超声波诊断学医学课件《肝脏诊断》

肝脏超声诊断肝脏(Liver)

肝脏超声诊断第一节肝脏超声解剖(AnatomyofHepatic)肝脏超声诊断一、正常肝脏解剖肝的位置

主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部。肝上界与膈同高，于右锁骨中线上平第五肋。成人肝下界一般不超过右侧肋弓，在剑突下约3cm。小儿肝脏下缘可低于右肋缘、但不超过2cm。肝脏超声诊断肝的外形

近似楔形，右大厚钝，左小扁薄

分膈面脏面

膈面向上隆起紧贴膈肌镰状韧带附着脏面朝向下表面高低不平

肝脏超声诊断脏面有“H”形的两条纵沟和一条横沟

左纵沟前部有肝圆韧带后部有静脉韧带右纵沟前部胆囊窝后部下腔静脉窝横沟即为第一肝门肝的脏面借右纵沟分为左右两叶右纵沟左侧、横沟前下方分出方叶肝门横沟后上方分出尾状叶

肝脏超声诊断肝的比邻肝脏超声诊断肝脏超声诊断二、肝内血管肝脏超声诊断（一）肝静脉分三支即肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉三大肝静脉汇入下腔静脉位于膈肌下方约1cm处，称第二肝门肝脏超声诊断分为主干型和分散型：

肝左静脉多为分散型，其主支位于左叶间裂内并进入左外叶上段和下段之间。肝中静脉主干型多，一般主支大部分位于肝中裂内肝左静脉和肝中静脉可先合成短干，然后汇入下腔静脉。肝右静脉多呈主干型，主干大部分位于右肝叶间裂中，单独汇入下腔静脉。肝脏超声诊断（二）门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈背侧汇合而成，居于胆总管和肝动脉之后肝脏超声诊断门静脉从第一肝门开始，分左右两大支。左支沿横沟向左侧横行行走，名左支横段，待抵达左内、外叶交界处，折向足端走，与横段垂直，形成独特的“C”形结构称矢状段，末端稍膨大称囊部，与肝圆韧带相连，后者为脐静脉闭锁后的残迹。肝脏超声诊断门静脉左干横部、矢状部及左内叶支和左外叶上、下段支的空间投影图像呈“工”字形。肝脏超声诊断门静脉右支较短，约1.5cm左右，向右水平走行分成右前支和右后支，前支和后支分别再分成上段支和下段支。肝脏超声诊断门静脉右干及分支，当探头沿着门静脉主干右上方移动可显示右干，其远端“Y”型分叉，肝脏超声诊断门静脉主干及右支长轴和胆囊长轴呈空间"垂直"，立体投影空间排列呈"飞鸟样"。肝脏超声诊断（三）、肝动脉:

肝动脉位于门静脉的左前方。起源于腹主动脉第二腹侧支——腹腔动脉。在腹主动脉横切其分支显示最好，呈“Y”型分叉，左支脾动脉，右支肝总动脉，肝总动脉向右分出胃十二指肠动脉，主干为肝固有动脉，在肝门分为左右两支。肝脏超声诊断（四）胆管系统

