5人工气道的建立与管理

人工气道的建立鼻咽通气道喉罩（一、二、三代）环甲膜穿刺环甲膜切开气管插管气管切开（常规、紧急、微创）10）3EC手法固定带4口咽通气道主要应用于那些无知觉（无反应）并缺乏咳嗽或咽反射的患者，清醒患者往往因咽反射而无法使用。51、直接取口咽通气道蘸清水后沿呼吸道走向置入，但此方法易使患者产生不适感，且容易加重舌后坠气道梗阻或损伤舌后根并导致放置失败。2、用蘸水的口咽通气道与呼吸道呈反

方向（口咽通气道凹向上，轻压舌背）放入，至咽喉处时轻转口咽通气道180。（使口咽通气道与呼吸道方向一致）即可。此法放置成功率提高6置入方法鼻咽通气道7鼻咽通气道是从病人的鼻腔插入到咽腔的一个类似于气管插管的软管道，长度一般是从鼻前庭到咽腔声门的前方。通过调节插入的深度，解除咽腔组织或器官对声门的梗阻，例如舌后缀的问题，并且可以通过鼻咽通气道的腔吸引咽腔的分泌物，这样就有效的保障了上呼吸道的通畅，为提高加压给氧的效率提供了保障。8鼻咽管通气道管道本身是韧性强的材料做成，只要粗细

适合，病人的依从性很好，容易护理。并

且在操作简单。无论是实用性、操作性、

病人的依从性等方面都较口咽通气道好。

可以顺插，也可以反转插。一般选用病人

的右侧鼻腔——因为多数人是右利手，用

力的程度、方向易于掌握。插入的方向是

向中心方向，沿着鼻腔的下鼻道方向插入，切忌用力和粗暴，遇到阻力可以稍稍用力，但是不可强入。对于那些存在气道阻塞或者存在气道阻塞风险的患者是有益的，特别是对于那些下颌很紧、牙关紧闭，置入经口气道有困难的患者鼻咽通气道更为适用。对于那些并没有很深的意识障碍的患者鼻咽通气道比经口的通气道更易于耐受。接近30%的置入鼻咽通气道的患者会出现气道出血，有报道颅底骨折的患者置入鼻咽通气道时误置入颅腔内，慎用于严重头面部损伤的患者9鼻咽管通气道鼻咽通气道的自制方法10俗话讲：巧妇难为无米之炊。鼻咽通气道应该是急救医生手中的利器。它的用途非常广泛，禁忌症少，操作性、实用性、病人的依从性极强。但是价格也是不菲，现在介绍一下自制鼻咽通气道的方法：1、选择6.5＃的气管插管。2、去掉气囊，从尖端开始保留20cm左右，其余部分减掉，连接原来后面的接头。3、在使用前用石蜡油涂沫管壁。4、一般选用病人的右侧鼻腔——因为多数人是右利手，用力的程度、方向易于掌握。

5、插入的方向是向中心方向，沿着鼻腔的下鼻道方向插入，切忌用力和粗暴，遇到

阻力可以稍稍用力，但是不可强入。11鼻咽通气道的自制方法优点：1、价格相当于普通气管导管。2、实用方面在某种程度上可以替代鼻咽通气道。3、号码齐全，鼻咽通气道规格少。4、只要有气管导管，在什么地方都可以做成鼻咽通气道而使用之。12鼻咽通气道的自制方法缺点：1、在材料上远不如鼻咽通气道柔软、韧性。2、由于上面的原因，在理论上容易使鼻腔出血13鼻咽通气道的自制方法喉罩141981年英国医生Brain根据解剖成人咽喉结构所研制的一种人工气道。1988年正式投入生产并应用于临床。1991年获得美国FDA批准用于临床普通喉罩(LMA)(第一代)ClassicTM经典型喉罩FlexibleTM可曲型喉罩7/24/202315型号一般设有1、2、2.5、3、4号五种型号分别适用于新生儿、婴儿、儿童和女、男性成人16普通喉罩(LMA)(第一代)7/24/202317laryngeal

