心内科基础知识课件

心内科基本技能讲座辽宁中医药大学附属第二医院心内二科：焦晓民主任1心内科基本技能讲座辽宁中医药大学附属第二医院1一、心肺查体2一、心肺查体2肺部查体：体表标记平胸骨角即第四、五胸椎水平处，分为左右主支气管3肺部查体：体表标记平胸骨角即第四、五胸椎水平处，分为左右主支肺尖：其高点距锁骨上缘3cm，达到第一胸椎水平肺上界：为一向上凸起的弧线肺外侧界：肺上界向下延伸肺下界：始于第6肋骨锁骨中线的位置：第六肋间隙腋中线位置：第八肋间隙肩胛线：位于第十肋骨4肺尖：其高点距锁骨上缘3cm，达到第一胸椎水平肺上界：为一向自胸锁关节下行肺内侧界右侧几乎垂直下行至第六肋骨处转折向右第四肋软骨处向左达第四肋骨处沿第四-六肋骨前面下行5自胸锁关节下行肺内侧界右侧几乎垂直下行至第六肋骨处转折向右第叶间隙：叶与叶之间由脏层胸膜分开斜裂：后起第三胸椎腋后线第四肋骨相交至于第六肋骨与软骨相交处水平裂：起于腋后线第四肋骨，至于第八肋间隙6叶间隙：叶与叶之间由脏层胸膜分开斜裂：后起第三胸椎水平裂肺部查体：呼吸运动通过中枢神经和神经反射的调节来实现。吸气是主动运动，呼气是被动运动。影响因素：腹式呼吸（膈肌运动）胸式呼吸（肋间肌运动）两种呼吸运动均不同程度同时存在。呼吸方式

7肺部查体：呼吸运动通过中枢神经和神经反射的调节来实现。呼吸方

呼吸困难1、吸气性呼吸困难：胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为三凹征。常见于气管阻塞，如气管异物。2、呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。8呼吸困难1、吸气性呼吸困难：8呼吸频率正常成人静息状态下，呼吸频率为12~20次/分，呼吸与脉搏之比为1：4

。新生儿44次/分正常呼吸健康成人呼吸过缓见于麻醉镇静药物过量、颅内压升高呼吸过速见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰过度通气（Kussmaul)见于严重代谢性酸中毒、运动后频率12~20次/分频率<12次/分频率>20次/分深快呼吸，频率>20次/分9呼吸频率正常成人静息状态下，呼吸频率为12~20次/分，呼吸呼吸节律常见异常呼吸类型的病因和特点潮式呼吸（Cheyne-Stokes)药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤（脑皮质水平）叹息样呼吸多见于功能性改变，如神经衰弱，精神紧张，抑郁症间停呼吸（Biots)颅内压升高，药物引起的呼吸抑制，大脑损伤（延髓水平）常在临终前出现过度通气（Kussmaul)

见于严重代谢性酸中毒、运动后不同呼吸深度的周期性变化并间插呼吸停顿频繁间插深呼吸间插不规则的周期性呼吸暂停10呼吸节律常见异常呼吸类型的病因和特点潮式呼吸药物引起的呼吸抑呼吸深度

呼吸浅快——可见于：心肺疾病（如：肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、心衰等）、呼吸肌麻痹、腹水、肥胖、严重鼓肠等；呼吸深快——可见于：剧烈运动、情绪激动或过度紧张、酸中毒11呼吸深度呼吸浅快——可见于：心肺疾病（如：肺炎、胸膜炎肺部查体

胸廓扩张度方法触诊前胸触诊背部受检者作深呼吸观察内容:拇指随胸廓扩张而分离的距离,并感觉呼吸运动的范围和对称性叙述:双侧对称意义一侧增强:对侧肺不张、肋骨骨折一侧减弱:患侧肺、胸膜、肋骨、胸壁软组织病变12肺部查体胸廓扩张度121313肺部查体

触觉语颤方法检查前胸(上、中、下;避开心脏)检查背部(肩胛间区、肩胛下区；避开肩胛骨)被检者发长声“衣”注意双手检交叉叙述:双侧对称,有无增强和减弱意义减弱消失:肺气肿、支气管堵塞、胸水、气胸增强:肺实变、大空腔、压迫性肺不张14肺部查体触觉语颤14语颤的检查方法：1.手掌尺侧或整个手掌轻轻平放对称部位2.嘱患者发长音“yi--”15语颤的检查方法：15肺部查体

