连续性肾脏替代治疗常用技术与护理

连续性肾脏替代治疗常用技术及其护理

1精选课件概念及简史应用指征及临床应用治疗模式及其原理治疗前准备治疗中的观察及护理123452精选课件概念ContinuousRenalCRRTCRTherapyTReplacementR

肾脏

治疗连续性替代3精选课件概念

-------“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”-------“任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替代损害/减弱了的肾功能，并以每天24小时治疗为目标。”4精选课件CRRT简史最初由Sliverstein等在1974提出，1977年由德国医生Kramer开始应用，从此CRRT在急性肾衰及多器官功能衰竭患者治疗中获得广泛应用。近年来，CRRT技术日益成熟，临床应用范围已超出了肾脏替代治疗的领域，扩展到各种临床上常见危重患者的急救。CRRT技术的问世，为危重患者的治疗探索了一条心得途径，改善了危重患者的预后，提高了肾功能恢复率及患者生存率。5精选课件CRRT应用指征应用指征肾脏疾病指征非肾脏疾病指征急性肾损害是CRRT的最重要的指征一般认为，在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗，应当早期进行治疗。目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。CRRT对于中毒、心衰、ARDS及儿童心脏手术后、败血症及全身性炎症可能均有一定的治疗效果。其他的诸如器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温>39.5℃）也可考虑进行CRRT治疗。6精选课件CRRT临床应用重症急性肾衰中应用：非急性肾衰危重病中应用：1.严重全身炎症反应综合征2.急性呼吸窘迫综合征3.急性坏死性胰腺炎4.挤压综合征5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和败血症休克的患者7精选课件CRRT的治疗模式

SCUF缓慢连续性超滤CAVHorCVVH连续性血液滤过CAVHDorCVVHD连续性血液透析CAVHDForCVVHDF

连续性血液透析滤过

CHFD连续性高流量透析HVHF高容量血液滤过CPFA连续性血浆滤过吸附ELAD体外人工肝8精选课件“C”指治疗是连续的非间断的“AV或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉“H、HD或HDF”指透析方式

H=HF=hemofiltrationHD=hemodialysisHDF=hemodiafiltraionH血D透F滤U超CRRT命名系统9精选课件血液透析

Hemodialysis(HD)弥散作用弥散作用超滤作用10精选课件血液滤过

Hemofiltration(HF)对流作用超滤作用11精选课件血液透析滤过Hemodiafiltration(HDF)弥散作用对流作用超滤作用12精选课件（一）缓慢连续性超滤(SCUF)1、原理SCUF主要原理是以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。SCUF分为两种类型：动脉—静脉缓慢连续性超滤(A—VSCUF)；静脉—静脉缓慢连续性超滤(V—VSCUF)。

CRRT的原理－－SCUF13精选课件动脉端静脉端滤过液血滤器SCUF模式图病人体内CRRT的原理－－SCUF14精选课件2、标准：①应用低通量透析器；②Qb:50～200ml／min；Qf:2-8ml／min。早年SCUF采用低通量透析器，近年来也主张应用高通量滤器。SCUF中最常见的问题是滤器丧失超滤功能，主要原因是滤器发生凝血或血流量减少，血压降低或管道扭曲可使血流量降低。CRRT的原理－－SCUF（一）缓慢连续性超滤(SCUF)15精选课件（二）连续性动-静脉血液滤过(CAVH)1、原理：CAVH是利用人体动静脉之间压力差，驱动血液直接通过一个小型高效能、低阻力的滤器。平均动脉压为8．0—12kPa(60-90mmHg)时，血流量可达50～100ml／min，以对流的原理清除体内大、中、小分子物质、水份和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。CRRT的原理－CAVH/CVVH16精选课件动脉端静脉端滤过液血滤器人体CAVH模式图肝素泵置换液取样口CRRT的原理－CAVH/CVVH17精选课件（二）连续性动-静脉血液滤过(CAVH)

每天超滤12—18L的液体，相当于肾小球滤过率8—12ml／min。其原理与血液滤过(HF)相似，在模仿肾小球的功能上比血液透析(HD)前进一步，又由于它是连续滤过，故比HF更接近于肾小球滤过功能。CRRT的原理－CAVH/CVVH18精选课件2、标准：①应用高通量血液滤过器；②血流量(Qb)：50-100ml／min；超滤率(Qf)：8-12mi／min；③补充置换液。技术的不足是对溶质的清除能力很有限，最大超滤量仅在12～18L／d，假设尿素的筛选系数为1.0，尿素清除量也不会超过18L／24h。