mask

airway优点：保持气道通畅、维持气体交换防御异物侵入呼吸道及维持功能残气量不足：位置不稳定，麻醉期或恢复期易出现移位；呼吸道密封不完全，通过增加通气罩垫圈充气量可导致罩内压过高和浅表神经损伤，正压通气的应用受限消化道和呼吸道不能有效隔离，易发生误吸或胃胀气插管喉罩（ILMA)(第二代)7/24/202318第二代LMA优点7/24/202319配套的气管内导管一种特殊构型、笔直而又能弯曲、柔软的

Brain气管导管。气管导管上有一个横向标志，此点表明导管已通过会厌提升板。气管导管的斜面类似Tuoky针（斜面短呈杓状），减少对气管的损伤。第二代LMA优点7/24/202320

经ILMA插入Brain气管导管，其成功率高于LMA。

多次试插气管内插管时期，可经ILMA进行通气，降低低氧血症的发生。

置入ILMA不需要调整头部位置，适用于颈椎疾患的病人。盲插ILMA不需要手指置入口腔内。双管喉罩(PLMA)(第三代)7/24/202321双管喉罩(PLMA)(第三代)7/24/202322双管设计，固定性好，可防止喉罩移位；

除可经通气导管进行肺通气，还可经引流管吸引胃液和注入营养液。

有报道可通过引流管将食管多普勒探头、体温计或听诊器置入食管内，以实行食管超声心动图检查、体温监测或心脏听诊。三代LMA优点7/24/202323除具有LMA的作用和特点外，PLMA还有：可确切鉴别喉罩插入位置是否正确；

呼吸道密闭压可比LMA者高8～11cmH2O，能更有效防止正压通气时的气体逸漏；预防误吸作用更为完善；置入方法第一代喉罩：抽尽罩囊内的气体,在罩囊表面涂搽润滑剂；右手食指尖置于前面导管与罩囊的接合部,拇指置导管的对面并捏住，罩口朝前；左手食拇指撑开上下唇，套囊顶放于舌后，食指将舌向前推，并指示套囊沿舌背下送达咽部，直至有阻力感；24置入方法25（4）观察有无气流，并适当调整位置；（5）左手稳住导管，右手用注射器充气，充气后稍退LMA，位置适当后固定导管；（6）连接通气机（机控呼吸气道压一般<15mmHg，最多不超过20mmHg）。

（7）正确与否的判断：插入后应立即判断通气是否有效和有无漏气，一般通过胸廓运动、胸部听诊、呼末二氧化碳监测和是否漏气，必要时通过纤支镜。第二代喉罩：（1）喉罩的置入方法与LMA相同；

（2）将涂有润滑剂的气管内导管由喉

罩管插入,导管的套囊充气,抽出喉罩套囊内的气体。根据情况留置或拔除喉罩。26第三代喉罩：（1）与LMA相同；

（2）增加引流管孔，可以将涂有润滑剂的胃管由喉罩的引流管孔置入。

（3）通气罩背侧增加了第二个充气囊，充气后紧贴咽后壁，将通气罩推向前，与喉周围结构紧紧贴在一起，通气罩形成的碗状空间加深。（4）由于上述改进，文献报道口咽部漏气压平均为30mmHg,比LMA增加了10mmHg.27喉罩的优点281、通气效果可靠大量临床应用资料和文献证实这些简便通气道均能提供有效的通气，保证病人的供氧和二氧化碳排出。喉罩用于自主通气和控制通气的效果可以与ETT相比。喉罩的优点29