胸膜摩擦感方法检查者双手掌轻贴于患者下前侧胸壁(腋中线第5、6肋间)嘱患者深呼吸运动结果是否有意义胸膜炎、胸膜肿瘤、尿毒症16肺部查体胸膜摩擦感16肺实体叩诊（两侧比较叩诊）方法自上而下、由外向内、左右对比、避开心脏背部肩胛间区(扳指与脊柱平行)，避开肩胛骨叙述:正常双肺叩诊呈清音意义异常浊音或实音(肺、胸膜、胸壁)过清音(肺气肿)鼓音(气胸、大空洞)17肺实体叩诊（两侧比较叩诊）方法17叩诊的顺序上→下；外→内；先左后右；避开心脏

(左右对比)18叩诊的顺序上→下；外→内；先左后右；避开心脏18肺下界叩诊右锁骨中线左右腋中线五条左右肩胛线结果叙述正常人平静呼吸时肺下界在锁骨中线、腋中线和肩胛线上为第6、8、10肋间隙意义肺下界降低(肺气肿)肺下界上升(肺不张、腹内压增高的疾病)19肺下界叩诊右锁骨中线192020

肺下界（肺底）移动度手法先叩肩胛线上肺下界(第10肋间隙)深吸气并屏住自第10肋间向下叩叩浊反转扳指作标记深呼气后屏住自第七肋间向下叩叩浊反转扳指作标记测量肺底移动度(正常6~8cm)减弱意义肺气肿、肺纤维化、气胸、胸水21肺下界（肺底）移动度21肺脏听诊正常支气管呼吸音部位:喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎和1、2胸椎特点:呼气音强且时间长正常支气管肺泡呼吸音部位：胸骨两侧1、2肋、间肩胛间区第3、4胸椎水平和右肺尖特点吸气音似肺泡呼吸音呼气音似支气管呼吸音肺泡呼吸音吸气音强且时间长22肺脏听诊正常支气管呼吸音22

支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音：

主支气管处肺泡呼吸音：

小支气管﹑细支气管及肺叶处前胸正常呼吸音的分布23支气管呼吸音：前胸正常呼吸音的分布23异常呼吸音异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强呼吸音延长断续性呼吸音粗糙性呼吸音异常支气管呼吸音（管样呼吸音）肺组织实变肺内大空腔压迫性肺不张异常支气管肺泡呼吸音肺部实变区较小且与正常含气肺组织混合

24异常呼吸音异常肺泡呼吸音24啰音呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在。分类：

1、湿啰音

2、干啰音25啰音呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在。25湿啰音（水泡音）

特点：断续而短暂，一次连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，部位恒定，性质不易变，中小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。

26湿啰音（水泡音）26

粗湿啰音

中湿啰音

细湿啰音

Velcro罗音：似撕开尼龙扣带的声音，可见于弥漫性肺间质纤维化27粗湿啰音捻发音

常见于：肺淤血、肺炎早期、肺泡炎。肺部局限性湿罗音，仅提示该处的局部病变。28捻发音28干啰音特点：持续时间长，带乐性的呼吸附加音，吸气呼气相均可听到，以呼气相明显，性质、强度及部位均易变，数量上在瞬间可有明显增减。分类：高调（哨笛音）低调（鼾音）29干啰音特点：29低调干啰音（鼾音）：多发生于气管或主支气管高调干啰音（哨音）：多起源于较小的支气管或细支气管30低调干啰音（鼾音）：高调干啰音（哨音）：多起源于较小的支气管语音共振

语音减弱可见于：支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、肺气肿、肥胖、胸壁水肿等。31语音共振311、支气管语音——较强的语音，见于肺实变2、胸语音——更强、更响，见于大范围的肺实变区3、羊鸣音——带鼻音性质的“a-a-a”音，可在中等积液上方或肺实变伴少量积液的部位4、耳语音——在肺泡呼吸音的部位听到增强的音调较高的耳语音，见于肺实变321、支气管语音——较强的语音，见于肺实变32胸膜摩擦音

1、最常听到的部位是前下侧胸壁，

2、呼吸两相均可听到，于吸气末或呼气初较为明显。

3、似用手指在手背上摩擦时的声音

4、常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等患者33胸膜摩擦音33

心脏查体确定左锁骨中线至前正中线距离(MCL)划出前正中线取锁骨中点准确划与前正中线平行的左锁骨中线测量两线的距离结果正确(8~10cm)34心脏查体确定左锁骨中线至前正中线距离(MCL)MCL测定锁骨中线前正中线