CRRT的原理－CAVH/CVVH（二）连续性动-静脉血液滤过(CAVH)

19精选课件(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)

1、原理CVVH清除溶质的原理与CAVH相同，不同之处是采用中心静脉(股静脉，颈静脉及锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵驱动进行体外血液循环。

CRRT的原理－CAVH/CVVH20精选课件动脉端静脉端滤过液置换液血滤器蠕动泵CRRT的原理－－CVVHCVVH模式图21精选课件(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)2、标准：①应用高通量血液滤过器；②中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路；③借助血泵驱动血液循环；④Qb：50—200ml／min，Qf:10-20ml／min；⑤补充置换液。CRRT的原理－－CVVH22精选课件3、优点：

CVVH采用静脉—静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉—静脉血液滤过(PACVVH)。

CVVH血流量可达100～200ml／min，一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L／d。用前稀释法时，置换液可增加到48—56L／d。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。

连续性静-静脉血液滤过(CVVH)CRRT的原理－－CVVH(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)23精选课件（三）连续性动(静)-静脉血液透析

(CAVHD及CVVHD)

原理CAVHD溶质转运主要依赖于弥散及少量对流。当透析液流量为15ml／min(此量小于血流量)可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。尿素清除率可从CAVH的9.5ml／min增加至23ml／min，当透析液流量增加至50ml／min左右时，则溶质的清除可进一步提高。超过此值清除率不再增加。CRRT的原理－CAVHD/CVVHD24精选课件透析液血滤器泵动脉（CAVHD）静脉引出(CVVHD)静脉端滤出液透析液CAVHD/CVVHD模式图CRRT的原理－CAVHD/CVVHD25精选课件1.CAVHD标准①应用低通量透析器；②透析液逆向输入；③Qb：50-100ml／min；Qf：1—3ml／min；透析液流量(Qd)：10—20ml／min。CRRT的原理－CAVHD/CVVHD（三）连续性动(静)-静脉血液透析

(CAVHD及CVVHD)26精选课件2.CVVHD标准①应用低通量透析器；②静脉留置单针双腔导管建立血管通路；③透析液逆向输入；④借助血泵驱动血液循环；⑤Qb:50～200ml／min；Qf：1～5ml／min；

Qd：10—20ml／min。CRRT的原理－CAVHD/CVVHD（三）连续性动(静)-静脉血液透析

(CAVHD及CVVHD)27精选课件CVVHD至少比CVVH多两个优点：①能更多地清除小分子物质，对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmol

／L以下；②每小时平衡液量减少。CRRT的原理－CAVHD/CVVHD28精选课件

1、原理CAVHDF也是在CAVH的基础上发展起来的，加做透析以弥补CAVH对氮质清除不足的缺点。溶质清除率增加40％。

CVVHDF是在CVVH的基础上发展起来的。溶质清除的原理与CAVHDF完全相同，不同点是采用静脉-静脉建立血管通路，应用血泵驱动血液循环。CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF(四）连续性动(静)-静脉血液透析滤过

(CAVHDF与CVVHDF)29精选课件静脉端滤出液血滤器CAVHDF/CVVHDF模式图置换液透析液动脉（CAVHD）静脉引出(CVVHD)泵CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF30精选课件2、标准1.CAVHDF2.CVVHDF特点①静脉留置单针双腔导管建立血管通路；②借助血泵驱动血液循环；

Qb:100—200ml／min；Qf:8—15ml／min；

Qd：20—40mL／min。CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF(四）连续性动(静)-静脉血液透析滤过

(CAVHDF与CVVHDF)31精选课件（五）连续性高流量透析(CHFD)

ARF伴高分解代谢患者，尿素清除率需达20—30L／d以上才能控制氮质血症。只有在对流清除溶质的基础上加弥散透析，才能使小分子物质清除满意，但是对中分子物质清除仍不理想，因为在ICU住院的患者多伴有ARF、败血症、MODS和高分解代谢，血浆中的中分子物质(分子量500—5000)增高，如化学介质、血管活性物质及细胞因子(TNF，ILl，PAF等)。CRRT的原理－－CHFD32精选课件

