超声波诊断学医学课件《绪论+胆囊+肝脏诊断》

超声诊断学绪论2超声诊断学UltrasonicDiagnosis超声诊断学绪论1第一章绪论1、超声诊断学的内容与特点2、学习的指导思想、要求与方法3、超声诊断技术的发展过程4、超声检查的规范化报告单格式超声诊断学绪论1是一门集医学、声学、电子工程技术为一体的应用性较广的新兴学科，随着电子技术的发展，其在医学方面的应用日益广泛，在现代临床领域中已占领重要地位。超声医学

（ultrasonicmedicine）医学影像学分支以超声波在人体的回声信息为基础显示人体脏器、组织的结构和血流评价脏器的位置、解剖结构、血流动力学变化介入性超声超声医学

（ultrasonicmedicine）超声诊断学绪论1第一节超声诊断学内容和特点超声诊断学需要以解剖学、病理学等形态学为基础，紧密结合临床医学。与放射医学（X线、CT、MRI)、核素(SPECT、PET)共同组成现代医学影像学。超声诊断学绪论1超声波—

频率超过20kHz机械振动波超声图像—

反映介质中声学参数的差异对软组织—

较高的分辨能力分为5个亚专业腹部心脏妇产浅表脏器介入超声诊断学绪论1超声诊断学主要内容

1．解剖学检查脏器的位置、形态和断层解剖结构病变的位置、数量、回声的高低、几何形状、有无包膜动态观察病灶的活动度、与临近组织的关系2血流动力学检查

多普勒技术—血流的方向，性质，定量测量超声造影—微循环的分布、数量及实时流动过程超声诊断学绪论1

3．功能性检测可显示脏器、组织生理变化而出现的相应规律性变化

心脏的收缩和舒张功能胆囊收缩、胃排空、胃肠道蠕动、多普勒超声可显示心脏及其他脏器血管的血流变化，以判断其功能状况超声诊断学绪论1

4．介入性超声(InterventionalUltrasound)以临床诊断和/或治疗为目的的有介入性质的超声应用，包括超声监视或引导下的穿刺活检、药物治疗和物理治疗，也包括内窥镜超声和术中超声。介入性超声在临床的广泛开展使得超声诊断与临床、病理学、组织学紧密结合，不仅提高了诊断水平，还可开展一些临床治疗，开辟超声诊断、治疗在临床医学的新领地。超声诊断学绪论1

超声诊断的特点

1．无创

2．准确性，信息量丰富图像接近真实解剖

3．实时动态性4．便捷性

5．经济性

6．及时报告结果

7．与患者面对面8．高度的操作者和仪器依赖性超声诊断学绪论1第二节学习的指导思想要求与方法指导思想：1.坚持超声与临床相结合的原则2.坚持理论与实践相结合的原则3.坚持主观与客观相结合的原则4.坚持医术与医德教育相结合的原则5.分为系统学习和实习两部分6.以大纲为主，讲授常见病、多发病超声诊断学绪论1第三节

超声诊断技术的发展过程1、A型和M型超声阶段A型-40年代超声用于探测颅脑M型-1954年，超声心动图2、二维或灰阶超声1949年二维超声问世（B超）3、多普勒超声50年代末多普勒超声用于超声诊断80年代彩色多普勒血流成像超声诊断学绪论14、新技术发展和应用阶段实时三维超声造影介入超声组织多普勒超声弹性成像血管内超声超声组织谐波成像...超声诊断学绪论1

国内超声医学发展概况

58年上海六院首先使用A超

61年上海中山医院制成M型超声仪

74年实时超声显象法用于诊断疾病

82年脉冲多普勒用于先心的诊断

90年后彩超、三维超声、介入超声

第四节超声检查的规范化报告单格式（一）一般信息（二）检查方法、内容、描述及图片（三）超声提示第二章超声诊断的基础和原理1、诊断超声的物理特性2、超声诊断的显示方式及其意义3、常见的超声效应与图像伪差超声诊断学绪论1超声诊断学绪论1一、定义

1.超声振动频率大于20kHz的机械振动波2.超声诊断

应用较高频率超声作为信息载体，从人体内部获得某几种声学参数的信息后形成图形、曲线或其他数据，用以对疾病的信息进行分析。第一节诊断超声的物理特性（二）声源、声束、声场与分辨力声源:能发生超声的物体(超声换能器)

通常采用压电陶瓷、压电有机材料或混合压电材料组成声束：从声源发出的声波近场：近探头侧，声束宽度相等远场：近场以远、声束开始扩散区分辨力基本分辨力

轴向分辨力：沿声束轴线方向的分辨力，影响靶标在浅深方向的精细度侧向分辨力：与声束垂直方向平面上，在探头长轴方向的分辨力横向分辨力：与声束垂直方向平面上，在探头短轴方向的分辨力分辨力图像分辨力：细微分辨力；对比分辨力彩色多普勒分辨力：空间分辨力，时间分辨力（三）人体组织的声学参数密度：是声学参数声特性阻抗的基本组成之一声速：声波在介质中的传播速度固体

>

液体

>

气体声特性阻抗：

Z=ρc

超声诊断中最基本的物理量

声像图中各种回声显像均主要由声特性阻抗差别造成界面：两种不同声特性阻抗物体接触构成一个界面

尺寸小于超声波长为小界面，反之称为大界面（四）人体组织对入射超声的作用1、散射：小界面对入射超声产生散射，显示细小结构2、反射：大界面对入射超声产生反射3、折射：声束在不同声速组织中传播方向发生

改变4、全反射：入射角大于临界角时（折射声影）5、绕射：声束边缘与大界面距离等于1-2个波

长，声束绕过物体后以原来的方向偏斜传播超声诊断学绪论16超声波的衰减(Attenuation)