先测MCL35MCL测定锁骨中线前正中线先测MCL35

正确找到锁骨中线锁骨胸骨柄胸骨剑突十二对肋骨36正确找到锁骨中线锁骨36

心脏触诊心尖搏动位置强弱(有无抬举感)范围震颤心尖部肺动脉瓣区主动脉瓣1、2区三尖瓣区心包摩擦感胸骨左缘第4肋间37心脏触诊心尖搏动37

AuscultatoryareaandorderMidclavicularlineMEPATM:二尖瓣区（心尖部）P:肺动脉瓣区

A:主动脉瓣1区

E:主动脉瓣2区

T：三尖瓣区38AuscultatoryareaandorderMi心界的叩诊方法左手叩诊扳指与肋间平行轻(弱)叩诊法先左后右自下而上左侧自心尖搏动外2~3cm处向内叩右侧先叩出肝上界(第5肋间)，于其上一肋间开始结果准确(反转扳指、每肋间的测量值及测量方法)39心界的叩诊方法39叩诊(Percussion)40叩诊(Percussion)40

叩诊顺序先扣左侧后扣右侧

左→右下→上外→内

右侧从肝上界的上一肋间41叩诊顺序先扣左侧后扣右侧左→右41NormalcardiacdullnessareaFromanteriormidlinetoeverypoint7~9cm5~6cm3.5~4.5cm2~3cm3~4cm2~3cm2~3cmAnteriormidline42Normalcardiacdullnessarea7~听诊顺序示意图听诊（Auscultation）主动脉瓣第二听诊区1234543听诊顺序示意图听诊（Auscultation）主动脉瓣12听诊：心率

正常：成人心率60---l00次／min，多数心率70---80次／min，儿童多在100次／min以上。

异常：心动过速---

成人心率超过100次／min，婴儿心率超过150次／min，心动过缓---

心率低于60次／min。

44听诊：心率

正常：成人心率60---l00次／min，

正常心律：正常成人心律规整窦性心律不齐一般无临床意义。

听诊：心律(cardiacrhythm)45

正常心律：听诊：心律(cardiacrh

过早搏动：听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一次心跳，其后有—较长间歇（代偿间歇）分类：房性、室性、交界性临床意义：可见于正常人与器质性心脏病

46过早搏动：46

听诊特点：

1、心跳节律不一

2、心音强弱不一

3、心率脉率不一

(脉搏短绌pulsedeficit)

心房颤动（atrialfibrillation）47听诊特点：心房颤动（atrialfibrilla听诊：心音正常心音有4个:第1心音(S1)第2心音(S2)第3心音(S3)第4心音(S4)48听诊：心音正常心音有4个:48

S1产生机制：

出现在心室等容收缩期，标志着心室收缩的开始

Ø心室收缩，二、三尖瓣突然关闭

Ø室壁和大血管壁的振动

Ø半月瓣的开放

Ø心室肌收缩

49

S1产生机制：出现在心室等容收缩期，标志着心室收缩S1听诊特点：心尖部听诊最清楚音调较低(55—58Hz)，性质较钝历时较长(持续约0.1s)与心尖搏动同时出现50S1听诊特点：50

S2产生机制：

出现在心室等容舒张期,标志心室舒张开始

Ø

主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭

Ø

大血管壁振动

Ø

房室瓣的开放

Ø

心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动51

S2产生机制：出现在心室等容舒张期,标志心室舒张开

S2听诊特点：

心底部听诊最清楚音调较高(62Hz)，性质较S1清脆历时较短(0.08s)

在心尖搏动之后出现

S2有两个主要成分，即A2和P2

正常青年人P2>A2

正常中年人P2=A2

正常老年人P2<A252S2听诊特点：心底部听诊最清楚52

S3产生机制：

出现在心室快速充盈期，心室快速充盈，振动室壁。5353听诊特点：心尖部及其内上方听诊较清晰

S2之后0.12一0.18s。音调低(＜50Hz)、强度弱，持续时间短(0.04s)

