静脉输液工具的选择课件

静脉输液工具的选择静脉输液工具的选择《输液治疗护理实践指南与实施细则》中华护理学会静脉输液护理专业委员会组织编写，2009年10月出版主编：静脉治疗委员会王建荣主任委员，副主编：蔡虻，呼滨《输液治疗护理实践指南与实施细则》中华护理学会静脉输液护理专《输液治疗护理实践指南与实施细则》指南编写格式背景、证据、推荐意见、参考文献。指南的推荐意见参照牛津推荐意见分级标准进行分级，即最高推荐意见（A）应至少包括一项随机对照研究，最低推荐意见（D）则是以专家意见为基础，包括无研究证据的共识性意见。《输液治疗护理实践指南与实施细则》指南编写格式静脉输液工具选择的原则满足输液治疗的需要穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小风险最小

《输液治疗护理实践指南与实施细则》：

在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。静脉输液工具选择的原则满足输液治疗的需要静脉输液工具种类外周静脉输液工具头皮钢针静脉留置针中等长度导管中心静脉输液工具

颈内/锁骨下静脉导管外周穿刺中心静脉导管植入港静脉输液工具种类外周静脉输液工具静脉输液工具种类及应用优点

操作简单，容易穿刺；许多临床工作者都会使用；穿刺前与输液器连接。缺点活动受限；高渗漏率，不能保留；重复穿刺的痛苦。头皮针静脉输液工具种类及应用优点 证据目前，在很多国家头皮钢针只用于血管细的患者单次采集血标本。使用头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮下组织的概率，从而导致化学性和机械性静脉炎的增加。推荐头皮钢针可用于患者单次采取血标本（C）避免使用下肢血管进行穿刺（A）根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经验，谨慎选用头皮钢针给予短期（<4h）的静脉输液治疗（B）P16-17证据P16-17优点

针套管材质柔软，不易对留置的血管造成伤害；不易发生液体外渗，具有保护血管作用；可减少病人因反复穿刺造成的血管损伤及痛苦。缺点若长时间留置，增加发生静脉炎的危险；每次输液结束，需要封管，成本较头皮钢针高。静脉留置针静脉输液工具种类及应用优点 静优点

可在直视下进行穿刺，成功率高；创伤小，止血容易；感染机会少；患者感到安全，易接受。缺点不适合经外周静脉中等长度导管实施的输液治疗包括：持续腐蚀性药物输注、胃肠外营养、pH值<5或>9的液体或药物及渗透压>600mOsm／L的液体。中等长度导管静脉输液工具种类及应用优点 中证据一项随机对照研究表明，使用聚氨酯（vialon,万珑）材料制成的外周静脉导管引发的炎症的危险度似乎和特氟纶制成的导管相同，但万珑制成的导管使用时间较长且引发静脉炎和渗出概率相对小。研究显示，外周短导管置入时间>72h发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加。P17-19证据P17-19推荐导管材质首选聚氨酯和聚亚氨脂材质的导管（A）导管材质应为不透X射线（A）选择工具和输液设备最好为螺口连接（B）成人外周短导管保留时间72-96小时（A）建议穿刺工具需具有放针刺伤的保护装置（B）建议穿刺工具最好为密闭设计，以防止血液暴露（B）P17-19推荐P17-19优点

安全迅速，穿刺成功率高；不受输入液浓度与pH值的限制；不引起对血管壁的刺激，血管并发症少；患者活动不受限制。缺点置管引起的气胸、出血、导管相关性感染、败血症等并发症不可忽视，中心静脉导管相关的血流感染率为3%-5%。颈内/锁骨下静脉导管静脉输液工具种类及应用优点 颈证据锁骨下静脉置管比股静脉置管发生感染少；中心静脉导管的固定方法主要为缝合；中心静脉导管尖端应放于上腔静脉的下1/3到右心房的连接处。推荐中心静脉置管应由经专门培训的医生完成，置管后护理应由具有资质的医务人员进行（A）根据患者的治疗需要选用最少管腔或通路的中心静脉导管（B）中心静脉置管时可首选锁骨下静脉（C）P26-28证据P26-28优点

