腹痛【消化内科】-课件

腹痛腹痛1概述腹痛的诊断腹痛的鉴别诊断概述腹痛的诊断腹痛的鉴别诊断http://www.ppthi2概述概述3概述定义：腹痛指腹部某部位或全腹的疼痛感觉,可由腹腔内功能性或器质性病变引起,也可由腹膜腔外器官的病变引起。腹痛是一种主观感觉，同时受病理和心理两方面的制约。概述定义：腹痛指腹部某部位或全腹的疼痛感觉,可由腹腔内功能性4腹痛产生的原因原因25413平滑肌剧烈收缩或过度伸展炎症缺血实质脏器被膜的急剧扩张直接侵犯痛觉神经纤维腹痛产生的原因原因2http://www.ppthi-hoo5产生机制主观感觉起病急缓躯体性疼痛内脏性疼痛牵涉性疼痛隐痛胀痛绞痛闷痛酸痛刀割样痛烧灼样痛钻顶样痛牵拉痛等急性腹痛慢性腹痛分类产生机制主观感觉起病急缓http://www.ppthi-h6躯体神经痛来自于腹壁皮肤﹑肌肉、壁层腹膜的冲动（痛觉信号），由躯体神经感觉纤维（A-δ纤维）经由脊神经传递至脊髓。特点：定位准确；剧烈而持续；可有局部腹肌紧张；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重；伴有局限性压痛、反跳痛，解痉剂无效。躯体神经痛来7内脏神经痛

◆空腔性器官脏器的平滑肌过度紧张收缩◆腔内压力增高而被伸展、扩张◆实质性器官的包膜紧张（膨胀力）◆外在牵引◆痛觉信号经交感神经（C神经纤维）传入脊髓，引发疼痛特点:部位不确切明确，接近腹中线；感觉模糊；痉挛、钝痛；常伴恶心、呕吐、出汗内脏神经痛8牵涉痛(放射痛)

定义：腹部器官引起的疼痛出现在离开该器官内脏神经传导之外的部位。产生原因：

内脏病变与相应区域体表传入神经进入脊髓同一节段后并在后角发生联系.

来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原,引起相应体表区域的痛感.特点：疼痛尖锐、剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张、感觉过敏等。

牵涉痛(放射9诊断鉴别诊断诊断10腹部病变炎症性穿孔性梗阻性出血性缺血性腹痛的病因腹外病变胸部疾病代谢性疾病中毒性疾病神经性疾病变态反应性疾病功能性疾病其他腹部病变腹痛的病因腹外病变11急性腹痛的病位腹内脏器病变腹外脏器病变全身病变急性腹痛的病位12腹内脏器病变发炎：阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等穿孔：食管、胃、肠穿孔破裂：肝或脾破裂、异位妊娠或黄体破裂梗阻：胃黏膜脱垂、肠梗阻套叠：肠套叠扭转：胃、大网膜、卵巢囊肿扭转栓塞：肠系膜动、静脉、脾栓塞腹内脏器病变发炎：阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等13

腹外脏器病变

肋间神经痛肺炎并膈胸膜炎急性心肌梗塞急性心包炎急性右心衰动脉夹层（撕裂样疼痛）

腹外脏器病变

肋间神经痛14全身病变所致的腹痛慢性铅中毒糖尿病酮症酸中毒尿毒症急性间歇性肝性血卟啉病麻醉品肠道综合征腹型过敏性紫癜急性溶血腹型癫痫全身病变所致的腹痛慢性铅中毒15腹痛诊断的一般程序一、询问病史二、体检三、辅助检查：三大常规、大便潜血、胸片、心电图、肝肾功能、腹部B超为首诊患者的常规检查。腹痛诊断的一般程序一、询问病史16问诊：询问病史既往史性别年龄伴随症状诱发因素缓解因素与体位关系发作时间性质程度部位腹痛问诊：询问病史既往史性别年龄伴随症状诱发因素与体位发作性质部17腹部体表分区（四分区法）通过脐做一水平线和一垂直线，将腹部分为右上腹，右下腹，左上腹和左下腹四区。腹部体表分区（四分区法）通过脐做一水平线和一垂直线，将腹部分18腹部体表分区（九分区法）