超声波在介质中传播时，随着距离增加

声能减弱

小界面散射、大界面反射、声束的扩散、

软组织对超声能量的吸收

超声诊断学绪论1人体组织超声衰减规律：

骨（或者钙化）>肌腱（或软骨）

>肝脏>脂肪>血液>尿（或胆汁）

组织中含胶原蛋白和钙质越多声衰减越明显

超声诊断学绪论17、会聚声束经过圆形低声速区后，可致声束的会聚。囊肿、脓肿后方8、发散声束经过圆形高声速区后，可致声束的发散。实性肿块后方超声诊断学绪论19超声多普勒效应(DopplerEffect)

入射超声遇到活动的小界面或大界面后，散射或反射回声的频率发生改变，称为多普勒频移。朝向探头—频率升高—正频移背离探头—频率降低—负频移第二节超声诊断的显示方式及其意义一、脉冲回声式1、A型：振幅调制型2、B型：辉度调制型3、M型：活动显示型A型振幅调制型1.原理：声束在人体组织中传播遇到界面

就产生反射以波的形式显示。介质声特性阻抗越大，回声波幅越高。根据回声波幅的高低、性状进行

诊断。超声诊断学绪论2B型辉度调制型1.原理：将单条声束传播途径中遇到的各个界面所产生的一系列散射和反射回声，在示波屏时间轴上一光点的辉度表达。回声界面以光点表达；各界面回声振幅以辉度表达；形成切面图2.根据探头与扫查方式，可分为线扫、扇扫、凸弧扫、圆周扫等M型活动显示型工作原理单声束获得界面回声；回声辉度调制；y轴位距离轴；x轴表示时间。二、差频回声式1、D型：差频示波型2、D型彩色描绘（CDFI）

多普勒超声诊断法

用于临床诊断的超声多普勒仪器大致可分为三类：连续波多普勒血流仪脉冲多普勒血流仪彩色多普勒血流成像仪1．多普勒效应(DopplerEffect)

多普勒效应是自然界普遍存在的一种效应,如火车鸣笛……火车与人之间发生相对运动，即产生了频率的移动，称为频移现象。这种频移现象就是多普勒效应造成的。

2．超声与运动血流的作用入射超声进入人体后，只要被测目标是运动的，回声又足够大，都可能发生多普勒效应。血液内红细胞的运动，可产生有效的多普勒信号。2·f·v·cosθ

fd

·c

fd=v=c2·f·cos

θ

fd:frequencyshift

v:velocityoftargetθ:anglec:velocityofultrasound

f:transmittingfrequency3．超声多普勒血流频谱

①可求心动周期上任一时刻的血流速度，如收缩期峰值血流速度或舒张末期血流速度。②可辨别血流方向，以判断血流方向及有无分流及返流。

③判断取样容积区域的血流性质，判断是层流还是湍流。④可以评估心功能。

4彩色多普勒超声

(ColorDopplerUltrasound)彩色血流图能量图多普勒频谱图第三节常见的超声效应与图像伪差

超声显示的断层图像与其相应解剖断面图像之间存在的差异表现声像图回声信息增添、减少或失真伪像识别重要性：

避免伪像引起的误诊或漏诊利用某些伪像帮助诊断

扫查体内平滑大界面时，部分声能量返

回探头表面之后，又从探头的平滑面

再次反射，又第二次进入体内。多见于膀胱前壁及胆囊底、大囊肿前壁。一、混响效应（ReverberationEffect）超声诊断学绪论2混响效应(ReverberationEffect)声束在薄层液体的两侧的声界面之间来回往复多次反射，声能随着反射次数的增加而减低。通常在胃肠道及肺部容易产生。胆囊壁内胆固醇小体伴少量液体时，其后方出现的慧尾即振铃现象。二、振铃效应（ringingeffect）声束遇到深部的平滑镜面时，镜面把声波反射到与之接近的界面，靶标的反射回声沿原路达镜面在此反射回探头，从而在镜面两侧距离相等显示形态相似的声像图。三、镜像效应大界面回声有明显角度依赖现象。入射角较大时，回声转向它侧不复回探头，则产生回声失落。囊肿或肿瘤外周包以光滑纤维薄包膜，由于声束对侧壁的入射角过大而使侧壁不能显示，称为侧壁回声失落（多见于肝内小囊肿）四、侧壁失落效应(LateralWallEchoDrop-out)与深度增益补偿有关，在整体图形正补偿，但其中某一小区衰减特别小时，在此区的补偿过大，成“过补偿区”，其后壁因补偿过高而较同等深度的周围组织亮得多，称为后壁增强效应。五、后壁增强效应(PosterialWallEnhancementEffect)在常规DGC正补偿调节后，在组织或病灶后方所显示的回声低弱甚或接近无回声的平直条状区。声影系声路中具较强衰减体所造成。结石、骨骼。六、声影(Acousticshadow)声影(Acousticshadow)九、部分容积效应（partialvolumeeffect）病灶尺寸小于声束束宽，或虽大于束宽，但部分处声束内时，则病灶与周围正常组织的回声重叠产生。较多见于小型液性病灶。（小型肝囊肿）超声诊断学绪论2第三章腹部超声检查的方法学超声诊断学绪论2第一节检查前准备

一、病员准备二、检查者准备超声诊断学绪论2第二节超声诊断仪器与探头的选择

一、超声诊断仪器的类别：B型，彩超二、探头的种类与功能超声诊断学绪论1超声诊断学绪论1超声诊断学绪论2第三节超声探测方法（实验课）超声诊断学绪论2第四节超声回声描述与图像分析内容一、回声描述与命名回声强弱：强-高-等-低-弱-无回声分布：均匀，不均匀回声形态：斑片状；团状；环状；带状/线状