2置入简便置入简便是此类通气道最大的特点，在危重病急救和院前及野战条件下具有重要应用价值

1）操作者仅需几分钟的简单训练，甚至不经训练就可成功置入。简便通气道是急救队员、消防员和其他救生员必须掌握的，是保障第一时间为危难者建立通气道的基础。在医院的急诊科、内外科危重病房及其它危急场合，急救时，不需要静等专科医生来插管，护士、实习生甚至其他人员都可以使用简便通气道为病人建立通气道。有资料显示无插管经历的注册护士、实习生、救护队员乃至家庭主妇经短时训练后插入LAM的成功率90％以上，用时30

s左右。30

2）不需喉镜、插管钳或其它器械辅助，在任何环境或条件下都可以施救

3）置入快捷，熟悉者只需几秒钟，大部分人在30

s内完成

4）无喉镜插入、显露声门、导管插过

声门等机械刺激，术后喉头水肿、声带

损伤、咳嗽、肺不张、肺炎等肺部并发

症少。即使在清醒情况下也能耐受。但

除急救外，最好在镇静睡眠情况下应用。31喉罩的优点喉罩的优点32

5）在困难插管病人中，具有重要价值，往往是摆脱险境的有用器具。对多次尝

试不能成功插管的时候，喉罩还可用来

建立临时通气道救命，也可作为长存通

气道实施控制通气或自主呼吸。而且，

用二代喉罩还可以进行气管内插管，三

代喉罩还可插入胃管引流胃液防止返流。喉罩的缺点331、漏气

由于上述介绍的器具属声门上通气道，不管封闭喉机制还是封闭咽机制，但其中有少数病人密闭效果不好，正压通气时口鼻都会漏气和胃膨涨。有三种可能性：套囊位置不当，充气不足或充气过多。解决办法是套囊放气调整位置，重新充气，边充气边正压通气边听口鼻是否漏气，直至无漏气或无胃膨胀为止。（三代）喉罩的缺点342、反流和误吸

上述器具其中有些不具备防反流和误吸作用，反流和误吸时有报道。带有封闭或堵塞食道的装置或能够置胃管的通气道大大降低了反流和误吸的发生，提高了安全性，但文献中仍有报道。因此，在饱食、酗酒、肠梗阻等易发生反流和呕吐病人中慎用或禁用（可用三代）喉罩的缺点353、位置不当或移位堵塞气管口

这类通气道大部分是采用套囊来封闭咽喉和食道和限定移动，但置管深浅充气

多少不仅影响封闭效果，也有会因错位，充气过多堵塞气管，发生通气障碍，表

现气道压高、缺氧和CO2潴留等，需立

即处理。喉罩的缺点364、咽喉疼痛和损伤

主要原因是置入时操作粗糙，套囊充气过多压迫以及导管直接损伤。已有食道气管双腔管引起食道穿孔的报道。5、价格昂贵适应症37适用于以下情况,建立和维持呼吸道通畅：危重病人急救，如心肺复苏、上呼吸道梗阻、镇静药物中毒、昏迷、呼吸抑制等；院前急救以及战场救治；预料和未预料的困难插管；区域阻滞病人辅助麻醉；适应症38（5）严重睡眠性呼吸暂停综合征；（6）无创性持续正压通气（CAPA）；（7）临床麻醉,尤其短小手术或门诊手术的麻醉。禁忌症39

存在增加胃内容物返流和呼吸道误吸因素的病人如饱胃、肥胖、怀孕超过14周、肠梗阻、肺顺应性降低等。食管、气管联合导管放置简单，不需借助喉镜显露声门，容易

经口插入并放置到位，可减少误吸。并发症：可能发生食道损伤或破裂，前端管腔处在食管内与气管内的位置不正确时，可能导致致命并发症环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术42适应证急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开。

2.需行气管切开，但缺乏必要器械。禁忌证无绝对禁忌证。已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。环甲膜穿刺术43准备工作器械准备：消毒手套、治疗盘（碘酒、乙醇、局麻醉、棉签、局麻醉药）、无菌