上面的水平线为两肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线；

两条垂直线分别为通过左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线。腹部体表分区（九分区法）上面的水平线为两肋弓下19腹部体表分区右上腹部：肝、胆囊、胃幽门部、十二指肠、小肠、胰腺头部、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肠、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧精索；左上腹部：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。右上腹部：肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠；右侧腹部：升结肠，空肠，右肾下部；右下腹部：盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索；上腹部：肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉；中腹部：大网膜，横结肠，十二指肠下部，空肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及其淋巴结；下腹部：回肠，乙状结肠，输尿管，胀大的膀胱，女性增大的子宫；左上腹部：脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左肾上腺；左侧腹部：降结肠，空肠或回肠，左肾下部；左下腹部：乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢及输卵管，男性左侧精索。四区法九区法腹部体表分区右上腹部：肝、胆囊、胃幽门部、十二指肠、小肠、胰20腹痛部位的鉴别诊断腹痛部位的鉴别诊断21腹痛性质及程度

腹痛性质及程度 22腹痛的程度

可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有个体差异，缺乏客观的指标（1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕（3）急性炎症更次之。

腹痛的程度可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有23腹痛发生缓急

开始轻，后加重—多为炎症性病变

突然发生，迅速恶化

—实质性脏器破裂

—空腔脏器穿孔

—空腔脏器急性梗阻

—肠管绞窄、扭转腹痛发生缓急开始轻，后加重—多为炎症性病变突然发24发作时间发作时间25体位的关系体位的关系26腹痛的诱因饮食因素如油腻饮食、暴饮暴食剧烈运动驱虫不当腹部损伤腹部手术进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻腹痛的诱因饮食因素如油腻饮食、暴饮暴食27腹痛缓解因素呕吐后腹痛缓解随排便、排气缓解腹痛缓解因素呕吐后腹痛缓解28图腹痛放射区图腹痛放射区29常见患病脏器牵涉痛部位

常见患病脏器牵涉痛部位30腹痛伴随症状

恶心呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状

排便：有无排便排气、性状、量、有无里急后重

腹泻

脓血便

黄疸

发热

贫血

血尿或尿路刺激征休克精神症状非特异性全身性表现

腹痛伴随症状恶心呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状31年龄幼年儿童、少年青壮年中老年年龄32性别女性

男性性别女性33既往史胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状。粘连性肠梗阻多有腹部手术史胆囊炎胆石症常有类似发作史内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。宫外孕破裂有停经史铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。腹部慢性疾患可引起急性发作。既往史34老年患者腹痛特点1、发病隐匿，但病情恶化迅速。2、反应迟钝，症状及体征不典型。3、叙述病情条理性差，陈述症状固执己见。4、常合并多种病，且常服用多种药物，增加病理过程和临床表现的复杂性。老年患者腹痛特点1、发病隐匿，但病情恶化迅速。35腹腔外脏器及全身疾病（一）胸部疾病：肺炎、肺梗塞、心绞痛、急性心肌梗死、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋间神经痛。（二）结缔组织病：系统性红斑狼疮（SLE）、结节性多动脉炎、进行性系统性硬化症、风湿性关节炎、风湿热。（三）腹型过敏性紫癜。（四）中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、血紫质病、原发性高血脂症、低血钙、低血钠症。（五）急性溶血（六）腹型癫痫（七）腹壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损。（八）神经官能症腹腔外脏器及全身疾病（一）胸部疾病：肺炎、肺梗塞、心绞痛、急36体格检查全面体格检查对急性腹痛的诊断有重要价值，包括体温、脉搏、呼吸、血压、面容、表情、神志、体位、心肺等。体格检查全面体格检查对急性腹痛的诊断有重要价值，包括体温、脉37体格检查

望、听、触、叩、肛门指检

望：腹部外型、有无异常蠕动、肠型、腹式呼吸情况。听：听肠鸣音，肠鸣音消失必须要听三分钟以上。触：先从正常不痛之处，由周边逐渐移向疼痛中心。叩：移动性浊音，肝浊音界。肛门指诊：可提供重要线索体格检查