按回声强度命名：强、高、等、低、弱、无

按回声强度命名：强、高、等、低、弱、无按回声形态命名：斑片状、团状、条带状

特殊征象P33靶环征/牛眼征暗环驼峰征双筒枪征平行管征假肾征彗星尾征蝌蚪尾征按回声特征命名：牛眼征、彗星尾征按回声特征命名：假肾征、平行管征病灶后方回声回声增强侧后声影中心声影超声诊断学绪论2

体液回声一般规律

1．均质性液体（介质）如胆汁、尿液为无回声

2．非均质性液体（介质）如尿液中混有血液和沉淀，囊肿合并出血或感染时，液体内回声增加

组织与回声对应关系强回声：骨骼、结石（钙化）、含气肺中等水平回声：肝脾等实质典型的低回声：皮下脂肪典型的无回声：胆汁、尿液和胸腹水高回声：肝脾包膜，血管瘤等

☆有些强回声结构如小结石、前列腺内小钙化灶等由于超声聚焦和超声频率等条件，不一定有声影。

正常人体组织器官及病变病理类型的回声表现—————————————————————————————————————————————————————

正常异常——————————————————————————————————————

强回声骨骼结石、钙化——————————————————————————————————————

高回声筋膜、纤维结绨组织肿瘤、炎症（如腹膜、脏器包膜）——————————————————————————————————————

低回声实质性器官肿瘤炎症淋巴结（如肝脾胰肾子宫等）——————————————————————————————————————

无回声血液胆液尿液浆液等囊肿出血渗漏出液————————————————————————————————————

—正常肝脏二维图像超声诊断学绪论2超声诊断学绪论2☆强度：正常人体组织回声强度的一般规律：骨骼＞肾窦＞胰腺＞肝脏＞脾脏＞肾皮质＞肾髓质（锥体）＞血液＞胆汁及尿液病理变化结石或钙化＞纤维组织＞脂肪＞平滑肌＞淋巴结＞囊液及渗出液☆回声分布的均匀性：回声均匀性因组织器官不同产生差异良性肿瘤－均匀恶性肿瘤－不均胚胎性肿瘤－不均匀组织出血、液化、坏死、纤维化－也可产生不均匀回声

二、图像分析内容

外形（脏器、肿块）边界和边缘回声内部结构特征后壁及后方回声周围回声强度周邻关系

量化分析（位置、数目、大小）功能性检测

血管分布及其血流参数

每项内容描述的规范用语外形

规则（圆形，椭圆形）不规则（其它各种形状）边界

清晰，不清晰边缘

光整，不光整回声类型

高，低，混合，无后壁及后方回声

无改变，增强，衰减侧方声影

有，无位置数目

单发，多发大小

3个径线血流无血流，病灶内血流，病灶周边血流，具体测量数据

良、恶性肿瘤声像图特征比较

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边缘内回声后方回声周围组织改变转移

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良性光整均匀可增强无无

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恶性不整不均匀可有衰减可有可有

—————————————————————————————————————————超声造影分析临床应用超声诊断学绪论2超声诊断学绪论2超声诊断学绪论2超声诊断学绪论2三维超声透明模式三维超声

介入超声

(InterventionalUltrasound)介入超声在超声影像监视下，将探头、穿刺针、引流管等正确地置于体内的特定部位或病灶内，进行扫查、活检、抽液、注药、造影、置管引流等，以达到诊断和治疗的目的，临床应用价值较大。分介入诊断及介入治疗两个方面1、超声波2、基本分辨力3、多普勒效应4、各种常见的超声效应与图像伪差5、常用医学超声图像术语重点内容胆道(BiliaryTract)

第一节胆道解剖概要（Ｕltrasonic

ＤiagnosisofBiliaryTract）

胆囊胆道肝内胆管：毛细胆管、小叶间胆管……

左右肝管胆管肝外胆管：肝总管、胆囊管、胆总管一、胆囊位于肝脏右纵沟胆囊窝内，呈梨形，为中空器官。长7～9cm，宽2～3cm，容量约35～50ml。分底、体、颈三部分。底部微露于肝脏下缘，其体表投影在右上腹腹直肌外缘和右肋弓缘的交界处或右侧第9肋软骨处。胆囊底部一般游离。胆囊体侧借疏松结缔组织附着于肝脏。胆囊颈是胆囊体向下延续并变细的部分，膨出的后壁形成哈氏囊。胆囊颈向下与胆囊管相接。胆囊管长约3－4cm，内径约0.2-0.3cm，常以接近平行的锐角从右侧汇入胆总管。胆囊前面与外侧是肝右叶脏面，内侧后方为十二脂肠及胰头，下方为右肾上极和横结肠。三、肝外胆管肝总管：长约3～4cm，直径约0.4～0.6cm位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方，背侧有右肝动脉横行通过，下行与胆囊管汇合成胆总管

胆总管：长约4～8cm，直径约0.6～0.8cm管壁厚0.2～0.3cm，富有弹力纤维

胆总管依行程可分为四段1．十二指肠上段自胆囊管与肝总管汇合处至十二指肠上缘，在肝十二指肠韧带右缘向下行走，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧。2．十二指肠后段紧贴在十二指肠第一段的后面位于门静脉右前侧，下腔静脉前方。3．十二指肠下段（胰腺段）约2/3穿过胰腺实质，1/3位于胰头的背侧沟内。下行中继续向右弯曲，位于下腔静脉前方。此段管腔较窄，结石容易停留。

4．十二指肠壁内段

此段斜行穿入十二指肠降部内后侧壁，并与胰管汇合，形成略膨大的肝胰壶腹，开口于十二指肠乳头部。第二节胆道检查方法和正常声像图一、胆道检查方法（一）仪器的选择1．实时超声仪2．探头频率通常用3MHz或3.5MHz，肥胖者可用2.5MHz

