每日剂量可降低LDL-C≥50%)中等强度(每日剂量可降低LDL-C25%~50%)阿托伐他汀40~80mg*瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀10~20mg瑞舒伐他汀5~10mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀2~4mg普伐他汀40mg辛伐他汀20~40mg血脂康1.2g*阿托伐他汀80mg国人经验不足，须谨慎使用指南推荐起始中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用治疗药物不同他汀类药物降LDL-C强度中国成人血脂异常防治指南（234降脂治疗过程的监测中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.降脂治疗过程的监测中国成人血脂异常防治指南（201