38腹腔穿刺或腹腔灌洗适应征:----继发性腹膜炎和腹腔内出血禁忌征:----重度肠梗阻、肠粘连穿刺和灌洗位点腹腔穿刺或腹腔灌洗适应征:穿刺和灌洗位点39辅助检查实验室检查影像学检查---X线检查---B超---CT/CTA---MRI/MRCP/MRA---动脉造影---内镜/内镜超声腹腔镜探查辅助检查实验室检查40实验室检查白细胞计数---提示有无炎症、中毒红细胞、血红蛋白动态观察---判断有无腹腔内出血尿检有红细胞---提示泌尿系损伤或结石血淀粉酶、HCG测定、尿胆红素腹腔穿刺液涂片或细菌培养实验室检查白细胞计数41X线检查观察内容：肺部阳性表现、膈肌位置及运动膈下游离气体小肠积气、液气平面结肠内气体阳性结石X线检查观察内容：42

几种有意义的X线表现膈下游离气体幽门梗阻肠道液气平几种有意义的X线表现膈下游离气体幽门梗阻肠道液气平43右下肺炎胰管结石右输尿管结石胆总管下端占位右下肺炎胰管结石右输尿管结石胆总管下端占位44B超检查肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要诊断价值可清楚分辨盆腔病变的来源和性质探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺与内镜结合拓展了B超的应用范围B超检查肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法45

CT检查在急腹症诊断中的应用增加诊断速度与B超相似，且不受肠管气体干扰对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器的占位、急性胰腺炎的液体积聚、出血坏死等有重要诊断价值三维血管重建（CTA）CT检查在急腹症诊断中的应用增加46部分阳性CT表现急性重症胰腺炎回盲部肿瘤并发肠套叠部分阳性CT表现急性重症胰腺炎回盲部肿瘤并发肠套叠47CTA--CT动脉重建CT增强扫描显示胸11-腰1平面腹主动脉假性动脉瘤CTA显示腹主动脉假性动脉瘤外观(箭头)CTA--CT动脉重建CT增强扫描显示胸11-腰1平面腹主动48

MRI/MRCP与CT检查类似，具有成像无重叠对比分辨率高，对软组织病变优于CT广泛应用于肝胆胰等脏器的病变（占位、梗阻、胆胰管扩张等）无创伤、安全、准确性较高可拓展进行动脉显像（MRA）MRI/MRCP与CT检查类似，具有成像无重叠49急性重症胰腺炎伴胰周脓肿左乙状结肠肿瘤(肠壁增厚)右肾脏肿瘤右巨大肝脏肿瘤急性重症胰腺炎伴胰周脓肿左乙状结肠肿瘤(肠壁增厚)右肾脏肿瘤50MRAMRCPMRA也可以清楚显示腹腔大血管形态特征MRCP提示胆总管下端梗阻占位病变MRAMRCPMRA也可以清楚显示腹腔大血管形态特征MR51ERCP－经十二指肠镜逆行胰胆管造影提示胆总管下端巨大结石提示慢性胰腺炎胰管扭曲变形ERCP－经十二指肠镜逆行胰胆管造影提示胆总管下端巨大结石提52内镜检查上消化道和结肠病变的常用检查，具有诊断和治疗的双重价值目前开展的内镜治疗有上消化道内镜止血术、早期胃癌的粘膜切除（EMR）和结肠镜腺瘤摘除术等内镜检查上消化道和结肠病变的常用检查，具有诊断和治疗的双重价53胶囊内镜（CapsuleEndoscopy）胶囊内镜（CapsuleEndoscopy）54食道下端静脉曲张胃体癌十二指肠球部溃疡溃疡性结肠炎结肠癌直肠癌食道下端静脉曲张胃体癌十二指肠球部溃疡溃疡性结肠炎结肠癌直肠55T1T3肿瘤侵犯腹腔动脉超声内镜现已广泛应用于胃癌肿瘤的术前分期评估