，儿童和消瘦者可用5MHz。（二）检查方法1．病人准备：

禁食8小时

24小时禁食脂肪食物

X线造影3日后，胆系造影2日后肠腔气体较多者，可灌肠排便后检查

2．检查体位：

仰卧位右前斜位胸膝位坐位或站位二、正常声像图(一)胆囊多呈梨形，轮廓清晰，囊壁自然光整，后壁线明亮，囊腔内无回声

，后方回声增强，为典型的囊型结构。正常胆囊长<9cm，前后径<3cm，胆囊壁为一条较强的回声带。肝中裂下段显示位胆囊颈部连接门静脉右支根部间的线状高回声带，是识别胆囊的重要标志。正常胆囊餐后胆囊（二）肝内胆管超声可显示左右肝管，紧贴门静脉左右支前壁，内径多在2mm以内，若扩张，呈平行管征。二级以上肝胆管分支尚难以清晰显示。（三）肝外胆管超声不易发现胆囊管与肝总管的汇合口，因此不严格区分肝总管与胆总管，可统称为肝外胆管。探测时多借助于胆囊、门静脉、下腔静脉、胰腺等作为超声解剖标志，超声显像可以将肝外胆管划分为上下两段，上段自肝门发出与门静脉伴行，主要为肝总管与胆总管上段，下段与下腔静脉伴行，并延伸进入胰头背外侧。正常人肝外胆管上段易于显示，纵断图像在门静脉腹侧可找到与之平行的肝外胆管，与门静脉形成双管结构，直径小于门静脉的1/3，一般在1～5ｍｍ。肝外胆管下段不易显示，一般不超过８ｍｍ。

胆道系统正常测值━━━━━━━━━━━━━━━

径线数值（cm）━━━━━━━━━━━━━━━胆囊长径＜9胆囊宽径＜3

胆囊壁厚度＜0.2-0.3

肝内胆管＜0.2

肝外胆管＜0.8━━━━━━━━━━━━━━━第三节胆囊疾病(Gallbladder’sdiseases)一、急性胆囊炎(AcuteCholecystitis)【病理】分三类

1.单纯性胆囊炎胆囊稍肿大，壁轻度增厚

2.化脓性胆囊炎胆囊肿大，壁明显增厚，胆汁浑浊或为脓性。胆囊与周围组织粘连，或形成胆囊周围脓肿。3.坏疽性胆囊炎囊壁极度膨胀，可发生坏死、穿孔并发腹膜炎。【临床表现】右上腹持续性疼痛，阵发性加剧墨菲征阳性可有轻度黄疸实验室检查白细胞升高【声像表现】单纯性胆囊炎初期缺乏诊断性特征，化脓性胆囊炎表现如下：（１）胆囊肿大呈圆形或椭圆形，轮廓线模糊，外壁线不规则。（２）胆囊壁弥漫增厚，呈高回声，其间弱回声带，形成“双边影”。（３）胆囊腔内出现细小或粗大光点，呈云雾状，为胆囊积脓。（４）超声Murphy征（５）多伴胆囊结石，常嵌顿于颈部（６）胆囊收缩功能差或丧失。【鉴别诊断】（１）与慢性胆囊炎鉴别（２）胆囊内沉积物的鉴别（３）胆囊壁增厚的鉴别三、胆囊结石(Cholelithiasis)【病理】色素性结石、胆固醇性结石、混合性结石三类我国以胆红素为主的混合性结石为主。胆囊结石往往合并胆囊炎，且互为因果，最终导致胆囊缩小，囊壁增厚，腔内可充满结石。【临床表现】胆绞痛突然发作突然消失部分伴有高热和轻度黄疸右上腹压痛【超声检查】（一）胆囊结石的声像图表现典型的胆囊结石三大主要征象:1．胆囊腔内形态稳定的强回声光团边界清楚、明亮稳定，并能在两个垂直切面得到证实2．伴有声影边缘锐利的“干净”声影3．改变体位时，沿重力方向移动（二）胆囊结石的声像图分型Ⅰ型（典型结石）：三大主征Ⅱ型（填满型）：

胆囊内充满结石，胆囊腔内液性暗区消失，胆囊前壁呈弧形或半圆形中等或强回声带，其后有较宽的声影带，胆囊后半部和后壁轮廓不能显示。（“WES”征）Ⅲa型（小结石型）：胆石颗粒小，沉积层薄，声影不明显。Ⅲb型（泥沙型）

：颗粒较大，沉积较厚的，可根据后壁沉积的强回声带、声影及可移动诊断。颗粒小，沉积层较薄，仅表现为胆囊后壁粗糙，回声较强，声影往往不明显，此时可变动体位仔细观察有无颗粒移动。1、胆囊颈部结石由于囊壁与结石紧密接触，其强回声团变得不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部有声影，此时可采用右前斜位，使结石移出。2、胆囊壁内结石胆囊壁增厚，其内多见单发或多发的数毫米长的强回声斑，其后出现间隔相等，逐渐衰减的多次反射回声线段，形成“慧星尾征”，改变体位时不移动。【鉴别诊断】1、头孢曲松钠引起的假性结石2、肠腔内气体强回声肠气回声形态不固定，其声影内有多重反射的回声光带，不如结石声影清晰整齐，且随肠蠕动而移动。3、与胆囊内非结石性高回声鉴别均无声影，或无移动性，或移动缓慢。4、胆囊内回声伪像5、弯曲的胆囊颈或螺旋瓣