仰卧位或左侧卧位清晰54听诊特点：54S4产生机理：出现在舒张晚期，与心房收缩有关。听诊特点：出现在心尖部及其内侧在S1之前约0.1s

低调沉浊55S4产生机理：55心音改变

包括强度、性质改变、心音分裂等三种强度改变：S1强度改变影响因素：心室充盈与瓣膜状况。心室收缩力与收缩速率等。56心音改变

包括强度、性质改变、心音分裂等三种56S1增强：

1、二尖瓣狭窄：左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭振动较大。

2、心室收缩力加强及心动过速(运动、发热、甲状腺功能亢进)57S1增强：57

S1减弱：

1.二尖瓣关闭不全

2.心室肌受损

58S1减弱：58

S2强度改变：

影响因素——主、肺动脉内压力半月瓣的完整性和弹性

59S2强度改变：59心音性质改变

钟摆律：类似于胎儿心音，又称胎心律。主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病。

60心音性质改变

钟摆律：类似于胎儿心音，又额外心音

舒张期额外心音：舒张期奔马律：概念：由出现在S2之后的病理性S3或S4

与原有的S1、S2组成的节律，在心率＞100次／min时，极似马奔跑时的蹄声故称奔马律。种类：按出现时间的早晚，可分为早期、晚期中期三种。

61额外心音舒张期额外心音：61舒张早期奔马律产生机制：由病理性S3与S1、S2所构成的节律，又称S3奔马律。舒张期心室负荷过重，在舒张早期心房血液快速注入心室，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，也称室性奔马律(ventriculagallop)。62舒张早期奔马律产生机制：62听诊特点：心尖部最清晰出现在S2后音调较低、强度较弱；左室奔马律呼气末明显63听诊特点：63S3与舒张早期奔马律的鉴别生理性S3舒张早期奔马律背景:健康人器质性心脏病心率：<100次／min>100次／min特点：距S2较近，距S2较远声音较低声音较响64S3与舒张早期奔马律的鉴别生理性S3听诊：心脏杂音概念：是指心音之外的持续时间较长，性质特异的声音.产生机制：各种原因使血流由层流变为湍流(骚动血流)，进而形成旋涡(vortices)，撞击心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生振动而发出声音.65听诊：心脏杂音概念：65具体机制：1）血流速度加快，>72cm/s时。2）瓣膜口狭窄：器质性狭窄如MS、AS、PS等；相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩大引起的瓣膜口相对狭窄3）瓣膜口关闭不全：器质性关闭不全如MI、AI等；相对性关闭不全如左室大引起的MI、右室大引起的TI等。4)异常通道：如室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等。5)心腔内飘浮物：由于乳头肌或腱索裂，断端在心腔内摆动干扰血流,产旋涡而引起杂音。6)血管腔扩大或狭窄：血液流入扩张狭窄部位时发生漩涡，产生杂音。66具体机制：66听诊要点

1）最响部位：一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。2)时期：按心动周期的变化一般分为三种：收缩期杂音(systolicmurmurSM)，舒张期杂音(diastlicmurmurDM)，连续性杂音(continuousmurmurCM)。

67听诊要点

67按杂音的早晚和持续时间长短，分为早期、中期、晚期、全期杂音

AI杂音：出现在舒张早期ASPS杂音：常为收缩中期杂音。

MS杂音：出现在舒张中、晚期，

MI杂音：可占据整个收缩期称全收缩期杂音。

68按杂音的早晚和持续时间长短，分为早期、中期、晚期、全期杂音63）性质：吹风样：如MI在心尖区出现的吹风样杂音隆隆样：如MS在心尖区出现的杂音，是MS的特征叹气样：见于主动脉瓣区，为AI的特点机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如机器声样粗糙。乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病等。鸟鸣样：(鸥鸣、鸽鸣、雁鸣)：可见于风湿性心脏瓣膜病。

69694）传导：

MI(收缩期)杂音：向左腋下、左肩胛下区传导

MS(舒张期)杂音：较局限

AS(收缩期)杂音：颈部、胸骨上窝

AI(舒张期)杂音：沿胸骨左缘向心尖传导

TI(收缩期)杂音：向心尖部传导。7070

5)强度：杂音的强度取决于：狭窄程度：一般来说狭窄越重杂音越强；但极度狭窄时，则杂音反而减弱或消失血流速度：速度越快，杂音越强压力阶差：狭窄口两侧压力差越大，杂音越强心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正后杂音增强

7171形态：递增型杂音：MS时舒张期隆隆样杂音；递减型杂音：如AI时舒张期叹气样杂音递增递减型杂音：如AI时收缩期杂音；连续型杂音：常见于PDA72726）分级：（Levine6级分法）

1级:极轻,需仔细听诊才能发现.2级:较轻,不太响亮.3级:中度,较响亮且粗糙

4级:响亮,粗糙传导

5级:很响,粗糙传导广泛.6级:极响,震耳听诊器离开胸壁仍能听到.舒张期杂音仍参考上述6级分级法

736）分级：（Levine6级分法）737)体位、呼吸对杂音的影响：体位：左侧卧位：可使MS的舒张期杂音更明显坐位前倾：可使AI的舒张期杂音更明显，仰卧位：可使MITI和PI的杂音更明显。呼吸：凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强。如TS、TI、PI、PS增强。凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强。如MS、M、AI、AS增强。7474听诊：心包摩擦音