超声内镜T1T3肿瘤侵犯腹腔动脉超声内镜现已广泛应用于胃癌肿瘤的术前56内镜超声评估大肠癌的浸润深度超声内镜也应用于胰腺肿瘤及慢性胰腺炎症病变的诊断内镜超声评估大肠癌的浸润深度超声内镜也应用于胰腺肿瘤及慢性胰57腹腔镜检查胃溃疡穿孔急性化脓性阑尾炎腹腔镜在急腹症中具有检查和治疗的双重应用价值腹腔镜检查胃溃疡穿孔急性化脓性阑尾炎腹腔镜在急腹症中具有检查58小结询问病史要详尽重点检查腹部，不要遗漏腹外部位和疾病影像学结论要结合临床进行正确评价注意老人、小孩等人群病情的特殊性要警惕腹部外伤迟发性症状的出现诊断和治疗有时需同时进行抢救生命是第一原则剖腹探查也是诊断的一部分，必须全面小结询问病史要详尽59

临床常见上腹急腹症的鉴别诊断

〔诊断要点〕①有溃疡病史，发病前常有溃疡发

作症状。②突然发作上腹剧痛并迅速扩散至

全腹或右侧腹。③疼痛常并有休克症状。④全腹肌紧张呈“板状腹”，压痛及反跳痛明显以剑突下为重，肠呜音减弱或消失。⑤X线片膈下有游离气体。〔鉴别诊断〕与急性胰腺炎和急性阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。1.胃、十二指肠溃疡穿孔

临床常见上腹急腹症的鉴别诊断

〔诊断要点〕160〔诊断要点〕①可有暴饮暴食或酗酒诱因。②突然中上腹持续性剧烈疼痛，向腰背部放射。③重症可早期出现休克症状，面色苍白、出汗、四肢发冷湿润、脉快细微、血压下降等。④体征:中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现。⑤血、尿淀粉酶明显增高有决定诊断意义，但如胰腺破坏严重时血淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。⑥B超、CT检查，胰腺弥漫肿大。⑦腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。〔鉴别诊断〕与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感染，胆囊炎等鉴别。2.急性胰腺炎：2.急性胰腺炎：61腹部CT轴向图像显示胰脏弥漫性肿大(白色箭头),尤其是胰头治疗后显示先前的胰脏炎症和病灶周围水肿完全消除(白色箭头)腹部CT轴向图像显示胰脏弥漫性肿大(白色箭头),尤其是胰头62〔诊断要点〕①右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加剧。痛可放射到肩部或右肩胛下。②往往并有恶心、呕吐、发烧。③黄疸，单纯急性胆囊炎一般不明显，有时可有轻度黄疸。④体征:右上腹或上腹部压痛，腹肌紧张，Murphys征阳性，有时可扪见肿大压痛的胆囊。⑤B超检查:胆囊肿大并有结石声影。〔鉴别诊断〕与十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性肝炎及右胸膜炎等鉴别。3.急性胆囊炎、胆石症：〔诊断要点〕3.急性胆囊炎、胆石症：634.胆管结石并发化脓性胆管炎：〔诊断要点〕①常有多次发作史。②右上腹或上腹剑突下绞痛。③疼痛、寒战高热、黄疸显著，即Charcot's综合征。④感染严重易出现休克。⑤体征：右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。〔鉴别诊断〕与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔虫症等鉴别。4.胆管结石并发化脓性胆管炎：〔诊断要点〕64胆管结石并化脓性胆管炎ERCP治疗胆管结石并化脓性胆管炎ERCP治疗65〔诊断要点〕①有外伤史。②突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左侧为主，痛可扩散至全腹，为持续性痛，并可向肩部放射。③并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，脉细快，血压下降等。④体征，全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，有移动性浊音。⑤X线检查肝、脾阴影增大，同侧肠肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。③腹腔穿刺有新鲜血液。〔鉴别诊断〕与空腔脏器创伤、下胸部肋骨骨折鉴别或为合并创伤。

