低体重儿的十大问题

低出生体重儿的十大问题承德市中心医院儿科

吕良

定义低出生体重儿：出生体重<2500克的婴儿均称之为低出生体重儿，包括早产儿、足月小样儿和过期儿。早产儿：指胎龄<37周的活产婴。小于胎龄儿：出生体重低于同胎龄正常体重值的二个标准差或低于第十个百分位。胎龄在37周以上的，称之为足月小样儿。极低体重儿：出生体重<1500克超低出生体重儿：出生体重<1000克低出生体重儿容易发生的十大问题呼吸系统：肺透明膜病（HMD）、窒息、吸入综合征、纵隔气肿、气胸、肺出血低体温、硬肿症低血糖4.低血钙5.红细胞增多症及贫血颅内出血高胆红素血症晚期酸中毒喂养感染预防这十问题的发生或及早发现和正确处理可提高低出生体重儿的存活率及减少后遗症一、保暖早产儿体温调节中枢不成熟，皮下脂肪少，皮下血管多，体腔到体表的距离短，散热快。脂肪、糖原贮存少，易消耗。胎儿在母体中通过母体调节体温。出生后全身沾满羊水，蒸发散热增加。即使产房温度在25。C的情况下，婴儿体表温度以0.3。C/秒的速度下降，短时间内甚至体腔温度也可下降2-3。C。对新生儿来说，裸体在环境温度23。C时与成人裸体在0。C相似。当环境温度下降时，人体通过增加代谢、氧耗维持正常体温。代谢不能再增时体温随环境温度下降而下降，可导致寒冷损伤发生硬肿。严重者可继发肺炎、肺出血死亡。当环境温度过高时则可出现高热而死亡。处理：产房室温应保持24-26。C，湿度55-65%。小儿娩出前应将远红外暖箱预热或将毛巾、棉毯或棉被预热，出生后迅速擦干，尤其是头部。尽量不让小儿裸露，转运时要用隔热材料包好。体重<2000克的小儿应置于暖箱内，面部温度不易过高以免引起呼吸暂停。二、呼吸管理早产儿呼吸中枢及器官发育不成熟，肺泡表面活性物质缺乏容易出现呼吸暂停和肺透明膜病（HMD）HMD：多发生于胎龄<33周的早产儿，在生后24小时内出现，表现为呻吟、呼吸快、呼吸困难、青紫。48小时症状达高峰。症状出现愈早病情愈重。血气示PH降低，PaO2降低，PaCO3增高。胸部X线片示肺泡充气不良,支气管充气征或白肺。呼吸暂停（Apnea）：多见于体重<1.5kg或胎龄<32周的早产儿，胎龄28-30周早产儿100%出现症状。多发生于生后第2-6天。表现为呼吸停止≥20秒，心率减慢。处理：1、出生时：胎儿娩出后尽快吸尽口鼻粘液，监测呼吸、心率、血气及胸部X线片。一般情况下，无需常规使用氧气，仅在有发绀及呼吸暂停、呼吸困难时给氧。注意：不要长期持续使用，氧浓度<40%，监测血气PaO2在50-80mmHg之间。2、出生前24-48小时给母亲用糖皮质激素可促进胎儿肺泡生成肺表面活性物质，可明显降低早产儿HMD的发生率。对宫内发育迟缓或有宫内窘迫的胎儿应做好产前监测，必要时终止妊娠。3、出生后：对胎龄<33周的早产儿，生后早期使用CPAP治疗，可有效防治HMD。对已经出现HMD的患儿目前多用正压通气加外源性ps治疗。4、呼吸暂停的处理：可用呼吸兴奋剂，氨茶碱首次3-5mg/kg，以后1mg/kg每8-12小时一次维持。咖啡因10mg/kg（负荷量），以后5mg/kg/d维持。呼吸兴奋剂可维持治疗5-7天。三、喂养合理喂养是提高低出生体重儿存活率的关键。低体重儿理想的营养是生长速度达到宫内生长曲线，又不损伤未成熟儿消化系统。除体格发育外大脑发育对其预后亦至关重要，人类脑发育有二次快速生长期，第一次为宫内15-20周，主要为神经细胞的增殖，若此时孕妇受外界各种因素的影响使其发育受阻则生后多为脑发育畸形；第二次发生于宫内25周到生后2年主要为神经胶质细胞的增生，若此时营养不足可影响其智能的发育。早期足量喂养有利于体格和脑的发育。早期喂养可防止低血糖及高胆红素血症，减少自身蛋白分解和酮尿症的发生，可缩短生理体重下降的时间，减少智力低下等后遗症。处理：生后尽早开奶，并尽量母乳喂养，母乳不足或不能母乳喂养的，可选用早产儿配方奶，从小量开始，按10-20ml/kg，每日增奶量≤20ml/kg。早产儿母乳喂养达180-200ml/kg/d能满足其生长发育的需要。喂养方法可采用鼻饲或直接哺乳。早产儿胃容量小，热量和水分均不易达到需要量，可用静脉营养补足。四、低血糖低血糖多见于小于胎龄儿，发病率可达25%，国外报道15-65%发生于生后12小时内。产生原因：新生儿代谢率高，氧耗大，肝糖原异生作用差，在分娩时消耗殆尽。足月儿分娩时糖消耗为5-6mg/kg/min。小于胎龄儿为8-10mg/min，故生后易发生低血糖，低血糖若得不到及时治疗可导致脑损害。早产儿糖耐量低，当糖摄入过多，血糖>6.9mmol/l（125mg/dl）可出现尿糖并可引起呼吸暂停及大脑抑制。处理：早期喂养，经口喂养不足者应从静脉补充。定期监测血糖、尿糖，出现低血糖症状或血糖<40mg/dl给10%葡萄糖4-5mg/kg/min静脉滴入，血糖<30mg/dl则10%葡萄糖8-10mg/kg/min静脉滴入。维持正常血糖24-48小时后。根据喂养情况逐渐减量。低血糖不能纠正或复发者可用氢化可的松10mg/kg/dl静点，血糖稳定，先停葡萄糖后停激素。严格控制葡萄糖静脉滴入速度是防止高血糖的重要措施早产儿生后第1天给葡萄糖<8g/kg/d，第7天增至10-12g/kg/d。五、低血钙各种矿物质均在母妊娠后期贮存于胎儿体内，早产儿贮存量少易出现缺乏。一般在生后第3天血钙最低，可<1.5mmol/l，7天后自行纠正。多因甲状旁腺功能及肾功能差所致，纯牛奶喂养可出现高磷低钙。处理：血钙为1.75mmol/l有症状或<1.75mmol/l时，用10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg加等量葡萄糖稀释，按1ml/min速度静脉推入，每次最大量不超过5ml，一般治疗4-5天。六、高胆红素血症产生原因：1、早产儿肝脏不成熟，肝脏摄取、转运功能差，葡萄糖醛酸转移酶不足，胆红素代谢不完全。2、新生儿小肠中β-葡萄糖酸钙苷酶活性强，可将结合胆红素转变成未结合胆红素，增加肝肠循环。3、早产儿血脑屏障差，常伴有窒息、酸中毒、寒冷刺激，低蛋白血症，当胆红素达到15-20mg/dl时，即可出现胆红素脑病。早产儿脐血胆红素>3ml/dl，24小时内>8mg/dl，48小时内>12mg/dl即应按高胆处理。处理：1、早期喂养2、兰光照射3、早期可输白蛋白或血浆防止胆红素脑病4、积极处理早产儿母乳性黄疸5、换血治疗七、红细胞增多症