四、胆囊癌(CarcinomaofGallbladder)【病理】胆囊癌形态不一，多数为浸润性硬性癌多为腺癌，偶见鳞癌胆囊癌常直接侵犯肝脏肝脏受侵犯或有转移肿大淋巴结时可引起阻塞性黄疸，胆囊管阻塞时可继发感染积脓。约70%的胆囊癌同时合并有胆囊结石。蕈伞型小结节型实块型伴结石实块型混合型

厚壁型【声像表现】1．小结节型为胆囊癌较早期表现病灶一般较小，约1-2.5cm。典型者呈乳头状中等回声，团块自囊壁突向腔内基底较宽，表面不平整。好发于胆囊颈部，在合并多量结石时可能漏诊。

2．蕈伞型为基底宽而边缘不整齐的蕈伞状肿块突入胆囊腔，呈弱回声或中等回声，常见多发，可连成一片，单发病灶以乳头状为基本病变。周边常见胆泥3．厚壁型

胆囊壁不均匀增厚，局限型或弥漫型，表面多不规则，后者往往以颈部，体部增厚更显著。早期仅轻度增厚时诊断较困难，与慢性胆囊炎不易鉴别。4．混合型胆囊壁规则增厚，伴有乳头状或蕈伞状肿块突人胆囊腔，此型较为多见。5．实块型胆囊肿大，液性腔消失。为一个弱回声或粗而不均的实性肿块

，或胆囊腔内充满不均质的斑块状回声。因癌肿浸润肝脏使得肝与胆囊之间的正常强回声被破坏中断消失，胆囊轮廓显示不清。本型易误诊为肝内肿瘤。彩色多普勒声像表现：在癌结节内可见彩色血流，并可探及动脉血流。

鉴别诊断

①胆囊壁本身良性病变形成的增厚或隆起性病变，如慢性胆囊炎、胆囊腺肌症、良性腺瘤、胆固醇性息肉、炎性息肉、肉芽肿等②胆囊腔内回声形成的伪像，如泥沙样结石、浓稠胆汁团、凝血块③实块型胆囊癌须与肝脏或横结肠肿瘤鉴别

五、胆囊良性腺瘤

(BenignAdenomaofGallbladder)

病理

良性肿瘤，常为单发直径0.5~4.0cm不等分为单纯性和乳头状，圆形或椭圆形，偶见有蒂乳头状腺瘤有恶变倾向，是癌前病变

临床表现

一般无明显症状，常伴有慢性胆囊炎一般无明显体征

声像表现

①好发于颈部底部，可多发②呈乳头状或圆形结节，基底较宽，偶见有蒂③平均大小较胆固醇息肉大，多数不超过15mm④为高回声或中等回声⑤无声影，无移动性

#凡大于10mm结节，要高度警惕恶性的可能。

鉴别诊断

①胆囊结石②陈旧性粘稠胆汁③息肉④早期胆囊癌

六、胆囊增生性疾病胆囊内一种组织成分的过度增生，既非炎症，又非肿瘤，无恶变倾向。分为：１胆囊胆固醇沉着症２胆囊腺肌增生症３胆囊神经组织增生症４胆囊弹性组织增生症1．胆囊胆固醇沉着症（Cholesterosisofthegallbladder)胆固醇代谢紊乱，胆汁内含量增高，沉积于胆囊粘膜固有层的巨噬细胞内，逐渐形成凸向粘膜面的小结节。分为弥漫型和局限性两种。又称胆固醇性息肉。

【声像表现】①一般多发。②多为乳头状或桑椹状高回声结节。③体积小，通常均小于1cm。④多数有蒂，或是基底较窄。不随体位改变移动。

第四节胆管疾病(BileDuct’sDiseases)一、胆管结石(CholelithiasisofBileDuct)(一)肝外胆管结石【病理】以原发性胆总管结石多见。多为胆色素性结石，肝外胆管多有扩张，其内充满泥沙样或混合性结石。肝外结石的特点是胆管梗阻和感染。胆管壁因充血、水肿、增生和纤维化而有增厚。除嵌顿外，一般不引起完全性梗阻。因结石较小，超声探查有时不能清晰显示。

临床表现

多见于老年和壮年多有长期反复发作的胆系感染病史静止期和慢性期无症状或类似溃疡或慢性胆囊炎急性期出现腹痛、高热、黄疸三联征重症患者可出现DIC、中毒性休克以致死亡

【声像表现】１．有结石的胆管一般都扩张，大于６ｍｍ２．胆管腔内形态稳定的强回声光团３．强回声团与胆管壁之间分界清晰４．强光团后方出现声影５．强回声团发生移动是可靠证据(二)肝内胆管结石【声像表现】１．在肝内沿左右肝管及段间胆管走向的强光团２．后方伴有声影３．结石阻塞部位以上的小胆管一般都扩张。“平行管”征４．肝实质回声粗大不均肝内胆管结石的鉴别诊断━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

肝内胆管结石肝胆管积气肝内钙化灶━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

分布沿胆管主干分布左支或二级胆管在胆管间分布强回声特征形状稳定，边界清形状不稳定，边界强回声边界清楚，圆形，斑块状，不清，带状，条索条索状状，紧贴胆管前壁后方声影干净多数有多重反射可有声影胆管扩张有无无左侧卧位无改变有改变，右肝胆管无改变增多其他X线片阴性或见结多有胆道手术史，X线片见钙化灶石影X线片见气体影━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二、肝外胆管癌(CarcinomaofBileDuct)【病理】癌肿可发生于肝外胆管任何部位，据统计发生频数依次为肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及壶腹部。多为腺癌。进行性黄疸为其主要症状。位于胆总管下端者其症状与胰头癌相似。【临床表现】阻塞性黄疸突出，早期即可出现，可进行性加重与癌肿的部位有关【声像表现】直接声像分为两大类1．扩张的胆总管远端有不均匀的中等强度回声团块，呈乳头状或团块状2．扩张的胆总管远端突然截断或细窄闭塞，但是看不到团块。CDFI