在肝内与门静脉走行基本一致

肝脏超声诊断肝脏分段Couinaud分段法

S1尾状叶

S2左外叶上段

S3左外叶下段

S4左内叶

S5右前叶下段

S6右后叶下段

S7右后叶上段

S8右前叶上段肝脏超声诊断肝脏分叶分段１通过肝裂分叶

正中裂－－左右两叶左叶间裂（沿肝圆韧带和左纵沟）－－左内叶和左外叶左段间裂－－左外叶上、下段右叶间裂（由肝前缘胆囊切迹右侧部分的外中三分之一交界处，斜行至下腔静脉右缘）－－右前叶和右后叶右段间裂－－右后叶上、下段肝脏超声诊断肝脏超声诊断２通过肝静脉进行分叶肝静脉主干在叶间裂或段间裂内行走，易于超声显示，最便于进行肝脏分叶、分段。1.肝右静脉行走于右叶间裂内－右前、后叶分界2.肝中静脉行走于正中裂的后半部和尾状叶内，－－右半肝与左半肝分界3.肝左静脉近端走行左叶间裂内－左内外叶分界4.肝左静脉远端位于左段间裂内－为左外叶上段和下段分界肝脏超声诊断肝脏超声诊断肝左右叶的超声分界标志1、肝中静脉2、胆囊切迹－下腔静脉左缘连线肝脏超声诊断肝左内外叶的超声分界肝圆韧带－门静脉左支矢状部－静脉韧带肝脏超声诊断肝左外叶上下段的超声分界肝脏超声诊断肝右叶上下段的超声分界肝脏超声诊断第二节肝脏扫查方法和正常声像图(Sonographic

Examinationofhepatic)肝脏超声诊断一、肝脏超声检查方法肝脏超声诊断探查前准备当日禁早餐。如同时胃肠钡餐透视检查，应先行超声检查。若腹内积便或积气较多，可于检查前夜服缓泻剂。肝脏超声诊断1、体位（1）平卧位充分暴露上腹部，两手上举（2）左侧卧位

是探测肝脏常用体位，肝脏因重力下移，胃肠移向左侧有利于对后位肝脏、肝门管道的检查。（3）右侧卧位可显示肝左叶特别是左外叶上段肝区及左肝边角。（4）坐位或立位深吸气，使肝位置下移，适用于腹胀或肥胖者。

肝脏超声诊断2、探头部位（1）右肋下（2）右剑突下（3）左肋下（4）右肋间3、声束扫查切面（1）纵切（2）横切（3）斜切肝脏超声诊断二、正常肝脏声像图及正常测值（一）形态、轮廓肝脏的膈顶部向下至肝门的横切面呈楔形。右叶大而厚，为楔底，钝圆。左叶小而薄，为楔尖。肝左叶后面为胃区强回声，下腔静脉、腹主动脉在肝尾叶的深部。肝脏的矢状切面近似三角形，底在膈下。肝膈面贴于前腹壁，脏面凹凸不平。肝脏超声诊断正常肝脏测量值━━━━━━━━━━━━━━━

径线数值（cm）━━━━━━━━━━━━━━━左叶厚度＜6左叶长度＜9

右叶厚度＜10

右叶斜径＜14━━━━━━━━━━━━━━━肝脏超声诊断包膜与边缘

肝包膜因含有纤维结缔组织，肝膈面包膜光滑呈纤细的强回声。肝左叶边缘锐利左下缘角在35～45°之间，右下缘稍钝圆，80°以内。肝与右肾之间有明显的强回声分界。肝脏超声诊断（二）肝实质正常肝实质显示中等回声，光点稀疏、细微、分布均匀，肝内管道系统走行正常，纹理清晰。肝脏超声诊断三、肝内血管1、肝动脉宽约0.3cm左右，峰值流速<50cm/s，占肝脏总血流量25%。2、门静脉主干宽0.8-1.4cm，血流速15-

26cm/s，血流方向向肝，流速并非恒定。肝脏超声诊断3、肝静脉肝静脉与门静脉走行呈双手十指交叉状肝静脉壁不易显示直而柔软管腔内血液显示清晰，血流频谱呈“W”形。肝脏超声诊断肝脏的韧带1、肝圆韧带横切面左内外叶之间门静脉左支矢状部与肝表面之间强回声条索状，横断面呈强回声斑。肝脏超声诊断2、镰状韧带通常不易看到3、静脉韧带高位肝脏横切面肝左外叶与尾状叶之间，静脉韧带呈条索状强回声作为这两叶的分界。肝脏超声诊断第三节局灶性肝病肝脏超声诊断一、原发性肝癌(HepaticCarcinoma)(一)原发性肝癌

原发性肝癌是最常见的肝原发性恶性，在世界癌症发病率中居第五位，在癌症致死率中居第三位。原发性肝癌主要分为肝细胞肝癌（90%以上）、肝内胆管细胞性肝癌和混合性肝癌。大于80%的肝细胞性肝癌继发于肝硬化。肝脏超声诊断【病理】根据2001年病理分类标准，HCC大体病理改变:1、巨块型：