1992年提出CVVHFD，这个系统包括连续性血液透析和一个透析液容量控制系统，用高通量血滤器，10L碳酸氢盐透析液以100ml／min的速度再循环。超滤过程由速度不同的两个泵(P1、P：)所控制，第一个泵输送已加温的透析液，第二个泵调节透析液流出量和控制超滤。该系统既可以控制超滤又可保证对流，与单纯血液透析相比能增加清除大分子物质，当透析4h透析袋中尿素和肌酐浓度与血浆中浓度达到平衡后，应予以更换，尿素清除率可达60L／d。CRRT的原理－－CHFD（五）连续性高流量透析(CHFD)33精选课件CVVHFD超滤-反超滤模式图CRRT的原理－－CHFD34精选课件

标准：①应用高通量滤器；②透析液逆向输入，两个泵控制超滤率，不用置换液；③Qb：50-200ml／min；Qf：2—8ml／min，

Qd：50—200ml／min。CRRT的原理－－CHFD（五）连续性高流量透析(CHFD)35精选课件（六）高容量血液滤过(HVHF)

败血症休充患者在HF中输入置换液速度可达6L／h，如果持续进行CVVH，每天输入置换液>50L，则称为HVHF。而HVHF(>50L／d)可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平。国内应用HVHF治疗MODS，证实HVHF能清除大量细胞因子，改善血流动力学参数。CRRT的原理－－HVHF36精选课件（六）高容量血液滤过(HVHF)

标准HVHF有两种方法：①标准CVVH，超滤量维持在3—4L／h；②夜间标准CVVH维持，白天开始超滤量6L／h，超滤总量>60L／d。一般要求应用高通量滤器，面积1.6-2.2m2，补充置换液。。CRRT的原理－－HVHF37精选课件（七）连续性血浆滤过吸咐(CPFA)

1998年Tetta等提出CPFA，应用血浆滤过器连续分离血浆，然后滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸咐装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内(不需要补充置换液。

Qb：50—200ml／min，Qf：20—30mi／min临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。CPFA也可以与HF或HD联合应用。CRRT的原理－－CPFA38精选课件动脉端静脉端滤过液血浆分离器病人体内血浆吸附器CPFA模式图CRRT的原理－－CPFA39精选课件(八)体外人工肝--ELAD

氧合器炭柱空心纤维生物反应器装有附在葡聚糖微小载体上的培养肝细胞细胞过滤器血浆存储器(加热)血浆分离器400ml/minCRRT的原理－－ELAD40精选课件

空心纤维生物反应器装有200克培养肝细胞细胞过滤器滤液20ml/min病人体内CRRT的原理－－ELAD(八)体外人工肝--ELAD41精选课件CRRT治疗前准备环境准备病人准备物品准备42精选课件环境准备基础护理后开始CRRT治疗有条件的对环境进行消毒严格限制患者家属进入CRRT的医疗场所43精选课件病人准备---血管通路概述:

建立和维持一个良好的血管通路是保证CRRT治疗顺利进行的基本条件。种类：

临时性中心静脉置管动静脉瘘管动静脉直接穿刺CRRT治疗中通常选择中心静脉置管44精选课件血管通路---临时性中心静脉置管三种静脉穿刺置管的比较股静脉颈内静脉锁骨下静脉技术难度容易较难难活动受限制不受限制不受限制留置时间较短较长较长穿刺并发症较轻较轻严重感染易发生不易发生不易发生静脉血栓形成和（或）狭窄不易发生较少多临床上常选用颈内静脉置管

45精选课件物品准备

机器及配套的管路抗凝剂透析液

置换液46精选课件我科用于床旁CRRT的机器类型：（1）KM-8900(日本,日科公司)

（2）Prismaflex(Hospal，Lyon，瑞典)

