气管切开患者的管理和康复治疗指南

作，保留吞咽功能，声带可关闭，以及易于更换等气管切开患者管理和康复治疗的重要性者和促进康复，所以需要定期评估并考虑尽早拔除气管切开套管(简称"拔管")的问题。气管切开患者管理和康复治疗的重要性理治疗师、言语治疗师、护理人员等参与管理，气管切开后实施全身/呼吸肌肉锻炼、言语功能锻炼、吞咽功能锻炼、咳嗽能力锻炼等全方位康复治疗，根据规范的流程评估及实施拔管，并重视拔管后的患者管理，将有助于缩短拔管的时间和提高拔管成功率，·呼吸道是传导气体的通道，其中鼻、咽、喉、声带下气管和各级支气管等为下呼吸道。上气道是气体进入肺的门户，兼具加温加湿、吞咽、发音等多种功能。鼻咽部具有温化、湿化、净化空气等功能。气管气道，食糜进入食道。气管切开后套管物理性刺激影响咽缩肌功能，长期不经口进食等因素导致吞咽肌肉萎缩，前期气管插管引起会厌关闭不全等气道损伤，上述因素可导致口鼻腔分泌物、食糜等容易进入气道，成为下呼吸道感染的来ICU)气管切开指南推荐撤除呼吸机(简称"撤机")时间延迟特别是首次(1)血流动力学不稳定；(2)颅内高压[颅内压>15mmHg(1mmHg=0.133kPa)];normalizedratio,INR)>1.5,和(或)部分凝血酶原时间(partial(5)患者和(或)家属拒绝；(一)气管切开的类型及其优缺点的经典方法，已有百余年历史，用手术刀切开皮肤后，钝性分离气管前肌群等组织，暴露气管，直视下切开气管前壁；后者通过类似Seldinger穿刺置管法，利用穿刺针、导丝将扩张器、套管引导进入气管，从20世纪中叶发展至今，穿面没有差异，但经皮扩张气管切开术操作时间更短，切口感染发生率更低。现(二)气管切开术前管理1.术前告知：气管切开患者术后管理(一)一般护理气管切开患者术后管理3.评估通过气切套管是否可以正常通气：(1)患者呼吸情况和肺部听诊；(2)呼吸机通气波型、气道峰压；(3)负压吸引管是否可以顺利进出气道及可进入的最大深度；(4)支气管镜检查。气管切开患者术后管理(二)分泌物清除和微反流误吸的预防(1)体位管理：间断采取侧卧位，减少口鼻腔分泌物因重力作用误吸入气道。(2)定期人工负压吸引清除口鼻腔分泌物，根据分泌物量调整吸引的时间间隔。使用质地柔软顺应性高(3)主动吞咽功能训练可以减少口鼻腔分泌物滞留。气管切开患者术后管理(1)抽吸气囊上引流管：持续吸引或间断吸引，前者较后者可以更好清除气囊上方的分泌(2)松气囊气道吸引：针对不带气囊上引流管的气管切开套管。两位护理人员配合操作，(3)气流冲击法：在患者吸气开始瞬间提高呼吸机吸气压力或送气容积，或借助球囊送气，气管切开患者术后管理(1)及时清除气道分泌物，根据分泌物量调整吸引间隔；咳嗽反射差或纤毛功能障碍者，可使用支气管镜吸引；对管路漏气耐受性差的患者(如急性呼吸窘迫综合征、严重低氧血症等),可以使用密闭式吸引管。(2)增加气道分泌物流动性：使用呼气末正压使小气道保持通畅、增加气管切开患者术后管理4.气道湿化管理：气管切开患者术后管理气管切开患者术后管理(三)气管切开套管的更换或塑料套管，可长期使用(>1年)但需每日清洗内套管。2018年法国ICL气管切开指南建议，如无(2)非常规更换：套管存在分泌物堵塞、漏气、破损或因气管切开患者术后管理2.更换套管注意事项：(一)气管切开拔管前评估方法量、及人工吸引需求。多数研究采取的标准为人工吸引次数≤2次/8h。3.气道通畅性检查：封堵气管切开口并抽出气囊内气体，观察患者能否经口呼吸、经口发音；行支气管镜等检查了解上气道及气管是否水肿狭窄；气管影像学三维重建评估气管是否存在狭窄、软化。4.吞咽评估：评估患者自主吞咽能力、进食吞咽食物能力。可在内镜直视下观察口咽腔分泌物、吞咽能力及咳嗽清除误吸物能力。