肩袖损伤的病因与病理机制课件

肩袖损伤的病因与病理机制唐康来第三军医大学西南医院骨科全军矫形外科中心/国家重点学科中国重庆肩袖损伤的病因与病理机制唐康来1热烈祝贺全国肩肘外科协作组成立！热烈祝贺全国肩肘外科协作组成立！2历史回顾1934-Codman1º损伤1937-Meyer重复微损伤1972-NeerI期:25岁，水肿/出血II期:25–45岁，纤维化/肌腱炎III期:45岁，部分/全部肩袖撕裂1995-Jobe内部撞击历史回顾1934-Codman3盂肱稳定性动态大的、表浅肌肉(D,T,LD,P)力量静态韧带结构：盂肱韧带关节囊骨性结构肩袖细调维持肱骨头位于关节盂中心盂肱稳定性动态4病因学多种理论:外伤变性肩胛出口撞击内部撞击内在不稳多病因神经源性因素…HabermeyerP,TangKL,etal.JShoulderElbowSurg.2008;17(6):909-13.

TangKL,HabermeryerP,etal.ChinJTraumatol.2003Oct;6(5):309-17

病因学多种理论:HabermeyerP,TangKL5病理机制外因撞击其它因素内因与年龄相关的变性无血管区炎症缺血再灌注损伤其他ShaneJ.Nho,etal.Am.J.SportsMed.2008;36;987病理机制外因ShaneJ.Nho,etal.Am.6外因外因7肩峰喙突肱骨头滑囊炎ROTATORENMANSCHETTE肩峰喙突肱骨头滑囊炎ROTATORENMANSCHETTE8Neer理论Neer和poppen最先提出撞击学说95%

肩袖撕裂与撞击有关肩峰前1/3的撞击为主要原因撞击为关键病因肩峰下减压成为重要的治疗方法减轻由肌腱病引起的疼痛Neer理论Neer和poppen最先提出撞击学说9撞击撞击10撞击分期I期：水肿和出血II期：纤维化和肌腱炎III期：骨刺和肩袖撕裂撞击分期I期：水肿和出血11肩峰形态Bigliani等发现撞击程度与肩峰形态有关肩峰的分型Ⅰ型，平坦型，约17%发生肩袖撕裂

Ⅱ型，弯曲型，约43%发生肩袖撕裂

Ⅲ型，勾型，在尸体标本上约有39%的发生全层肩袖撕裂Macgillivray等证实肩峰向外侧倾斜与肩袖病有关BiglianiL,MorrisonD,AprilE.OrthopTrans.1986;10:228.肩峰形态Bigliani等发现BiglianiL,M12肩峰下撞击征肩峰下撞击征13肩袖损伤的病因与病理机制课件14肩锁关节OAACjoint-Osteophyte肩锁关节OAACjoint-Osteophyte15肩峰OSMUDGE1984肩峰OSMUDGE198416反对意见

-针对Neer的撞击假说Flatow等大面积肩袖撕裂患者保持喙肩弓完整性更能增加肩关节的稳定性并不是所有患者行肩峰成形术都能获得满意效果

Hyvonen等20%肩袖损伤患者行肩峰减压术，9年后仍然发生肩袖撕裂Ko等关节侧撕裂主要与退行性损伤有关滑囊侧撕裂主要与撞击引起的损伤有关提倡在所有的滑囊侧与关节侧部分撕裂均应行肩峰成形术反对意见

-针对Neer的撞击假说Flatow等17其他外因滑囊侧喙肩弓出口空间肩峰骨刺形成关节侧关节盂的倾斜关节盂的扭转肱骨头的扭转肱骨头的倾斜?…金涛，唐康来，等.第三军医大学学报，2008，11：228.其他外因滑囊侧金涛，唐康来，等.第三军医大学学报，20018滑囊侧关节侧出口（外）撞击征内撞击征肌腱病???滑囊侧关节侧出口（外）撞击征内撞击征肌腱病???19滑囊侧:有很大的柔韧性能抵抗较大张力关节侧:容易发生肩袖撕裂剪力导致PTRCTNakajimaetal.,JSES1994滑囊侧:剪力导致PTRCTNakajimaetal.,20SanoHetal.JBJSBr.1998“Thewidthofthesulcuscorrelatedpositivelywiththescoreofregressivechanges.”SanoHetal.JBJSBr.1998“T21SanoHetal.JBJSBr.1998“Sulcusisanindicatoroftheintegrityandtensilestrengthofthesupraspinatustendon.”SanoHetal.JBJSBr.1998“Su22Budoff&NirschlJBJS1998原发性内在肌腱病冈上肌力量减弱冠状面上力偶不平衡肱骨头向上漂移继发性肩峰下撞击症Budoff&NirschlJBJS1998原发性23RotatorcableandrotatorcrescentBurkartetal.Arthroscopy1993Rotatorcableandrotatorcres24CriticalzoneLateralpartofCHLAnteriorinsertionofrotatorcableCriticalzoneLateralpartofC25多发生在关节侧比滑囊侧发生率高HabermeyerP,TangKL,etal.JShoulderElbowSurg.2008;17(6):909-13.