极大地减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦；导管不易脱出；液体流速不受患者体位影响；避免化疗药物外渗；保留时间长；可由护士床旁插管；感染发生率较CVC低。外周穿刺中心静脉导管静脉输液工具种类及应用优点 外缺点缺乏外周静脉通道（无合适穿刺血管）、穿刺部位有感染或损伤、插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史、接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧肢体、上腔静脉压迫综合征患者禁用PICC置管。静脉输液工具种类及应用缺点静脉输液工具种类及应用证据虽然PICC的费用较高，但因能减少反复穿刺次数带来的痛苦，患者的满意度较高，因而有较好的成本/效应比。与尖端剪口的PICC相比，侧向瓣膜导管在减少血栓并发症方面差异无统计学意义。P21-24证据P21-24推荐PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护士进行（A）导管尖端置于上腔静脉的下1/3到右心房的连接处（A）成人使用生理盐水，24h容量不超过30ml；新生儿和小儿不应使用含防腐剂成分的生理盐水（B）PICC置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置，并排除气胸（A）P21-24推荐P21-24优点

操作简单；损伤性小维护少增加了患者活动的自由度而优于外周静脉导管；与其他输液途径相比，并发症的发生率较小。缺点任何确认或疑似感染、菌血症或败血症的患者；确定或怀疑对输液港的材料有过敏的患者等禁用输液港。植入港静脉输液工具种类及应用优点 植静脉输液工具选择的综合考虑因素

患者因素病人偏好、治疗费用、血管情况等治疗因素治疗时间、用药方式、药物因素等器材因素外周/中心静脉导管短期、中期、长期导管单腔、多腔静脉输液工具选择的综合考虑因素注：静脉状况表示外周静脉状况良好表示外周静脉无法穿刺

静脉穿刺工具的合理选择配置疗程静脉状况医院输液家庭护理输液工具输液工具选择的评估原则STEP1STEP4STEP3STEP2<10%GSPPN>4weeks>10%GSTPN>10days>4weeks2-4weeks<2weeks>1Year<10days>600mOsm/L刺激药物化疗药物400-600mOsm/L<400mOsm/L⒈治疗方案⒉算渗透压值,查药物手册⒊若多组药物参考最大值12326427372522241<2weeks2-4weeks1263344663642246743623242346364361472472367453645363642436IVC⒈留置针⒉CCVA⒋PICC⒌外周植入Port⒍植入式Port⒎中等长度Midline⒈确定疗程⒉若不确定估计最长疗程⒈评估静脉⒉前臂、肘正中、上臂⒊穿刺史或目前部位⒈综合病人目前或潜在的输液状况⒉根据以上排列顺序选择危险性小、经济有效的输液工具⒊根据右侧“评估准则”确定输液工具只用于头静脉⒊隧道式Tunneled临床评估1.穿刺危险性评估锁骨下>颈内CCVA

Tunneled/Port>P-Port/PICC>Midline>IV2.穿刺感染危险性评估多腔导管>单腔导管

CCVA>Tunneled>PICC/Midline>Port>IV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点输液工具病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔家庭病房病人条件、人员配置、支持等费用导管费用及穿刺费护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用注：静脉状况静脉患者因素年龄护理部位病情活动性定位文化程度患者因素治疗因素要加入溶液的类型什么是渗透压？什么是酸碱度？流率治疗的需求什么是粘稠度？治疗期短或长的疗程静脉保存的必要？及早考虑长期的选择治疗因素要加入溶液的类型静脉输液工具的应用时间头皮钢针2-4Hours留置针72-96Hours中等长度导管2-4Weeks中心静脉导管2-4Weeks外周中心静脉导管2-4Weeks-Year输液港1-5Year

静脉输液工具的应用时间头皮钢针2-4Hours器材因素外周静脉与中心静脉通路比较静脉状况—保护静脉治疗间期