(二)气管切开拔管指征及流程(1)导致气管切开的原发病已得到解决或明显改善；(2)患者能耐受无气囊气管切开套管；(3)已行喉镜等检查确定气道通畅(包括声门及声门下区域);(4)患者意识清楚，咽喉反射正常，没有误吸风险；(5)堵管状态下，能主动咳嗽有效廓清气道分泌物；(6)随后治疗不需要再进行气管插管或全身麻醉。估流程，当患者通过分泌物、吞咽功能、咳嗽能力、经口摄食功能等评估后，可实施拔管。部分研究者将松气囊堵管试验、更换话瓣膜4h以上，评估咳嗽能力较好，则实施拔管；不能耐受说话瓣膜的患者行支气管镜评估气道情况，处理气道水肿及气道肉芽气管切开患者的康复治疗内容(一)呼吸肌肉功能训练及咳嗽能力训练气管切开患者的康复治疗内容(二)吞咽功能训练气管切开患者的康复治疗内容·吞咽功能训练包括对口、咽部、舌、喉等肌群的协调性训练和主动、被动下颌运动及咀嚼训练、舌体运动训练、咽喉部冷刺激、口腔感知觉训练、主动吞咽动作等。咽部冷刺激可通过增加吞咽前的感觉冲动，提高中枢神经系统对吞咽point),或用棉签点冰、醋等给予患者吸吮，直接对舌体、软硬腭、口腔黏膜气管切开患者的康复治疗内容食时体位，食物入口位置，食物性质(大小、结构、温度和味道等)和进气管切开患者的康复治疗内容(三)言语功能训练气管切开患者的康复治疗内容>一种方法是抽出气囊内气体，让气流可以经由套管-气管间隙到达声带：患者未撤除呼吸>另一种方法是不抽出气囊内气体，通过气囊上引流管注入1~5L/min的氧气或空气，患者·言语功能训练期间气管切开处呼气时是封闭的，因此训练时应密切观察患者呼吸情况，避免出现上气道也不通畅导致窒息等，可以使用呼气压力超过一定阈值(如20cmH₂O)即可通气的单向阀避免窒息。处方举例：训练30~60min/次，2~3次/d。气管切开患者的康复治疗内容(四)全身肌肉及运动耐力训练·全身运动训练期间，胸壁或肺部反复扩张及体位改变均有利于气道分泌物的引流，运动耐力增加也可减少拔管失败率，促进呼吸系统疾病的康复。气管切开床上踩车、原地踏步，甚至跑步机等。根据患者运动耐力，可以在吸氧或辅助气管切开患者的康复治疗内容(五)气管切开患者的中医康复合并神经肌肉疾病的气管切开患者。气管切开患者配合中医康复治疗，能够减少肺部感染的发生，加快患者康复的速度，提升生气管切开患者的康复治疗内容·针刺在气管切开康复的作用主要表现在以下(1)针刺重塑咳嗽反射以畅通气道。裴思颖等使用交叉电项针治疗脑出血后气从而使电场最大限度作用于延髓咳嗽反射中枢，或通过脑干网状结构调节咳嗽反射的重塑。研究显示交叉电项针有助于脑出血后气管切开患者咳嗽反射重塑，增加咳嗽有效性，辅助肺部感染控制，同时可减少口腔分泌物微误吸，降低吸入性(2)针刺配合呼吸训练治疗，改善呼吸肌群运动能力。邹玉蝉等研究发现针刺配合呼吸训练相较于单纯呼吸训练显著改善气管切开患者呼吸能力、氧合指数以气管切开患者的康复治疗内容(3)针刺调节气管切开患者意识障碍状态。针刺疗法可通过神经传导兴(4)针刺调节脑卒中患者吞咽功能。气管切开患者并吞咽困难的情况下，气管切开患者的康复治疗内容2.除针刺外，中医还有许多其他方法可以促进气管切开患者康复，包括：(1)方药辅助肺部感染控制。中药治疗可辅助化痰平喘、促进肺部感染的控制，如参苓白术散(莲子、薏苡仁、甘草、桔梗、砂仁、白术、茯苓、人参、山药)、平喘化痰汤(半夏、厚朴、紫苏、陈皮、白前、肉桂、射干、生姜)等方药对气(2)推拿和按摩帮助患者恢复相关功能。按摩及推拿治疗对于缓解关节或肌肉紧张、促进肌力恢复有一定效果。钟毅发现气管切开患者给予按摩、推拿等中医护理联合康复训练可降低肺部感染发生率，提高拔管成功率。处方举例：按摩开始时力度轻柔，根据患者的耐受程度逐渐增加力度，每一个穴位按摩时间约为1气管切开患者的康复治疗内容