重症监护室中危重患者心肺康复管理新策略课件

！可怕的惯性思维患者为何会停留在重症监护室中？！可怕的惯性思维患者为何会停留在重症监护室中？1重症监护室中危重患者心肺康复管理新策略ABCDE模式重症监护室中危重患者心肺康复管理新策略2重症患者心肺康复服务所承担的使命模式的继承、发展以及创新EevidencePpracticeTtranslation为什么会产生ABCDE模式以循证为基础构架的方法临床工作团队成员之间合作改进的结果标准化的管理程序打破了危重患者过度镇静和延长戴机的循环重症患者心肺康复服务所承担的使命EPT为什么会产生ABCDE3跨学科的合作Interdisciplinary而非传统的多学科交叉Multidisciplinary跨学科的合作Interdisciplinary4ABCDE模式的核心A：Awakening，促醒B：(Spontaneous)BreathingTrial，自主呼吸测试

C：Choiceofsedation，镇静剂的选择D：Deliriummonitoring，谵妄的管理E：Earlyexercise&mobility，早期的运动和活动

！！！请注意：让重症患者早日安返病房是每一个人的责任ABCDE模式的核心A：Awakening，促醒！！！请注意5促醒和镇静剂选择的策略每日戒断的目标：RASS-2to0；orBIS60to100(or遵医嘱)咪达唑仑/氯羟去甲安定持续静脉滴注异丙酚静脉持续滴注芬太尼/二氢化吗啡酮/吗啡持续静脉滴注右旋美托咪定静脉持续滴注保持镇静药物的持续静脉滴注除非患者达到RASS唤醒的目标使用1/2先前的比率，用最小的剂量达到目标理想的镇静指数促醒和镇静剂选择的策略每日戒断的目标：RASS-2to6自主呼吸测试SBT的策略通过短时间(30min-2Hrs)的动态观察,以评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此达到预测撤机成功的目的低水平CPAP法模式：换为CPAP，设置CPAP为5cmH2O低水平PSV法模式：换为PSV，压力支持水平设置在5-7cmH2O脱机试验方式：T管试验，并将cuff中气体抽出呼吸肌肌力训练心理支持痰液管理自主呼吸测试SBT的策略通过短时间(30min-2Hrs)7重症监护室中的谵妄药物的影响睡眠障碍嘈杂的环境-BEEP!!!身体的不适：疼痛，机械通气，尿管，鼻饲管……陌生的环境昼夜节律失调活动受限重症监护室中的谵妄药物的影响8评估工具：ConfusionAssessmentMethodfortheICU(CAM-ICU)谵妄的干预策略：Stop.T.H.I.N.KToxicsituations：有害的情况（CHF，休克，脱水，药物，新发的器官衰竭）Hypoxemia/Hypotension：低氧血症/低血压Infection/+Sepisis：感染/+败血症Non-pharmacologicIntervention：非药物的干预（眼镜，睡眠管理，噪音控制……）K+/Electrolyteproblems：钾离子或电解质紊乱FDA并未许可任何一种药物对谵妄进行治疗所有接受抗精神病药物治疗的患者都应注意它们的副反应，尤其是导致QT间期的延长评估工具：ConfusionAssessmentMet9Manypatientswithrespiratoryfailurerequiremechanicalventilationforweeksormonthsbeforetheycanbreatheunassisted.Ifsuchpatientsareconfinedtobedorchairsimplybecausetheyaretiedtotheirrespirators,theyareneedlesslypredisposedtomuscularandskeletalwasting,thromboembolism,decubitusulcers,andtoatleastsomedegreeofdespairconcerningtheireventualrehabilitation.CHEST,68:4,OCTOBER,1975RobertBurns,M.D.,F.C.C.P.andFrederickL.Jones,Jr.,M.D.,F.C.C.P.DepartmentofThoracicMedicineGeisingerMedicalCenterDanville,Pa,USAEarlyAmbulationOfPatientsRequiringVentilatoryAssistanceManypatientswithrespiratory10MuscleDeterioration(StructuralAndFunctional)OccursVeryRapidlyinMV/CriticalIllnessTheNewEnglandJournalOfMedicineConclusionsThecombinationof18to69hoursofcompletediaphragmaticinactivityandmechanicalventilationresultsinmarkedatrophyofhumandiaphragmmyofibers.Thesefindingsareconsistentwithincreaseddiaphragmaticproteolysisduringinactivity.RapidDisuseAtrophyOfDiaphragmFibersInMechanicallyVentilatedHumansSanfordLevine,M.D.,TaitanNguyen,B.S.E.,etalMarch27,2008Vol.358No.13:1327-35.MuscleDeterioration(Structur11Goalisnotnecessarilywalkingeveryone,butgettingthemMOVING!Fast，NOTRUSH2-StepProcessSafetyScreen+MobilityProtocolGoalisnotnecessarilywalkin12SafetyScreen安全性筛查：MOVEN’M:Myocardialstability，心肌稳定

50<HR*<120；90<SBP*<200；55<MAP*<120；*ornormalrangeforpt；Noactiveischemiax24hrs；NonewIVantidysrhythmicagentsx24hrsO:Oxygenation，氧合

FiO2≤60%；PEEP<12；SPO2≥92%(88%withactivity)；10<RR<35V:Vasopressor(s)minimal，最小的升压药

Noincreaseinvasopressorinfusioninlast2hrsE:Engagestovoice……，能够发声

orPtopenseyestoverbalstimulationN:Neurologicstability，神经情况稳定

ICP<20mmHg；Absenceofactiveseizuresx24hrsCONTRAINDICATIONS:Unstablefx；Activebleeding；Activefluidresuscitation；Openchest/abdomenSafetyScreen安全性筛查：MOVEN’M:M13重症患者心肺康复运动3阶段策略LEVEL1:RASS-5to+2Functionallevel:TotalAssistPROMBidx10repswithNR/CPTSplintingandrepositioningevery2hoursbyNRBedinchairpositionBidbyNR/CPTgreaterthan20minutesbutlessthan2HrsSkilledtherapeuticinterventionsbyPT/OTasindicated重症患者心肺康复运动3阶段策略LEVEL1:RASS-14重症患者心肺康复运动3阶段策略LEVEL2:RASS-2to+2Functionallevel:MaxtoModAssistROMExBidwithfamily/NR/CPTx10repsSplintingandrepositioningevery2HrsbyNRBedinchairpositionBidbyNR/CPTgreaterthan20minutesbutlessthan2HrsOOBtoneurochairgreaterthan30minutesbutlessthan2HrsSkilledtherapeuticinterventionsbyCPT/OTasindicatedParticipateinADL重症患者心肺康复运动3阶段策略LEVEL2:RASS-15重症患者心肺康复运动3阶段策略LEVEL3:RASS-1to+2Functionallevel:ModAssisttoSupervisionSelf-careexerciseprogramBidRepositionevery2HrswhileinbedOOBtobedsidechairwithNR/CPTTidgreaterthan30minutesbutlessthan2HrsAmbulateasdirectedbyCPT/OTSki