（3）DiapactCRRT(B．Braun)（4）Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)物品准备----机器47精选课件物品准备----机器KM-8900（日本，日科公司）48精选课件物品准备----机器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，49精选课件物品准备----机器Prismaflex(Hospal，Lyon， 瑞典)50精选课件物品准备----机器DiapactCRRT(B．Braun)51精选课件物品准备----机器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，52精选课件物品准备----机器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，肝素泵压力监测点血泵透析液泵置换液泵废液泵53精选课件物品准备----机器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，54精选课件物品准备----配套的血滤器及管路55精选课件物品准备----抗凝剂

应根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方法和抗凝剂，既保证抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。56精选课件各种抗凝方法及其特点抗凝方法

优点不足功效监测指标肝素抗凝效果好出血、血小板减少症良好PTT/ACT低分子肝素降低血小板减少症出血良好抗Xa活性局部肝素化＋鱼精蛋白中和减少出血良好PTT/ACT枸橼酸出血危险性最小代谢失调，需特殊透析液特好PTT/ACT前列腺环素降低出血危险严重高血压不足血栓弹力图无抗凝，定时盐水冲洗无出血危险虑过膜凝血不足57精选课件物品准备----透析液

推动扩散转运需医生处方包含人体生理浓度的电解质种类和量

定义

在滤膜外流动，隔着滤膜与膜内的血液进行物质交换的液体。特性58精选课件物品准备----置换液

在做HF或HDF时，需要给病人补入大量的与细胞外液相似的液体，再通过滤器超滤出来，以达到清除溶质的目的，这些补入的液体叫置换液。

推动对流转运需医生处方和根据病人/临床的需要调整离子的种类和量可在滤器前或后输入

定义特性59精选课件前置换后置换置换方式置换液在滤器前输入置换液在滤器后输入血流能力血流阻力小血流阻力大凝血程度不易凝血易凝血置换液需要量大少物品准备----置换液两种置换方法的比较60精选课件乳酸盐置换液碳酸氢盐置换液

物品准备----置换液MODS及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐

置换液种类Na+135mmol/LK+3.0mmol/LHCO3¯28mmol/LCL¯111.5mmol/LCa+1.5mmol/L葡萄糖10.1mmol/L61精选课件物品准备----置换液（1）配制前应核对医嘱，根据医嘱调整机器上各参数（2）严格无菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。（3）碳酸氢盐置换液应现配现用,存放时间应小于24小时，常温保存。（4）将每一组置换液利用无菌技术注入3L袋中，形成密闭状态并在3L袋上注明患者姓名、床号、各治疗参数及配制时间。在线配制置换液方法及注意点62精选课件将底盘按入支架内沿管路导引夹安装管路安装所有的压力接头将放电圈按入导杆将废液管路按入漏血探测器打开废液秤，悬挂收集/废液袋，关闭秤暂时将输入/废液Y型管悬挂在预冲钩上将回输管路插入空气探测器和回输管夹内，关闭空气探测器门将排气室置于其支架上将排气室监控管连接到回输压力接头端口load.mpg安装管路流程63精选课件夹紧所有的Y型管和输入、废液与回输管路从Y型管断开输入管连接到导管上的红色导管口上从收集/废液袋断开回输管路；连接到导管上的蓝色端口上夹紧所有不使用的管路；确认是否正确设置；按“开始”按钮开始治疗从Y型管断开废液管路，连接到收集袋/废液袋未用接口上松开废液、输入、回输和导管管路。用患者最近的、一侧的夹子固定输入、PBP和回输管路connect_patient.mpg上机流程64精选课件按“回血”输入所需的回血速率，按“血液”并使用箭头键进行修改，准备就绪后，请按ENTER键将一袋无菌盐水悬挂于预冲钩上人机分离准备就绪后，按继续夹紧输入管，从患者处断开管路长按“开始回输”，回输所需的血液量将输入管连接到盐水袋，松开输入管夹return_blood.mpg结束治疗流程夹紧配套的所有的管路从注射器上断开注射器管路按“卸装”，从泵槽中卸下泵管按“卸装”之前，确保患者已经下机65精选课件CRRT的观察及护理心理护理严密观察病情变化血管通路的护理液体管理机器运行状态的观察及护理66精选课件心理护理