听诊特点:1）在整个心前区均可听到，但以胸骨左缘

3、4肋间最响

2）性质粗糙，呈搔抓样，

3）与心跳一致，声音呈三相，即心房收缩—

心室收缩—心室舒张均出现摩擦音。

4）与胸膜摩擦音的区别是屏住呼吸时胸膜摩擦音消失，心包摩擦音仍然存在。75听诊：心包摩擦音

听诊特点:75二、心电图基础76二、心电图基础767777与其六轴关系肢体导联的导联轴78与其六轴关系787979胸前导联（precordialleads）V1

胸骨右缘第4肋间（fourthintercostalspacattherightsternalborder）V2

胸骨左缘第4肋间（fourthintercostalspacattheleftsternalborder）V3V2与V4连线的中点（equidistantbetweenV2andV4）V4

左锁骨中线与第5肋间相交处（fifthintercostalspaceintheleftmidclavicularline）V5

左腋前线V4水平处（leftanterioraxillaryline,inthesamehorizontalplaneasV4）V6

左腋中线V4水平处（leftmidaxillaryline,inthesamehorizontalplaneasV4

）

80胸前导联（precordialleads）V1胸骨右缘胸前导联探查电极的位置81胸前导联探查电极的位置818282R心脏除、复极与心电图关系示意图83R心脏除、复极与心电图关系示意图83心电图纸

定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec，每1大格＝0.2sec84心电图纸

定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV心率的检测

R-R间距为3个大格，心率＝300÷3＝100次/分心率100次/min心率＝300÷大格个数85心率的检测

R-R间距为3个大格，心率＝300÷3＝100次1、心电图分析步骤861、心电图分析步骤86第一步:找“P”波找有没有“P”波,即是否存在?

如有“P”波-----是否按规律出现?频率?

“P”波波型特点是否正常：

Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。

时间:﹤0.12s

振幅：肢导联﹤0.25mv胸导联﹤0.20mv

Ptfv1＞-0.04mm·s87第一步:找“P”波找有没有“P”波,即是否存在?

IsThis12LeadECGnormalorabnormal?“P”波波型特点是否正常：

Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。88IsThis12LeadECGnormalo第二步:看PR间期正常值：0.12-0.20Sec

89第二步:看PR间期正常值：0.12-0.20Sec

IsThis12LeadECGnormalorabnormal?PR间期正常值：0.12—0.20Sec90IsThis12LeadECGnormalo

1.qRs波有没有,是否存在?

如有qRs波-----是否按规律出现?

P波与qRs波关系如何,是否恒定?

2.看qRs波波型特点是否符合正常：

肢导联特点，看心电轴是否正常

,有无左偏或右偏

胸导联特点，V1V2rS型,V5V6qRs型有无异常Q波。

3.时间:正常为0.06～0.10s，最宽不超过0.11s

振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV。

aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。

I导联的R波小于1.5mV，aVL的R波小于1.2mV，aVF的

R波小于2.0mV。第三步:看qRs波911.qRs波有没有,是否存在?

IsThis12LeadECGnormalorabnormal?肢导联特点，看心电轴是否正常

,有无左偏或右偏

胸导联特点，V1V2rS型,V5V6qRs型有无异常Q波。92IsThis12LeadECGnormalo第四步:看ST段有否偏移？正常多为一等电位线

ST抬高：V1、V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mv

ST压低：＜0.05mv

93第四步:看ST段有否偏移？正常多为一等电位线

S

IsThis12LeadECGnormalorabnormal?ST抬高：V1、V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mv

ST压低：＜0.05mv94IsThis12LeadECGnormalo第五步:看T波方向：多与QRS波群主波方向一致，

Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下，

若V1T波向上，则V2～V6导联就不应再向下

振幅：多

1/10R

95第五步:看T波方向：多与QRS波群主波方向一致，

IsThis12LeadECGnormalorabnormal?方向：多与QRS波群主波方向一致，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下，若V1T波向上，则V2～V6导联就不应再向下

振幅：多

1/10R

96IsThis12LeadECGnormalo第六步:看QT间期从Q波起点至T波终末代表心室肌除极和复极全过程所需时间正常：0.32—0.44s97第六步:看QT间期从Q波起点至T波终末代表心室肌除极和复正常位心脏normalpositionV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVF98正常位心脏normalpositionV1V2V4V52、心房、心室增大心电图改变992、心房、心室增大心电图改变99心房肥大atrialhypertrophy