的10mL注射器、环甲膜穿刺针或18号粗穿

刺针环甲膜穿刺术44操作方法如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点。用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒。戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。环甲膜穿刺术45穿刺部位局部用2%普鲁卡因麻醉。危急情况下可不用麻醉。以左手固定穿刺部位皮肤，右手持环甲膜穿刺针或18号穿刺针垂直刺人，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。接l0mL注射器，回抽应有空气；或用

棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼吸摆动，确定无疑后，适当固定穿刺针。环甲膜穿刺术467.术后处理：①可经穿刺针接氧气管给病人输氧。②病人情况稳定后。尽早行普通气管切开。环甲膜穿刺术47注意事项该手术是一种急救措施，应争分夺秒，在尽可能短的时间内实施完成。作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜过长，一般不超过24小时（有报道可以留置48小时，最长者留置8天）。如遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗，以保证其通畅。环甲膜穿刺术48（4）研究表明：成人环甲膜间隙垂直直径为，71%大于4mm,皮肤至环甲膜气管面平

均厚度为3.9mm。若头部后仰，还可使环

甲膜上下间隙充分扩张。环甲膜穿刺术49优点环甲膜距离皮肤近，容易定位，手术操作

在颈部上方，不易损伤胸膜、甲状腺、及

颈部大血管，而且手术时间短、易于操作。气管插管适应证1、呼吸功能不全而需人工辅助呼吸者2、心肺骤停而进行心肺脑复苏者3、气道分泌物难咳出而需气管内吸出者4、因手术而需全身麻醉者5、颌面或颈部手术而需保持呼吸道通畅者50气管插管禁忌证1、喉头水肿或粘膜下血肿、急性喉炎2、咽喉部烧伤、肿瘤或异物残留者3、主动脉瘤压迫气管者4、下呼吸道分泌物阻塞所致呼吸困难者5、颈椎骨折或脱位者51导管芯、插管钳吸痰管、吸引器呼吸面罩及呼吸皮囊、开口器牙垫、局麻药喷雾剂和润滑剂其它器械52如何进行气管插管病人准备器械准备•操作过程•注意事项53操作方法54经口明视气管插管术经鼻明视气管插管术经鼻盲探气管插管术单人操作双人操作55如何进行气管插管病人准备器械准备•操作过程•注意事项56气管插管术中并发症57气管导管误入食管或插入过深误吸、缺氧和喉痉挛损伤牙齿、上呼吸道软组织或声带一过性心律失常心跳或呼吸骤停预防对策58要求操作者熟练插管技术尽量减少胃扩张引起的误吸30秒内未成功，先给纯氧后再试两人配合，一人按压环状软骨利于暴露气管插管长期留置并发症59声带或杓状关节损伤上呼吸道粘膜损伤、出血气管粘膜损伤致气道狭窄导管阻塞而致通气不畅导管断裂、气囊漏气或移位病原菌进入气道产生感染注意事项601、插管前先检查所需物品是否齐全，喉镜电源及灯泡是否可用，导管气囊是否漏气等2、导管大小应根据病人年龄、性别、身材及插管途径选择3、插管时，力争充分暴露，动作要轻柔、准确，以防损伤周围组织4、动作应迅速，尽量减少病人的缺氧时间以免发生心肺骤停等5、导管插入深度为鼻尖至而垂加4-5cm（小儿2-3cm），适当固定导管6、插管后应检查两肺呼吸音是否对称，以防误入单侧气管而引起肺不张61注意事项气管插管的管理62固定好插管，防止脱落或扭曲尽量减少插管对咽喉壁的压迫、刺激做好口腔护理，加强气道湿化做好气囊管理工作，避免充气过度做好拔管前后工作气管插管的拔除63先清除气道内痰液，再吸口腔，最后鼻腔提高吸入氧浓度放气囊，并清除气管内和气囊上方分泌物嘱病人深呼吸，在吸气时拔除导管继续清除口腔和鼻腔分泌物给予吸氧，并鼓励病人深呼吸和咳嗽气管插管拔除后监护64预防喉痉挛防治声门水肿和咽喉疼痛及时纠正杓状关节脱位注意吸入气体的湿化和加温经口与经鼻插管的对比65