单发的大的病灶，可伴有周边卫星灶2、结节型：肝内多发独立的结节样病灶3、弥漫型：肝内弥漫分布的微小结节样病灶肝脏超声诊断【病理】1979年全国肝癌病理分类法:1、弥漫型：癌组织弥漫分布，与肝硬变结节不易区分2、块状型：

>5cm为块状型边界清楚/不清楚，有完整/不完整包膜，>10cm为巨块型3、结节型：直径不超过5cm，多数为多结节，常伴有明显肝硬变4、小癌型：肝癌结节直径在3cm以下的肝脏超声诊断【临床表现】

原发性肝癌早期可无明显症状及体征。但有80%患者血清甲胎蛋白（AFP）含量升高。检测患者血清中AFP含量可为早期诊断肝细胞癌提供重要指标。晚期患者出现进行性消瘦、腹胀、腹痛、黄疸及腹水。肝脏超声诊断声像图表现

一、普遍现象１包膜２内部回声高回声低回声混合回声３周围暗环４后方回声

肝脏超声诊断包膜多具有完整或不完整的包膜肝脏超声诊断低回声结节:病变区回声较周围肝组织低，呈圆形或类圆形，境界较清晰与周围肝组织分界明显，边缘较整齐，内部回声较均匀，病变一般较小，多在1-2cm以内。肝脏超声诊断高回声结节:病变区回声高于周围肝组织最常见，形成一类圆形高回声团块，境界清，边缘不整齐内部回声不均匀，单个或多个大小不等，周围有一近似无回声的暗环称为声晕。肝脏超声诊断混杂回声结节:病变区高低回声混杂，可有结节中心液化，声晕等。肝脏超声诊断周围暗环(surroundingdarkring)

为肿瘤结节推开其周围小血管而形成周围血管环绕征

肝脏超声诊断后方回声

常无明显变化，可有轻度增强。常有侧方声影。肝脏超声诊断１膨胀性生长：多呈圆形椭圆形，具有声晕(acoustichalo)２多形性：多种回声，多种形态３多变性：生长过程中形态回声发生变化４生长迅速５常具肝硬化基础

二、五大特征肝脏超声诊断三、肝癌的扩散及转移

1、癌栓门静脉癌栓肝脏超声诊断肝静脉癌栓下腔静脉癌栓肝脏超声诊断2、肝内扩散通过门静脉和肝内淋巴管3、转移肺，肝门淋巴结肝脏超声诊断四、小肝癌的声像特征低回声结节1、圆形或椭圆形2、细薄包膜3、侧壁回声失落4、后壁轻微增强5、内部回声均匀，中心点状高回声6、后方回声轻度增强7、侧后声影肝脏超声诊断高回声结节圆形或椭圆形包膜不明显窄暗环内部回声不均匀肝脏超声诊断分隔型结节包膜较厚圆形或椭圆形弱回声为主多条分隔肝脏超声诊断等回声结节小肝癌的某一阶段肝脏超声诊断五、弥漫性肝癌肝脏明显增大中度或重度肝硬化图形于数叶或全肝分布不规则的粗亮光点易见门静脉或肝静脉内癌栓常伴AFP极度升高肝脏超声诊断【彩色多普勒声像表现】在肝癌内部及周边可见丰富彩色血流PV可见高速动脉血流，收缩期峰值流速大于50cm/s，RI>0.6。肝脏超声诊断病变区血管的改变包绕刀切样中断肝脏超声诊断超声造影CEUS肝脏超声诊断【鉴别诊断】1、肝血管瘤必要时可作超声引导下活检2、肝腺瘤

3、肝脓肿

大部分未完全液化或脓液转稠厚的肝脓肿，内部常呈不均匀分布的稍低或等回声。4、肝转移癌肝脏超声诊断二、转移性肝肿瘤

（MetastaticHepaticTumour)