检测显示团块内彩色血流信号。【声像表现】间接声像1．病灶以上的胆管明显扩张2．肝脏弥漫性增大3．肝门淋巴结肿大或肝内转移。【鉴别诊断】本病应注意与其他病因引起的肝外阻塞性黄疽相鉴别，特别是胰头癌及胆管结石。肝脏超声诊断肝脏(Liver)

肝脏超声诊断第一节肝脏超声解剖(AnatomyofHepatic)肝脏超声诊断一、正常肝脏解剖肝的位置

主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部。肝上界与膈同高，于右锁骨中线上平第五肋。成人肝下界一般不超过右侧肋弓，在剑突下约3cm。小儿肝脏下缘可低于右肋缘、但不超过2cm。肝脏超声诊断肝的外形

近似楔形，右大厚钝，左小扁薄

分膈面脏面

膈面向上隆起紧贴膈肌镰状韧带附着脏面朝向下表面高低不平

肝脏超声诊断脏面有“H”形的两条纵沟和一条横沟

左纵沟前部有肝圆韧带后部有静脉韧带右纵沟前部胆囊窝后部下腔静脉窝横沟即为第一肝门肝的脏面借右纵沟分为左右两叶右纵沟左侧、横沟前下方分出方叶肝门横沟后上方分出尾状叶

肝脏超声诊断肝的比邻肝脏超声诊断肝脏超声诊断二、肝内血管肝脏超声诊断（一）肝静脉分三支即肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉三大肝静脉汇入下腔静脉位于膈肌下方约1cm处，称第二肝门肝脏超声诊断分为主干型和分散型：

肝左静脉多为分散型，其主支位于左叶间裂内并进入左外叶上段和下段之间。肝中静脉主干型多，一般主支大部分位于肝中裂内肝左静脉和肝中静脉可先合成短干，然后汇入下腔静脉。肝右静脉多呈主干型，主干大部分位于右肝叶间裂中，单独汇入下腔静脉。肝脏超声诊断（二）门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈背侧汇合而成，居于胆总管和肝动脉之后肝脏超声诊断门静脉从第一肝门开始，分左右两大支。左支沿横沟向左侧横行行走，名左支横段，待抵达左内、外叶交界处，折向足端走，与横段垂直，形成独特的“C”形结构称矢状段，末端稍膨大称囊部，与肝圆韧带相连，后者为脐静脉闭锁后的残迹。肝脏超声诊断门静脉左干横部、矢状部及左内叶支和左外叶上、下段支的空间投影图像呈“工”字形。肝脏超声诊断门静脉右支较短，约1.5cm左右，向右水平走行分成右前支和右后支，前支和后支分别再分成上段支和下段支。肝脏超声诊断门静脉右干及分支，当探头沿着门静脉主干右上方移动可显示右干，其远端“Y”型分叉，肝脏超声诊断门静脉主干及右支长轴和胆囊长轴呈空间"垂直"，立体投影空间排列呈"飞鸟样"。肝脏超声诊断（三）、肝动脉:

肝动脉位于门静脉的左前方。起源于腹主动脉第二腹侧支——腹腔动脉。在腹主动脉横切其分支显示最好，呈“Y”型分叉，左支脾动脉，右支肝总动脉，肝总动脉向右分出胃十二指肠动脉，主干为肝固有动脉，在肝门分为左右两支。肝脏超声诊断（四）胆管系统

在肝内与门静脉走行基本一致

肝脏超声诊断肝脏分段Couinaud分段法

S1尾状叶

S2左外叶上段

S3左外叶下段

S4左内叶

S5右前叶下段

S6右后叶下段

S7右后叶上段

S8右前叶上段肝脏超声诊断肝脏分叶分段１通过肝裂分叶

正中裂－－左右两叶左叶间裂（沿肝圆韧带和左纵沟）－－左内叶和左外叶左段间裂－－左外叶上、下段右叶间裂（由肝前缘胆囊切迹右侧部分的外中三分之一交界处，斜行至下腔静脉右缘）－－右前叶和右后叶右段间裂－－右后叶上、下段肝脏超声诊断肝脏超声诊断２通过肝静脉进行分叶肝静脉主干在叶间裂或段间裂内行走，易于超声显示，最便于进行肝脏分叶、分段。1.肝右静脉行走于右叶间裂内－右前、后叶分界2.肝中静脉行走于正中裂的后半部和尾状叶内，－－右半肝与左半肝分界3.肝左静脉近端走行左叶间裂内－左内外叶分界4.肝左静脉远端位于左段间裂内－为左外叶上段和下段分界肝脏超声诊断肝脏超声诊断肝左右叶的超声分界标志1、肝中静脉2、胆囊切迹－下腔静脉左缘连线肝脏超声诊断肝左内外叶的超声分界肝圆韧带－门静脉左支矢状部－静脉韧带肝脏超声诊断肝左外叶上下段的超声分界肝脏超声诊断肝右叶上下段的超声分界肝脏超声诊断第二节肝脏扫查方法和正常声像图(Sonographic

Examinationofhepatic)肝脏超声诊断一、肝脏超声检查方法肝脏超声诊断探查前准备当日禁早餐。如同时胃肠钡餐透视检查，应先行超声检查。若腹内积便或积气较多，可于检查前夜服缓泻剂。肝脏超声诊断1、体位（1）平卧位充分暴露上腹部，两手上举（2）左侧卧位

是探测肝脏常用体位，肝脏因重力下移，胃肠移向左侧有利于对后位肝脏、肝门管道的检查。（3）右侧卧位可显示肝左叶特别是左外叶上段肝区及左肝边角。（4）坐位或立位深吸气，使肝位置下移，适用于腹胀或肥胖者。