多发生在关节侧比滑囊侧发生率高HabermeyerP,T26撕裂过程“关键区”冈上肌腱进行性扩大冈下肌肩胛下肌撕裂过程“关键区”冈上肌腱进行性扩大冈下肌肩胛下肌27关节盂倾斜角3D测量在完整肩袖与肩袖撕裂患者中关节盂的倾斜角无明显区别与我们的初步研究存在较大差距U.Kandemir,etal.JBJS(B)2006,88-B(8):1105-1109

关节盂倾斜角3D测量在完整肩袖与肩袖撕裂患者中关节盂的倾斜角28关节盂倾斜角肩袖撕裂患者关节盂倾斜角比正常大全层肩袖撕裂患者关节盂倾斜角平均为98.6°(标准差,5.6°)正常人的关节盂倾斜角平均为91.0°(标准差,4.7°).有统计学差异(p=0.008).Hughes,RichardEetal,ClinOrthopRelatRes.2003Feb;(407):86-91

关节盂倾斜角肩袖撕裂患者关节盂倾斜角比正常大Hughes,29合力指向关节盂肱骨头上移未发生

合力上移

肱骨头上移冈上肌受压

肩袖撕裂关节盂倾斜角增大原理:肱骨头上移取决于肌肉和重力产生合力的方向合力指向关节盂肱骨头上移未发生合力上移30肱骨头侧我们的假设:肱骨头的倾斜角与肩袖损伤相关肱骨头的扭转角与肩袖损伤相关？早期结果:

阳性意义肱骨头侧我们的假设:？早期结果:31内因内因32肌腱钙化年龄血供缺损性关节病ROTATORENMANSCHETTE肌腱钙化年龄血供缺损性关节病ROTATORENMANSCHE33肩袖变性学说

随着年龄增加而增加血管增值脂肪浸润软骨化生钙化肩袖变性学说随着年龄增加而增加34肌腱炎/滑囊炎/肌腱钙化Uhthoff1995肌腱炎/滑囊炎/肌腱钙化Uhthoff199535肩峰组织学肩峰包括4层:滑膜层胶原层纤维软骨层骨性层OzakiandPanni,1997肩峰组织学肩峰包括4层:OzakiandPanni,1936肩峰-轻度变性(0,1级)我们可以看到:骨性层(O),分界？(T),纤维软骨层(FC),胶原层(C),滑囊层(S)Jih-YangKo,etal,JShoulderElbowSurg.2006,15(3):271-8

肩峰-轻度变性(0,1级)我们可以看到:骨性层(O),37肩峰-中度变性(2级)肩峰-重度变性(3级)肩峰-中度变性(2级)肩峰-重度变性(3级)38微损伤理论过度使用微损伤无足够的时间愈合肌腱回缩VEGF,COX-2进一步撕裂全层肩袖撕裂微损伤理论过度使用微损伤无足够的肌腱回缩VEGF,COX-39微损伤理论-动物模型SoslowskyLJ,etal.JShoulderElbowSurg.2000,9(2):79-84微损伤理论-动物模型SoslowskyLJ,etal.40微损伤理论-动物模型微损伤理论-动物模型41微损伤理论-动物模型正常细胞质,长的梭行细胞和整齐排列的胶原纤维过度使用8周后细胞结构增加，胶原重组和细胞外形变圆，肿胀微损伤理论-动物模型正常细胞质,长的梭行细胞和整齐排列42炎症理论活体内没有明显炎症存在证据组织学检查也没有在肩袖损伤患者发现明显的慢性炎症改变炎症理论活体内没有明显炎症存在证据43WangF,etal.JOrthopRes.2007;25(3):378-389.缺氧损伤和凋亡WangF,etal.JOrthopRes.244血供学说肩袖血供来源于:旋肱前动脉旋肱后动脉肩胛上动脉肩胛下动脉胸肩峰动脉冈上肌腱穿入的近端存在无血管区Rothman,Parke&Uhtoff等观察结果血供学说肩袖血供来源于:45主要来源于旋肱前动脉，肩胛上、下动脉关键区位于骨-腱结合处分水岭区

?Moseley,JBJS,1963肩袖血供主要来源于旋肱前动脉，肩胛上、下动脉Moseley,JBJ46肩袖血供存在血供减少区?Moseley和Goldie在标本