正常窦性心律时，每个QRS波前均有一个P波，P波在Ⅰ、Ⅱ、V6P波向上。aVRP波向下。V1P波可以双向，但（1）>（2）。正常P波宽度<0.12sec，高度<3mmⅡV1

(1)(2)R.A.L.A.1

2100心房肥大atrialhypertrophy左心房肥大leftatrialhypertrophy

P波增宽，时间≥0.11sec；常伴有显著的切迹，两峰间距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL导联表现最突出，V1P波多呈双向，（2）>（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

1

2101左心房肥大leftatrialhypertrophy右心房肥大rightatrialhypertrophy

P波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，V1P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压≥0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

102右心房肥大rightatrialhypertroph双侧心房肥大biatrialhypertrophy

P波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，其时间≥0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压≥0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

103双侧心房肥大biatrialhypertrophy左心室肥大leftventricularhypertrophyⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6104左心室肥大leftventricularhypert左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高电压表现： ①RV5（或RV6）＞2.5mV或RV5＋SV1＞4.0mV（男性），RV5＋SV1＞3.5mV（女性）V1

V2V3V4

V5V6105左心室肥大leftventricularhypert左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高电压表现： ②RＩ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV或RＩ＋RⅢ＞2.5mVⅠⅡⅢ106左心室肥大leftventricularhypert左心室肥大leftventricularhypertrophy（2）心电轴左偏，但<-30°， 常呈逆钟向转位（3）QRS总时间＞0.10sec

（＜0.11S）

VATV5、V6＞0.05sec（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。V1

V2V3V4

V5V6107左心室肥大leftventricularhypert右心室肥大rightventricularhypertrophyV1

V2V3ⅠⅡⅢV4

V5V6108右心室肥大rightventricularhyper右心室肥大rightventricularhypertrophy（1）右心室高电压表现： ①V1（或V3R）导 联R／S≥1 ②RV1＋SV5＞

1.05mV（重症可 ＞1.2mV） ③aVR导联R／S或

R／Q≥1（或R

＞0.5mV）（2）心电轴右偏，常见 顺钟向转位（3）QRS总时间正常，

VATV1＞0.03SecV1

V2V3V4

V5V6109右心室肥大rightventricularhyper右心室肥大rightventricularhypertrophy（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损V1

V2V3V4

V5V6110右心室肥大rightventricularhyper右心室肥大rightventricularhypertrophy（５）某些右室流出道肥厚，右心室收缩期负荷过重，可引起严重右心室肥大，V1导联不出现R波，而表现为： ①V5（V6）S／R≥1 ②Ｉ导联低电压（＜0.5mV），伴S／R＞0.5111右心室肥大rightventricularhyper3、心律失常心电图改变1123、心律失常心电图改变112心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结SAnode结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纤维网Purkinjesystem113心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结SAnode113正常窦性心律

1、符合窦性心律条件：①每个QRS波前都有相关P波②P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3~V6直立，aVR倒置③P-R≥0.12s

2、同一导联P~P间距相差<0.12s。3、心率：60~100次/min。114正常窦性心律114每个QRS波前都有相关P波P波：I、II、aVF、V2~V6直立，aVR倒置；P-R间期：0.14s同一导联P-P间距相差：0.08s；心率：72次/分正常窦性心电图115每个QRS波前都有相关P波正常窦性心电图115（一）激动起源异常

1、窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性静止。

2、异位心律失常：⑴主动性：过早搏动、心动过速、扑动、颤动。⑵被动性：逸搏、逸搏心律。（二）激动传导异常

1、传导阻滞：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞。

2、传导途径异常：预激综合征心律失常分类116（一）激动起源异常心律失常分类116

窦性心律失常1、窦性心动过速（1）符合窦性心律条件;（2）心率>100次/min

心率104次/分117窦性心律失常心率104次/分1172、窦性心动过缓（1）符合窦性心律条件（2）心率<60次/min

II心率：43次/分1182、窦性心动过缓II心率：43次/分1183、窦性心律不齐

（1）符合窦性心律条件（2）同一导联中最长与最短P-P间期相差>0.12sII0.68s1.12s同一导联P-P间期相差：1.12-0.68=0.44s1193、窦性心律不齐II0.68s1.12s同一导联P-P间期相

