老年抑郁症的诊治考量

老年抑郁症的诊治考量精选课件

老年抑郁症的表现抑郁与痴呆的关系抗抑郁的治疗选择

内容精选课件

情绪低落

兴趣下降

躯体不适，认知下降，注意记忆受损妄想，疑病妄想

老年抑郁症的表现精选课件老年抑郁症的多维度表现睡眠改变自杀忧伤哭泣抑郁症精神运动改变疼痛食欲改变焦虑或恐惧悲伤缺乏动力兴趣缺乏易激惹对躯体健康的过度担心强迫性穷思竭虑注意力不集中躯体症状情感症状其他症状记忆下降妄想精选课件

老年抑郁症的表现

抑郁与痴呆的关系抗抑郁的治疗选择

内容精选课件6抑郁与痴呆的共同点均表现记忆差等认知损害均少语少动等“类抑郁”表现抑郁被称为假性痴呆精选课件痴呆抑郁隐袭起病起病时间界限较明朗否认能力障碍，努力表现好、多错误夸大能力障碍，回答多为“不知道”每日情感症状波动情感昼夜波动认知进行性减退，近记忆减退首发认知损害与情绪有关，波动性；远近记忆均受损，与抑郁情绪同时出现

抑郁与痴呆的鉴别精选课件8

>症状报告的发生频率(占患者的%)知觉思维症状

妄想20～73

身份识别障碍23～50

幻觉15～49情感症状

抑郁高达80

躁狂3～15人格问题

人格改变高达90

行为症状高达50

攻击/敌对性高达20>50%的AD患者有至少一种行为症状（摘自BPSD教育手册，IPA1998，2002）精选课件抑郁是痴呆的危险因素早年抑郁者，年老后患痴呆的危险性增加2倍；6000人随访5.4年，抑郁者患轻度痴呆的风险增加2倍；949人随访17年，抑郁者发生痴呆的危险增加50%；老年出现抑郁者发生轻度认知障碍风险增加KyleSteenlanda.JAlzheimersDis.2012;31(2):265–275.精选课件抑郁是痴呆的早期表现或共病51.0%轻度认知障碍患者有抑郁症状，30.9%痴呆患者有抑郁症状，10-15%痴呆患者早期表现为抑郁，抑郁症状充分治疗后，仍有48%的

缓解期抑郁患者符合痴呆的诊断。KosteniukJGetal.DementGeriatrCognDisExtra.2014;4(2):209-20精选课件

老年抑郁症的表现抑郁与痴呆的关系

抗抑郁的治疗选择

内容精选课件现有抗抑郁治疗选择

MAOISSRINRI例：吗氯贝胺例：舍曲林西酞普兰氟西汀例：瑞博西汀单胺氧化酶抑制5-HT再摄取抑制NE再摄取抑制TCANaSSASNRI例：阿米普林例：米氮平例：洛西度汀文拉法辛NE和H-T再摄取抑制NE和特殊5-HT再摄取抑制NE和5-HT再摄取抑制单一作用物质双重作用物质精选课件有效性累积可能性Lancet指出：CiprianiA,etal.Lancet.2009;373:746-58米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和舍曲林是有效性最佳的药物氟伏沙明、帕罗西汀、氟西汀是有效性最差的药物精选课件CiprianiA,etal.Lancet.2009;373:746-58117项随机、对照临床研究的Meta分析(计25928例急性期成人抑郁患者)，综合比较12种新一代抗抑郁药有效性和可接受性2009年Lancet显示：艾司西酞普兰、舍曲林

、安非他酮和西酞普兰是可接受性最佳的药物多重治疗模式比较中累计可接受性的结果可接受性累积概率(%)精选课件CiprianiA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2010Apr14;4:CD006117AllenC,etal.JEvidBasedMed.2011Feb;4(1):2-7.Cochrane荟萃分析纳入自1966-2008年的59个随机临床研究，荟萃分析比较左洛复®与其他抗抑郁剂治疗急性期抑郁症患者的有效性、可接受性和耐受性约10000例抑郁症患者参与精选课件Cochrane荟萃分析显示