经口插管较经鼻插管操作简单、快,创伤小,排痰容易,并发症少,在抢救中是最为可靠和有效的急救措施。

但经鼻插管病人易耐受,留置时间长,易固定,便于口腔护理,清醒病人不影响进食,对慢性呼吸疾病治疗具有不可替代的作用66

喉镜直视下经口气管插管，挑起会厌时可能会刺激迷走神经，使患者心跳、呼吸反射性骤停；插管时刺激大，患者不易配合经鼻气管插管从鼻腔到气管，经过复杂，对暴露气管有一定困难，且固有鼻腔黏膜较薄，内有丰富的血管吻合丛，易导致出血，有文献报道经鼻盲探气管插管时间明显长于喉镜直视下经口气管插管，出血等并发症多67

纤维支气管镜引导下气管插管一次成功率极高，损伤少，并能引流大气道分泌物通畅气道及留取下呼吸道分泌物标本送检验，插管时对体位要求不高，对于脊柱外伤或心衰等不宜变动体位的病人尤为有利经口气管插管留置时间一般不超过3天，有报道3-7天。经鼻插管7-14天。中南大学湘雅医院经鼻气管插管留置500天68气管切开术69如何进行气管切开70病人准备器械准备操作过程注意事项气管切开适应证711、各种喉梗阻而导致缺氧、窒息者2、下呼吸道分泌物阻塞不能自行咳出者3、需较长时间行机械通气治疗者4、预防性气管切开气管切开禁忌证721、严重出血性疾病2、下呼吸道占位而致的呼吸困难3、颈部恶性肿瘤等器械准备73气管切开手术包气管套管：不同型号其它：吸引器、吸痰管等。操作方法74常规气管切开术紧急气管切开术环甲膜穿刺切开术经皮气管穿刺术一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。可在气管前壁切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄75操作过程定位后先局麻切开皮肤76钝性分离皮下组织充分暴露气管软骨环7778切开软骨环插入气管套管并固定注意事项79１、术前慎用镇静或镇痛剂以免加重呼吸抑制2、皮肤切口应在正中线上，应防止伤及双侧颈部血管或甲状腺3、切开气管时应避免用力过度而伤及气管后壁或食道注意事项80４、应同时切开气管及气管前筋膜，以免发生纵膈气肿5、严禁损伤第一软骨环或环状软骨以免形成喉狭窄6、注意适当固定气管套管及保持适当的气囊内压气管切开的管理81套管固定松紧适宜，严防脱落保持创面清洁，以防感染发生定期消毒更换内套管拔管前应先彻底清除分泌物，清洁创口拔管后，加强创口换药环甲膜穿刺切开术正确定位82切开皮肤扩开皮下组织插入通气管83经皮气管穿刺置管术84单次扩张穿刺包多次扩张穿刺包85Protex经皮气切装置86第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位，充分暴露颈部。87第二步：确认穿刺点：可选在第一与第二或第二与第三气管软骨环之间，一般距胸骨上凹上方两横指（3-4cm）处为穿刺点88第三步：局麻后，先在穿刺点切一个厘米横切口，再钳钝性分离皮下组织89第四步：抽有适量生理盐水的穿刺针，一旦穿入气道，回抽有气泡90第五步：沿穿刺针头送入导丝91第六步：沿导丝用扩张器扩开皮下组织和气管壁92第七步：沿导丝将扩张钳缓慢滑入气管，缓慢张开扩张钳并保持一定张力，缓慢

退出以扩张气管壁前方的软组织93第八步：

在进入气管前要逐步改变角度以适应扩张钳顶端与气管保持垂直，一旦遇阻力时提示扩张器接近气管前壁，缓慢张开扩张器先扩张皮下组织9