4、窦性静止（1）符合窦性心律条件（2）在规则的P-P间期中突然出现较长的P-P间期(>1.5s)（3）长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系2.6s1.1s1204、窦性静止2.6s1.1s120异位心律失常（一）期前收缩又称过早搏动，简称早搏。是在窦房结尚未发出激动之前低位起搏点抢先发出激动控制心房及/或心室的活动。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏。偶发早搏：<5次/min或<30次/h频发早搏：≥5次/min或≥30次/h二联律：1个窦性激动+1个早搏,连续3次或以上三联律：2个窦性激动+1个早搏,连续3次或以上121异位心律失常（一）期前收缩121联律间期与代偿间歇联律间期代偿间歇

联律间期：异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。

代偿间歇：由于异位搏动提前出现替代了一个正常的窦性搏动，而在异位位搏动之后出现一个较正常心动周期为长的间歇。122联律间期与代偿间歇联律间期代偿间歇联律间期：异位搏动与代偿间歇代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇﹤2个正常心动周期代偿间歇完全：联律间期+代偿间歇=2个正常心动周期联律间期代偿间歇123代偿间歇代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇﹤2个正常心动周期1、房性早搏（1）提前出现P’波,其形态与窦性P波不同;

（2）P’-R间期>0.12s;

（3）P’波后QRS波群呈室上性;

（4）代偿间歇不完全1241、房性早搏124P’IIV11.68s1.60s0.6s提前出现的P’波与窦性P不同P’-R间期:0.16sP’波后ORS波呈室上性代偿间歇不完全房性早搏125P’IIV11.68s1.60s0.6s提前出现的P’波与窦2、房室交界性早搏提前出现的QRS波群呈室上性；逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出现在QRS波之前（P”-R<0.12s）,也可出现在QRS波之后(R-P”<0.20s)，或埋藏于QRS波之中；代偿间歇多数完全。1262、房室交界性早搏126P”0.92s1.84s提前出现的QRS波群呈室上型其前可见逆行P”波,P”-R间期:0.10s代偿间歇完全127P”0.92s1.84s提前出现的QRS波群呈室上型1273、室性早搏心室内异位起搏点提前发出冲动所引起的心室搏动，称室性早搏。（1）提前出现的宽大畸形QRS波，其前无相关P波（2）QRS时间≥0.12s（3）T波与QRS波群主波方向相反（4）代偿间歇完全1283、室性早搏128IIIII2.0s2.0s提前出现宽大畸形QRS波其前无P波QRS时间:0.14sT波与QRS主波方向相反代偿间歇完全129IIIII2.0s2.0s提前出现宽大畸形QRS波其前无P波单源性室性早搏130单源性室性早搏130正常窦性心律室性早搏恶性室性早搏RonT恶性室性早搏131正常窦性心律室性早搏恶性室性早搏RonT恶性室性早搏131多源性室性早搏132多源性室性早搏132成对出现的室性早搏133成对出现的室性早搏133短阵室性心动过速134短阵室性心动过速134（二）阵发性心动过速

在早搏的基础上如果异位起搏点兴奋性进一步增强，连续出现3次以上的早搏，即称为阵发性心动过速。根据异位冲动起源部位不同，分为房性、房室交界性和室性心动过速，前两者有时难于区别，故统称为阵发性室上性心动过速（PSVT）。135（二）阵发性心动过速135

1、阵发性室上性心动过速(PSVT)（1）连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏；（2）频率160~250次/min；（3）心律绝对整齐。

心室率：214次/分1361、阵发性室上性心动过速(PSVT)心室率：214

2、阵发性室性心动过速（1）连续3个或3个以上的室性早搏；（2）频率140~200次/min；（3）心律可略有不齐；（4）房室分离（P波与QRS波群无关,且其频率慢于QRS频率）1372、阵发性室性心动过速137138138正常窦性心律扭转性室速室速139正常窦性心律扭转性室速室速139左室特发性室速140左室特发性室速140141141

（三）扑动与颤动较心动过速更快的一种异位心律失常。多由器质性心脏病所致。根据发生部位及机制的不同，可分为心房扑动、心房颤动、心室扑动和心室颤动。142（三）扑动与颤动1421、心房扑动是心房内形成环行激动所致。

P波消失，代之大小相等、形态相同、间距一致的锯齿状波（F波）心房率250~350次/minQRS波群呈室上性。心室率取决于房室传导比例，节律可整齐或不整齐

T波在多数导联不能明视1431、心房扑动P波消失，代之大小相等、形态相同、间距一致的锯144144

2、心房颤动P波消失，代之为大小不等、形态不同和间距不一致的小颤动波（f波）；心房率为350~600次/min；QRS波群多呈室上性，心室律绝对不整齐；T波在多数导联不能明视。1452、心房颤动1451461463、心室扑动是心室肌内形成环行激动所致P-QRS-T波群消失，代之以大小、形态和间距相对一致的大振幅波；室性频率约为250次/min。1473、心室扑动1474、心室颤动是心室肌纤维发生快速而不协调的微弱乱颤P-QRS-T波群消失，代之为大小不等、形态不同、间距均不一致的极不规则的颤动波；频率为200~500次/min。148148心脏传导异常所致的心律失常