CiprianiA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2010Apr14;4:CD006117舍曲林治疗急性期抑郁症患者疗效优于氟西汀，可接受性/耐受性优于阿米替林、丙咪嗪、帕罗西汀和米氮平当为抑郁症患者确定首选抗抑郁剂时，舍曲林是强有力的候选者16精选课件

老年患者对抗抑郁药物

安全性的常见要求药物相互作用多少？心血管安全性？对认知功能的影响？精选课件药物相互作用为什么重要？影响其他躯体疾病治疗的效果、安全性抗抑郁需要长期治疗，虽然影响是缓慢的，但是一旦超过“剂量安全窗”，很危险。氟西汀和氯丙咪嗪合用有过死亡报道，尸检发现肌肉内氯丙咪嗪浓度超过正常10倍。精选课件药物CYP2D6CYP2C9CYP2C19CYP1A2CYP3A4舍曲林＋0000西酞普兰＋0000艾司西酞普兰＋0000氟西汀＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋氟伏沙明＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋帕罗西汀＋＋＋＋＋＋＋文拉法辛＋0000度洛西汀＋＋0000抗抑郁药对CYP450异构酶的抑制作用0=可忽略不计；+轻度影响；++中度影响；+++重度影响ReneSchellander,etal.Pharmacology2010;86(4):203–215精选课件老年患者对抗抑郁药物

安全性的常见要求药物相互作用多少？心血管安全性？对认知功能的影响？精选课件GlassmanAH,etal.JAMA.2002;288(6):701-9.左洛复®具有高等级的心血管安全性循证证据(SADHART*研究)研究方法随机、双盲、多中心研究，持续24周纳入369例伴有急性心梗或不稳定心绞痛的抑郁症患者大多数患者有2个以上心血管危险因素(高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟)所有患者都接受了心血管药物治疗，两个治疗组平均合并用药11种，其中包括5种心血管药物(左洛复®组合用阿司匹林91％、他汀类85％、β受体阻断剂78％、硝酸盐类66％、ACEI53%)舍曲林平均剂量：68.8±40.1mg/d21精选课件舍曲林(mg)艾司西酞普兰(mg)*†西酞普兰(mg)*平均QT间期(ms)††左洛复®对QT间期影响相对小CastroVM,etal.BMJ.2013;346:f288*根据完全校正线性模型(α取0.05作为显著性检验的标准)，剂量与QT间期显著相关†根据完全校正线性模型(α取0.05作为显著性检验的标准)，指定剂量的QT间期与前剂量QT间期之间有显著性差异△:美沙酮是已知会引起QT间期延长的类阿片物质，纳入以检验分析的敏感性一项纳入38,397例在1990年2月-2011年8月期间处方过抗抑郁剂或美沙酮△的成年患者的电子数据研究，对处方抗抑郁剂后14-90天心电图记录的校正QT间期与剂量的关系进行分析结果显示：西酞普兰显示出剂量相关的QT间期延长(P<0.01)艾司西酞普兰显示出剂量相关的QT间期延长(P<0.001)舍曲林未显示出剂量相关的QT间期延长22精选课件老年患者对抗抑郁药物

安全性的常见要求药物相互作用多少？心血管安全性？对认知功能的影响？精选课件舍曲林是唯一

有“多巴胺再摄取抑制”作用的SSRIStahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)损害认知精选课件多巴胺再摄取抑制作用的临床意义

阻断DA转运体（增强DA功能）与抗抑郁药疗效有关可以改善认知和动机缓解泌乳素水平升高对伴有帕金森氏病的患者效果好对精神分裂症后抑郁或者伴精神病性症状抑郁、对精神分裂症的阴性症状有效精选课件常规剂量下，左洛复

对多巴胺再摄取的抑制作用最强精选课件左洛复：

可改善认知功能，适合工作学习患者0246810024681012周舍曲林50–100mg/day(n=117)

氟西汀20–40mg/day(n=119)**NewhousePAetal(2000).JClinPsychiatry*p<0.05*p<0.05Numbercorrect(meanchangefrombaseline)（12周，>60岁的抑郁症患者，数字替代试验）精选课件“舍曲林是唯一对警觉性操作没有损害的SSRI。这可能是因为舍曲林有多巴胺再摄取的抑制作用”---JPsychopharmacol.2005Jan;19(1):12-20.