肝癌破裂出血5.肝、脾破裂：〔诊断要点〕5.肝、脾破裂：666.急性胃炎、胃痉挛：〔诊断要点〕①常有不洁饮食史。②中上腹阵发性绞痛。③恶心、呕吐频繁，呕吐后症状减轻。④上腹压痛但无腹肌紧张。〔鉴别诊断〕当出现腹部剧痛时应与溃疡病穿孔，急性胰腺炎，急性胆囊炎等鉴别。6.急性胃炎、胃痉挛：〔诊断要点〕67〔诊断要点〕①多为青少年②常有排或呕蛔虫史③腹部钻顶剧痛，间歇期较短④腹壁柔软，轻压痛，墨非征阴性（与症状不相称）⑤早期不伴恶寒（或寒战）发热⑥多无黄疸或轻度黄疸⑦B超显示蛔虫形象⑧吗啡或阿托品不能缓解绞痛发作7.胆道蛔虫症：〔诊断要点〕7.胆道蛔虫症：68腹腔外：8.大叶肺炎、胸膜炎〔诊断要点〕少数下肺肺炎累及膈胸膜的周围部分时可有上腹剧痛，有时与急腹症相混淆。①上腹剧烈疼痛，随呼吸而加重，并向胸、背部放射。②呼吸道感染，发冷、发热、咳嗽有铁锈样痰及呼吸迫促等症状。③无明显腹部体征，或有轻度压痛，无腹肌紧张。④肺底呼吸音减弱，可有胸膜磨擦音。⑤胸部X线检查有肺部炎症阴影。〔鉴别诊断］与急性胆囊炎、急性胰腺炎及急性阑尾炎等鉴别。腹腔外：8.大叶肺炎、胸膜炎〔诊断要点〕少数下肺肺炎累及膈胸69腹痛【消化内科】--课件70〔诊断要点〕①突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂。②部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而炔，血压下降等。③多为高龄患者，有心绞痛病史。④上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常。⑤心电图检查，T波倒置及ST段移位等改变可确立诊断。〔鉴别诊断〕疼痛位于上腹部时，应与胃溃疡穿孔、急性胰腺炎等鉴别。腹腔外：9.急性心肌梗死：〔诊断要点〕腹腔外：9.急性心肌梗死：71

临床常见中腹急腹症的鉴别诊断

1.急性肠梗阻：〔诊断要点〕典型机械性肠梗阻的表现。①腹痛为阵发性胀痛或绞痛、呕吐、腹胀及停止排气排便等。②常有腹部手术史，炎症病变及腹外疝等病史。③体征：腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠呜音亢进，有气过水声或金属音。④绞窄性肠梗阻则表现为持续性剧烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有脉快、发烧、甚至休克等中毒性症状。腹部常有限局性压痛包块，呈不对称腹部隆起。⑤X线腹部透视或腹平片，可见小肠积气、扩张。气液平面呈梯形排列。绞窄性肠梗阻则表现孤立的肠檬胀气呈“咖啡豆”状，或为较大液平面等征象。〔鉴别诊断〕主要鉴别肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄。临床常见中腹急腹症的鉴别诊断1.急性肠梗阻：〔诊断要点〕72肠梗阻（肠胀气）肠梗阻（左上腹肠曲）肠梗阻（肠胀气）肠梗阻（左上腹肠曲）732.肾、输尿管结石：〔诊断要点〕①阵发性绞痛，向会阴和大腿内侧放射。②恶心、呕吐及尿频或血尿。③体征:腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩击痛或沿输尿管有轻度压痛。④尿检查有红细胞。⑤X线平片可显示结石阴影。〔鉴别诊断〕右肾输尿管结石与胆石症、胆囊炎及溃疡病鉴别；右侧输尿管中下段结石与急性阑尾炎鉴别。2.肾、输尿管结石：〔诊断要点〕74肾结石肾结石肾结石肾结石753．腹主动脉瘤破裂(夹层动脉瘤)