肝脏超声诊断2、探头部位（1）右肋下（2）右剑突下（3）左肋下（4）右肋间3、声束扫查切面（1）纵切（2）横切（3）斜切肝脏超声诊断二、正常肝脏声像图及正常测值（一）形态、轮廓肝脏的膈顶部向下至肝门的横切面呈楔形。右叶大而厚，为楔底，钝圆。左叶小而薄，为楔尖。肝左叶后面为胃区强回声，下腔静脉、腹主动脉在肝尾叶的深部。肝脏的矢状切面近似三角形，底在膈下。肝膈面贴于前腹壁，脏面凹凸不平。肝脏超声诊断正常肝脏测量值━━━━━━━━━━━━━━━

径线数值（cm）━━━━━━━━━━━━━━━左叶厚度＜6左叶长度＜9

右叶厚度＜10

右叶斜径＜14━━━━━━━━━━━━━━━肝脏超声诊断包膜与边缘

肝包膜因含有纤维结缔组织，肝膈面包膜光滑呈纤细的强回声。肝左叶边缘锐利左下缘角在35～45°之间，右下缘稍钝圆，80°以内。肝与右肾之间有明显的强回声分界。肝脏超声诊断（二）肝实质正常肝实质显示中等回声，光点稀疏、细微、分布均匀，肝内管道系统走行正常，纹理清晰。肝脏超声诊断三、肝内血管1、肝动脉宽约0.3cm左右，峰值流速<50cm/s，占肝脏总血流量25%。2、门静脉主干宽0.8-1.4cm，血流速15-

26cm/s，血流方向向肝，流速并非恒定。肝脏超声诊断3、肝静脉肝静脉与门静脉走行呈双手十指交叉状肝静脉壁不易显示直而柔软管腔内血液显示清晰，血流频谱呈“W”形。肝脏超声诊断肝脏的韧带1、肝圆韧带横切面左内外叶之间门静脉左支矢状部与肝表面之间强回声条索状，横断面呈强回声斑。肝脏超声诊断2、镰状韧带通常不易看到3、静脉韧带高位肝脏横切面肝左外叶与尾状叶之间，静脉韧带呈条索状强回声作为这两叶的分界。肝脏超声诊断第三节局灶性肝病肝脏超声诊断一、原发性肝癌(HepaticCarcinoma)(一)原发性肝癌

原发性肝癌是最常见的肝原发性恶性，在世界癌症发病率中居第五位，在癌症致死率中居第三位。原发性肝癌主要分为肝细胞肝癌（90%以上）、肝内胆管细胞性肝癌和混合性肝癌。大于80%的肝细胞性肝癌继发于肝硬化。肝脏超声诊断【病理】根据2001年病理分类标准，HCC大体病理改变:1、巨块型：

单发的大的病灶，可伴有周边卫星灶2、结节型：肝内多发独立的结节样病灶3、弥漫型：肝内弥漫分布的微小结节样病灶肝脏超声诊断【病理】1979年全国肝癌病理分类法:1、弥漫型：癌组织弥漫分布，与肝硬变结节不易区分2、块状型：

>5cm为块状型边界清楚/不清楚，有完整/不完整包膜，>10cm为巨块型3、结节型：直径不超过5cm，多数为多结节，常伴有明显肝硬变4、小癌型：肝癌结节直径在3cm以下的肝脏超声诊断【临床表现】

原发性肝癌早期可无明显症状及体征。但有80%患者血清甲胎蛋白（AFP）含量升高。检测患者血清中AFP含量可为早期诊断肝细胞癌提供重要指标。晚期患者出现进行性消瘦、腹胀、腹痛、黄疸及腹水。肝脏超声诊断声像图表现

一、普遍现象１包膜２内部回声高回声低回声混合回声３周围暗环４后方回声

肝脏超声诊断包膜多具有完整或不完整的包膜肝脏超声诊断低回声结节:病变区回声较周围肝组织低，呈圆形或类圆形，境界较清晰与周围肝组织分界明显，边缘较整齐，内部回声较均匀，病变一般较小，多在1-2cm以内。肝脏超声诊断高回声结节:病变区回声高于周围肝组织最常见，形成一类圆形高回声团块，境界清，边缘不整齐内部回声不均匀，单个或多个大小不等，周围有一近似无回声的暗环称为声晕。肝脏超声诊断混杂回声结节:病变区高低回声混杂，可有结节中心液化，声晕等。肝脏超声诊断周围暗环(surroundingdarkring)

为肿瘤结节推开其周围小血管而形成周围血管环绕征

肝脏超声诊断后方回声

常无明显变化，可有轻度增强。常有侧方声影。肝脏超声诊断１膨胀性生长：多呈圆形椭圆形，具有声晕(acoustichalo)２多形性：多种回声，多种形态３多变性：生长过程中形态回声发生变化４生长迅速５常具肝硬化基础

二、五大特征肝脏超声诊断三、肝癌的扩散及转移

1、癌栓门静脉癌栓肝脏超声诊断肝静脉癌栓下腔静脉癌栓肝脏超声诊断2、肝内扩散通过门静脉和肝内淋巴管3、转移肺，肝门淋巴结肝脏超声诊断四、小肝癌的声像特征低回声结节1、圆形或椭圆形2、细薄包膜3、侧壁回声失落4、后壁轻微增强5、内部回声均匀，中心点状高回声6、后方回声轻度增强7、侧后声影肝脏超声诊断高回声结节圆形或椭圆形包膜不明显窄暗环内部回声不均匀肝脏超声诊断分隔型结节包膜较厚圆形或椭圆形弱回声为主多条分隔肝脏超声诊断等回声结节小肝癌的某一阶段肝脏超声诊断五、弥漫性肝癌肝脏明显增大中度或重度肝硬化图形于数叶或全肝分布不规则的粗亮光点易见门静脉或肝静脉内癌栓常伴AFP极度升高肝脏超声诊断【彩色多普勒声像表现】在肝癌内部及周边可见丰富彩色血流PV可见高速动脉血流，收缩期峰值流速大于50cm/s，RI>0.6。肝脏超声诊断病变区血管的改变包绕刀切样中断肝脏超声诊断超声造影CEUS肝脏超声诊断【鉴别诊断】1、肝血管瘤必要时可作超声引导下活检2、肝腺瘤