精选课件JAmGeriatrSoc52:86–92,2004.多中心试验，共入选752名年龄>60岁的重症抑郁患者其中442名患者共病糖尿病、心脑血管疾病、关节炎左洛复各疗效指标(HAMD,CGI-S/CGI-I)均显著优于安慰剂无论有无共患躯体疾病，左洛复抗抑郁的疗效是相似的没有发现左洛复与躯体疾病治疗之间的相互干扰无论有无共患躯体疾病，左洛复的不良事件和停药率均无区别，和在年轻人中常见的不良事件类似左洛复®拥有老年抑郁的最大规模的安慰剂照研究Thelargestplacebo-controlledtrialinlate-lifedepression《美国老年学会杂志》证据精选课件《国际老年精神病学杂志》

有关卒中后“情绪不稳”的治疗研究

左洛复50mg/d对卒中后情绪不稳的非抑郁患者疗效肯定。尤其是对患者的“哭泣”（Tearfulness）症状疗效非常明显，绝大部分患者的这种效果会即刻产生。耐受性良好，无严重不良反应发生。Int.J.Geriat.Psychiatry14,681－685(1999)精选课件

左洛复可做为卒中后抑郁的首选

Areviewoftheevidencebase:TreatmentofPSD在SSRI当中，目前没有直接的证据去指导药物的选择。在这种没有强有力的指导的情况下，左洛复做为最有效的药物之一，极少产生镇静作用，而且与华法林没有相互作用的报道，理论上可做为首选，西酞普兰可作为第二选择。原文：“WithinthegroupofSSRIsthereiscurrentlynodirectevidencetoguidethechoiceofagent.Intheabsenceoffirmguidance,sertralinewaschosenontheoreticalgroundsasoneofthemostpotentwithminimalsedativeeffectsandnoreportedinteractionwithwarfarin.Citaloprammayofferanappropriatesecondchoice.”Depressionafterstroke:areviewoftheevidencebasetoinformthedevelopmentofanintegratedcarepathway.Part2:Treatmentalternatives.ClinRehabil.2002May;16(3):248-60.精选课件左洛复治疗老年抑郁患者案例精选课件病例介绍一般资料：吴**，女性，73岁主诉：间歇性心情差、担心多、疑人下毒17年，再发20天。现病史：于1997年帮女儿带外孙时，外孙出现吐奶，后患者开始担心外孙不行了，担心外孙长不大，担心家人做错事，感觉自己很没用，感到内疚，认为带不了小孩，认为自己得病了，好不了，整天哼哼唧唧，后怀疑别人要害家人，担心有人要来抓儿子，当地精神病院住院治疗，痊愈出院，后患者未再服药，一直表现正常。精选课件现病史2014年2月份患者丈夫患有中晚期癌症行手术治疗有恶化趋势。6月底，患者开始经常哭泣，反复称“搞不定了”（即丈夫的病好不了了），后开始担心丈夫去世后自己不知道要怎么出门，不知道要如何交水电费，某专科门诊就诊，诊断不详，予“奥氮平5mg/日、阿普唑仑0.4mg/日”。

患者不肯服药，称水里有毒，怀疑自己得了重病，称自己的肛门被堵住了，尿不出来了。担心自己的病治不好，担心自己连累家人，整天嚎哭，儿子跟媳妇拿药给她吃，则认为他们是要毒害自己，打电话让女儿不要来惠州看自己，称有人要害自己，夜眠差

既往曾有持续性情绪高涨、兴奋话多、言语夸大情况。精选课件既往史:既往2012年发现“支气管哮喘”病史，近期未继续治疗，近1月来无哮喘发作。1976年曾因“阑尾炎”行切除术。个人史:胞6行1，小学文化病前人格特征：平时较罗嗦，缺乏主见，人际关系可。月经婚育史:已绝经。育有2子1女，丈夫患有癌症，目前病危，子女均体健。家族史:否认家族两系三代中有精神异常者。精选课件体格检查：未见明显异常