〔诊断要点〕①常有动脉粥样硬化和高血压病史,多为老年人，但40岁以上中年人亦常见②突发剧烈腹痛，以上腹部，肩腰背部，甚至腹股沟都有放射痛③腹深部肿物，常位于脐周，搏动性，有杂音④出现失血性休克的症状⑤下肢动脉搏动减弱⑥腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征）⑦腹部超声、胸、全腹部CT检查、血管造影有助诊断.〔鉴别诊断〕与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等鉴别。3．腹主动脉瘤破裂(夹层动脉瘤)〔诊断要点〕76动脉瘤壁钙化动脉瘤壁钙化77〔诊断要点〕①多有药物、饮食或寄生虫过敏史。②腹中部或中上腹部阵发性绞痛。③呕吐、血便，有时可有血尿。③可有关节肿痛，皮肤紫癜。⑤体征（腹肌紧张及强直）不如症状（腹痛、腹泻等）的明显。⑥半数病例血中嗜酸性粒细胞增多〔鉴别诊断〕与急性阑尾炎、胃肠道穿孔等鉴别。4.过敏性紫癜：4.过敏性紫癜：78儿科：5.肠套叠〔诊断要点〕①多发在小儿，2岁以下多见。②阵发性腹痛，阵痛时小儿啼哭不安，腹痛常突然发作，很快消失，交替发生。③呕吐，及血性粘液粪便。④体征:腹软，多数可们到条状长圆形肠套叠肿块，局部压痛。⑤钡灌肠X线检查可见套叠处呈“杯状”或“罗圈样”钡阴影。〔鉴别诊断〕与单纯牲肠绞痛，肠炎，直肠息肉，肛门脱垂，腹型紫癜等鉴别。儿科：5.肠套叠〔诊断要点〕79儿科：6.急性坏死性肠炎：〔诊断要点〕①儿童及青少年多见。②腹痛为持续性疼痛，阵发性加剧，痛位于脐部或上中腹部。③发烧、恶心、呕吐、腹泻及血便。④严重时可出现休克。⑤体征，肠管坏死或穿孔时有腹膜刺激征。〔鉴别诊断〕需与肠套叠，急性肠梗阻，节段性肠炎及中毒性菌痢等鉴别。儿科：6.急性坏死性肠炎：80

临床常见下腹急腹症的鉴别诊断

1.急性阑尾炎：〔诊断要点〕①腹痛初始在上腹或脐周部，以后转移到右下腹。②右下腹有固定压痛、反跳痛和肌紧张，Rovsillg征阳性。③早期无体温增高，炎症发展有限局性腹膜炎时则体温升高。④小儿急性阑尾炎，症状往往不典型，胃肠道症状较重，发热较高，体征范围较广泛。⑤老年人急性阑尾炎，症状体征常较轻，与阑尾病理变化程度不符合。临床常见下腹急腹症的鉴别诊断1.急性阑尾炎：〔诊断要点〕81⑥妊娠急性阑尾炎，阑尾的位置向上外移位，压痛位置较高，体征表现较病变程度轻。〔鉴别诊断〕与十二指肠穿孔鉴别，部分病人穿孔后肠内容可沿升结肠向下流注于右骼窝，临床表现似阑尾炎。还有常需与右侧输尿管结石，宫外孕破裂，卵巢囊肿扭转、急性盆腔炎等鉴别。腹痛【消化内科】--课件822.肠系膜血管性疾病：〔诊断要点〕1、肠系膜动脉栓塞：起病急骤，栓子多来源于心脏，如心梗、心瓣膜病、房颤、心内膜炎等，突发剧烈腹部绞痛，恶心、呕吐频繁，腹泻，腹部平软，可有轻度压痛，肠鸣音活跃或正常，临床特点是严重的症状和轻微的体征不相称，随病情进展，可出现腹膜刺激征，呕吐暗红色血性液体，或出现血便，腹腔穿刺液血性。

2、肠系膜动脉血栓形成：常先有慢性肠系膜上动脉缺血的表现，表现为饱餐后腹痛，慢性腹泻，当血栓形成致血管完全阻塞时表现与肠系膜上动脉栓塞相似。3、肠系膜静脉血栓：症状发展较慢，多有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状，数日至数周后突发剧烈腹痛、持续性呕吐，但呕血和便血更为多见，腹胀和腹部压痛，肠鸣音减少，腹腔穿刺可抽出血性液体，常有发热和白细胞增高。以上三种疾病均需行DSA检查。