在治疗前患者及家属进行耐心细致的解释工作，让其了解CRRT治疗过程在严密的监测系统下完成，以减轻其思想负担，积极配合治疗。67精选课件严密观察病情变化

生命体征的监测

常见并发症的观察68精选课件严密观察病情变化

方法

采用24h小时心电监护监测血压、脉搏、呼吸、心率、氧饱和度等，每小时记录一次。密切观察患者神志、意识、体温的变化。处理

当显示的参数发生变化时，应立即对患者的病情进行重新评估，并及时通知医师对治疗方案加以调整。生命体征的监测69精选课件严密观察病情变化出血凝血感染常见并发症的观察70精选课件出血的观察及处理主要原因体外循环中抗凝剂的应用观察内容加强各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察预防及早发现出血并发症，通知医生及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法71精选课件凝血的监测及预防

保持合适的静脉壶平面对预防体外循环的凝血有一定的作用，建议静脉壶平面保持2/3水平

如发现动静脉压高、跨膜压高、滤器颜色变黑或变深时，提示凝血的可能，可追加抗凝剂、定时用生理盐水冲洗透析器或泵前滴注小剂量肝素

因血流量低易凝血

及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会保持合适的静脉壶血液平面避免空气进入循环管路及早发现凝血的征兆保持血流量的稳定72精选课件预防感染危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置导管护理和CRRT过程中的无菌技术是预防感染的重要环节每日局部换药敷料潮湿或被污染时及时更换CRRT暂时中断时注意封管，减少导管口的暴露严格执行无菌操作加强留置导管的护理监测体温变化73精选课件血管通路的护理

操作时注意无菌原则，带无菌手套，每次严格消毒插管处的皮肤及双腔管管口

治疗期间妥善固定，注意血路管连接的安全，防止导管及穿刺针的脱落，造成出血

每日消毒置管口，用无菌敷料覆盖，胶布固定，防止扭曲、污染、渗血

保持置管的局部清洁干燥，减少感染机会74精选课件液体管理¤补偿液体，增加有效循环血量，但不影响肾小球滤过¤清除液体，但不影响心输出量目标¤超滤量¤置换液和透析液¤病人的出入液量内容详细记录出入液量，保持出入量平衡在CRRT的治疗中至关重要75精选课件CRRT治疗液体出入量统计表（12小时）入量治疗量饮食总入量400004000ml出量尿量大便引流量不显性失水总出量200ml200ml4005001300ml超滤计划4000ml－1300ml=2700ml76精选课件机器运行状态的观察及护理Prisma系统具有自动的液体平衡系统、超滤系统、漏血系统、各种压力监测、跨膜压的自动计算和显示及报警。了解并掌握机器常见报警识别、预防和排除对CRRT治疗的持续进行非常重要77精选课件机器运行状态的观察及护理当机器出现报警时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转每1h认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种压力数据等由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立78精选课件压力监测——实时监测的压力动脉压-50to–150滤器前压+100to250废液压>+50to-150静脉压+50to15079精选课件压力监测——实时监测的压力动脉压（PA）静脉压（PV）滤器前压（PBF）废液压（PF）跨膜压（TMP）机器上显示的英文表示AccessPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定义血泵前的压力血液流回体内的压力滤器前体外循环最高处的压力超滤液泵所产生的压力滤器完成目前设定超滤率的压力监测意义各监测值不在正常范围内时需要进行干预80精选课件机器运行状态的观察及护理当机器出现报警时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转每1h认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种压力数据等由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立81精选课件机器运行状态的显示绿灯亮

机器处于正常运行状态红灯亮液体泵的停止而血泵继续运转治疗的中断另一种会引起血泵及液体泵的停止体外循环的中断这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血!黄灯亮82精选课件CRRT治疗中常见机器报警及原因报警原因处理空气报警1、管路安装不妥，各连接处不紧密2、静脉壶液面过低、滤网漂浮3、静脉壶内有气泡4、静脉壶表面5、血流量不足1、检查管路安装及各连接2、调整液面或更换管路

3、用注射器抽去气泡4、用酒精擦拭静脉壶表面5、检查血管通路，监测血压83精选课件CRRT治疗中常见机器报警及原因报警原因处理动脉压报警1、血流量不足2、动脉管受压、扭曲3、患者低血容量状态1、检查血管通路2、解除管路受压、扭曲状态3、监测患者血压84精选课件CRRT治疗中常见机器报警及原因报警原因处理滤器前压力报警1、提示滤器阻力增大，滤器凝血1、更换滤器85