3、肝脓肿

大部分未完全液化或脓液转稠厚的肝脓肿，内部常呈不均匀分布的稍低或等回声。4、肝转移癌肝脏超声诊断二、转移性肝肿瘤

（MetastaticHepaticTumour)

门静脉——胃肠道肿瘤

肝动脉——其它脏器肿瘤

淋巴系统

直接浸润

通常AFP阴性肝脏超声诊断肝脏超声诊断男49岁肺转移癌肝脏超声诊断牛眼状肝脏超声诊断胆囊癌肝转移肝脏超声诊断肝转移癌其内有坏死液化肝脏超声诊断三、肝血管瘤(HepaticHemangioma)【病理】

肝血管瘤多属海绵状血管瘤，切面为圆形或楔形，呈蜂窝状，由多数小血管组成，亦可由较少大血管组成。质柔软，受压后变形，去压后恢复。肝脏超声诊断【临床表现】一般无症状大的血管瘤肝肿大明显，伴胀痛肝脏超声诊断【超声检查

】一般表现1、肝内边界清晰的占位性病变2、圆形、椭圆形或不规则形3、常具边缘裂开征或血管进入、血管穿通征肝脏超声诊断（一）小型(<3cm)血管瘤声像表现多为高回声结节，边界清晰，并具边缘裂开征，内回声欠均匀，可见管状或点状小无回声呈筛孔状。低回声型较少见，周围甚厚的边缘，内部为圆形、椭圆形、管状的较粗血管壁，常可见血管进入、血管穿通征。肝脏超声诊断肝脏超声诊断（二）中型及大型血管瘤声像图像多为混合回声，内部多布满圆形、椭圆形及管状暗区。加压后形变肝脏超声诊断【彩色多普勒声像表现】血管瘤内部因血流缓慢故不易显示彩色血流，有时可探及少许点状、短线状静脉及动脉血流。肝脏超声诊断【鉴别诊断】主要与肝癌作鉴别小血管瘤的小结节几乎均为回声增强型低回声小血管瘤具厚壁，常见内部管道及血管穿透肿瘤中型及大型血管瘤具有内部血窦及瘤体的可压缩性血管瘤的生长缓慢肝脏超声诊断四、肝囊肿(HepaticCyst)【病理】1潴留性－肝内小胆管慢性不全阻塞

（常因炎症、水肿、结石阻塞或疤痕收缩所致）囊内多含有一定浓度的胆汁2先天性－常为多发

不含胆汁囊肿大小不等少数囊肿内有分隔。肝脏超声诊断【临床表现】小囊肿可无明显症状，较大囊肿可有食后饱胀，腹痛等症状，合并感染时可伴寒战、发热、腹痛、黄疸。肝脏超声诊断【声像表现】＃圆形或椭圆形＃无回声壁薄光滑表浅部囊肿混响效应前部常呈低回声

小囊肿可因部分容积效应可呈低回声＃后壁及后方组织回声增强

＃囊肿两侧壁可出现回声失落现象囊肿可为单个亦可为多个肝脏超声诊断肝脏超声诊断肝脏超声诊断【鉴别诊断】与实质性低回声区作鉴别，后者无后方组织回声增强。肝脏超声诊断五、肝脓肿(HepaticAbscess)【病理】

肝脓肿可分阿米巴肝脓肿及细菌性肝脓肿两大类。阿米肝脓肿体积一般较大，脓液是由肝组织坏死而被溶组织酶溶解后形成的，脓腔壁早期为肝细胞坏死，以后有纤维组织形成，多为单发。肝脏超声诊断

细菌性肝脓肿早期仅为炎性反应，病变过程中可趋于自愈，也可进一步发展形成许多小脓肿，再逐渐融合或扩大成大脓腔。腔内是炎性渗出物和坏死组织细胞形成的脓液。脓腔周围肝组织常炎症水肿，脓腔多为多发。肝脏超声诊断【临床表现】

发热，常呈弛张型高热、恶寒、盗汗。肝区疼痛及明显压痛。白细胞及中性粒细胞明显增高。阿米巴肝脓肿患者常有痢疾史，粪便中可检出阿米巴原虫，细菌性肝脓肿血培养可能阳性。肝脏超声诊断【声像表现】脓肿壁较厚，可达数毫米，多数外缘比较整齐，但内缘不平整，呈虫蚀样内壁后壁及后方回声增强侧壁较清晰，无回声失落现象内部的脓液典型者呈分层分布周围肝组织有稍高或低回声的炎性反应层，回声逐渐减弱在慢性肝脓肿中常出现囊壁钙化产气杆菌-可出现彗尾征肝脏超声诊断肝脏超声诊断肝脏超声诊断病变周边蛋壳样钙化，内呈低回声，手术证实为慢性肝脓肿肝脏超声诊断【彩色多普勒声像表现】

脓肿周边可见彩色血流。脉冲多普勒可探及动脉血流。肝脏超声诊断【鉴别诊断】肝癌肝脓肿特征为厚壁、周围炎症反应肝囊肿完全液化的肝脓肿壁较厚，