心脏传导异常包括了传导障碍、意外传导和捷径传导。常见的有窦房阻滞、窦性静止、房室传导阻滞和各类束支传导阻滞。149心脏传导异常所致的心律失常

心脏传导异常包括（1）房室传导阻滞A-Vblock

窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上。150（1）房室传导阻滞A-Vblock窦房结Ⅰ度房室传导阻滞firstdegreeA-Vblock心电图特征

P－R间期延长为主要表现：成人P－R≥0.21sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的P－R间期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）151Ⅰ度房室传导阻滞firstdegreeA-VbloⅠ度房室传导阻滞firstdegreeA-Vblock心电图特征一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，QRS波增宽畸形。152Ⅰ度房室传导阻滞firstdegreeA-VbloⅡ度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock

其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。

Ⅱ度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型，I型较II型常见。

I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。

153Ⅱ度房室传导阻滞seconddegreeA-VblⅡ度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock心电图特征I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，P－R间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后P－R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。154Ⅱ度房室传导阻滞seconddegreeA-VblⅡ度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock心电图特征II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为P－R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。

155Ⅱ度房室传导阻滞seconddegreeA-VblⅡ度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock156Ⅱ度房室传导阻滞seconddegreeA-VblⅢ度房室传导阻滞thirddegreeA-VblockⅢ度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并Ⅲ度房室传导阻滞。157Ⅲ度房室传导阻滞thirddegreeA-VbloⅢ度房室传导阻滞thirddegreeA-Vblock158Ⅲ度房室传导阻滞thirddegreeA-VbloⅢ度房室传导阻滞thirddegreeA-Vblock心电图特征1.P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2.房率常高于室率。交界性逸搏Ⅲ度房室传导阻滞伴有交界性逸搏159Ⅲ度房室传导阻滞thirddegreeA-VbloⅢ度房室传导阻滞thirddegreeA-VblockⅢ度房室传导阻滞伴有室性逸搏室性逸搏160Ⅲ度房室传导阻滞thirddegreeA-Vblo（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞

激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。窦房结房室结右束支左束支左前分支左后分支161（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞

激动经房室结

右束支传导阻滞完全右束支传导阻滞心电图特点：V1、V2导联呈rSR′型或宽大而有切迹的R波。V5、V6导联呈qRS或RS型，S波深宽。QRS时限大于0.12秒。继发性ST—T改变162右束支传导阻滞完全右束支传导阻滞心电图特点：1

左束支传导阻滞

心电图特征1.QRS时限增宽；2.Ⅰ、V5、V6导联Q波减少或消失，S波常消失，V5、V6导联的VAT时限≥0.06；V1≥0.06sec；V1、V2导联常呈QS形，或有一极小R波，主波（R或S波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓；3.心电轴有不同程度的左偏；4.ST－T波方向与QRS主波方向相反。163左束支传导阻滞

心电图特征163左束支传导阻滞V4

V5V6ⅠⅡⅢV1

V2V3164左束支传导阻滞V4ⅠV1V3164左前分支传导阻滞165左前分支传导阻滞165左后分支传导阻滞166左后分支传导阻滞166预激综合征心电图特征1.在QRS波之前出现“Δ”（delta）波；2.P－R间期缩短(<0.12sec)，但P－j间期正常；3.QRS波增宽；4.常有继发性ST－T波改变。“Δ”（delta）波JP-J正常167预激综合征心电图特征“Δ”（delta）波JP-J167预激综合征

根据预激向量方向的不同，一般分为A、B、C三型。168预激综合征根据预激向量方向的不同，一般分为A预激综合征A型：“Δ"向量对向左前，使胸前导联心电图均呈R型，常以V3R为最高。“Δ"波均向上。V1V2V3V4V5V6ⅠⅡⅢaVRaVLaVF169预激综合征A型：“Δ"向量对向左前，使胸前导预激综合征

B型：“Δ”向量对向左后，V1导联“Δ”波向下，R波消失或减少，S波加深；V5

、V6导联“Δ”波向上，QRS波以R波为主。V1

V2V6Ⅰ