2.肠系膜血管性疾病：833.右腹股沟嵌顿疝：〔诊断要点〕①局部持续性剧痛，阵发性加重。②腹部有时可见肠型、肠蠕动波及肠呜亢进等肠梗阻征象。③腹股沟处有肿块，局部压痛。〔鉴别诊断〕腹股沟嵌顿疝一般容易诊断，主要鉴别有无并发急性肠梗阻和是否有绞窄。临床上对急腹症病人应常规检查腹股沟区以免忽略了疝的存在。3.右腹股沟嵌顿疝：84〔诊断要点〕①突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹。②心慌、口渴、面色苍白、恶心、呕吐等内出血休克症状。③有停经或阴道不规则流血史。④下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有移动性浊音。⑤盆腔检查，阴道内有血液，后穹窿饱满，一侧可触及剧烈压痛的包块。⑥腹腔或阴道后穹窿穿刺可抽出血液。⑦尿妊娠试验阳性。4.宫外孕破裂出血：4.宫外孕破裂出血：85异位妊娠部位异位妊娠部位865.急性盆腔炎：〔诊断要点〕①女性患者持续性下腹部疼痛，多为两则。②早期高热。③有月经不询及白带增多。④两侧下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，部位较低。⑤阴道检查侧穹窿压痛，两侧附件部位明显增厚和压痛，有时可触及压痛肿物。⑥妇科B超对诊断有帮助。〔鉴别诊断〕与急性阑尾炎、其他妇科疾病鉴别5.急性盆腔炎：〔诊断要点〕876.卵巢囊肿扭转：〔诊断要点〕①下腹部一侧持续性剧痛，阵发性加重，常在剧烈活动或体位改变后发作。②常伴有恶心、呕吐。③患侧腹肌紧张、压痛及反跳痛，下腹或阴道检查可触及肿块，有压痛。④

B超可明确诊断〔鉴别诊断〕与急性阑尾炎、异位妊娠破裂、急性盆腔炎、输尿管结石鉴别。6.卵巢囊肿扭转：〔诊断要点〕887.子宫内膜异位症：〔诊断要点〕①病史：流产、刮宫等；②特点：月经来潮时腹痛；子宫有触痛，结节感；③可考虑腹腔镜检查〔

鉴别诊断〕与异位妊娠破裂、急性盆腔炎、输尿管结石鉴别。7.子宫内膜异位症：〔诊断要点〕898.急性肠系膜淋巴结炎〔诊断要点〕①可发生于任何年龄，8-12岁多见②多与上呼吸道感染同时存在③多右下腹痛较轻（肠系膜淋巴结以回肠末端丰富）④无固定压痛与肌紧张，腹痛多于4-6小时后减轻或消失⑤白细胞无显著增高8.急性肠系膜淋巴结炎〔诊断要点〕909.糖尿病酮症酸中毒〔诊断要点〕①患有或无糖尿病病史，多数患者腹痛前“三多一少”症状加重。②可伴有恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛。③出现意识障碍，呼出气体有烂苹果味，常出现低血容量性休克的症状。④血糖明显升高，尿糖强阳性、尿酮体阳性。⑤腹痛经积极输液降糖治疗3-6小时腹痛可完全消失。〔鉴别诊断〕与急性阑尾炎、急性胆囊炎、胃肠穿孔等鉴别。疼痛原因：氢离子可以刺激神经末梢引起疼痛9.糖尿病酮症酸中毒〔诊断要点〕9110.腹型癫痫的临床特点〔诊断要点〕①腹痛呈周期性发作，持续几分钟至几小时，发作与终止均较突然，疼痛多在脐周，也可涉及上腹部，常伴有恶心、呕吐、腹泻，间歇期腹部无症状与体征。②发作过程中或中止后，常可出现意识障碍、嗜睡、腹部或肢体肌肉跳动或抽动、偏头痛、流涎和吞咽咀嚼动作的表现。③实验室、X线、B超等检查无器质性腹部病征发现。④在发作期作脑电图检查，可发现符合癫痫的脑电波，脑电图正常也不能完全排除此病。⑤抗癫痫特效药物有显著的疗效。10.腹型癫痫的临床特点〔诊断要点〕9211.带状疱疹〔诊断要点〕①带状疱疹是由带状