门静脉——胃肠道肿瘤

肝动脉——其它脏器肿瘤

淋巴系统

直接浸润

通常AFP阴性肝脏超声诊断肝脏超声诊断男49岁肺转移癌肝脏超声诊断牛眼状肝脏超声诊断胆囊癌肝转移肝脏超声诊断肝转移癌其内有坏死液化肝脏超声诊断三、肝血管瘤(HepaticHemangioma)【病理】

肝血管瘤多属海绵状血管瘤，切面为圆形或楔形，呈蜂窝状，由多数小血管组成，亦可由较少大血管组成。质柔软，受压后变形，去压后恢复。肝脏超声诊断【临床表现】一般无症状大的血管瘤肝肿大明显，伴胀痛肝脏超声诊断【超声检查

】一般表现1、肝内边界清晰的占位性病变2、圆形、椭圆形或不规则形3、常具边缘裂开征或血管进入、血管穿通征肝脏超声诊断（一）小型(<3cm)血管瘤声像表现多为高回声结节，边界清晰，并具边缘裂开征，内回声欠均匀，可见管状或点状小无回声呈筛孔状。低回声型较少见，周围甚厚的边缘，内部为圆形、椭圆形、管状的较粗血管壁，常可见血管进入、血管穿通征。肝脏超声诊断肝脏超声诊断（二）中型及大型血管瘤声像图像多为混合回声，内部多布满圆形、椭圆形及管状暗区。加压后形变肝脏超声诊断【彩色多普勒声像表现】血管瘤内部因血流缓慢故不易显示彩色血流，有时可探及少许点状、短线状静脉及动脉血流。肝脏超声诊断【鉴别诊断】主要与肝癌作鉴别小血管瘤的小结节几乎均为回声增强型低回声小血管瘤具厚壁，常见内部管道及血管穿透肿瘤中型及大型血管瘤具有内部血窦及瘤体的可压缩性血管瘤的生长缓慢肝脏超声诊断四、肝囊肿(HepaticCyst)【病理】1潴留性－肝内小胆管慢性不全阻塞

（常因炎症、水肿、结石阻塞或疤痕收缩所致）囊内多含有一定浓度的胆汁2先天性－常为多发

不含胆汁囊肿大小不等少数囊肿内有分隔。肝脏超声诊断【临床表现】小囊肿可无明显症状，较大囊肿可有食后饱胀，腹痛等症状，合并感染时可伴寒战、发热、腹痛、黄疸。肝脏超声诊断【声像表现】＃圆形或椭圆形＃无回声壁薄光滑表浅部囊肿混响效应前部常呈低回声

小囊肿可因部分容积效应可呈低回声＃后壁及后方组织回声增强

＃囊肿两侧壁可出现回声失落现象囊肿可为单个亦可为多个肝脏超声诊断肝脏超声诊断肝脏超声诊断【鉴别诊断】与实质性低回声区作鉴别，后者无后方组织回声增强。肝脏超声诊断五、肝脓肿(HepaticAbscess)【病理】

肝脓肿可分阿米巴肝脓肿及细菌性肝脓肿两大类。阿米肝脓肿体积一般较大，脓液是由肝组织坏死而被溶组织酶溶解后形成的，脓腔壁早期为肝细胞坏死，以后有纤维组织形成，多为单发。肝脏超声诊断

细菌性肝脓肿早期仅为炎性反应，病变过程中可趋于自愈，也可进一步发展形成许多小脓肿，再逐渐融合或扩大成大脓腔。腔内是炎性渗出物和坏死组织细胞形成的脓液。脓腔周围肝组织常炎症水肿，脓腔多为多发。肝脏超声诊断【临床表现】

发热，常呈弛张型高热、恶寒、盗汗。肝区疼痛及明显压痛。白细胞及中性粒细胞明显增高。阿米巴肝脓肿患者常有痢疾史，粪便中可检出阿米巴原虫，细菌性肝脓肿血培养可能阳性。肝脏超声诊断【声像表现】脓肿壁较厚，可达数毫米，多数外缘比较整齐，但内缘不平整，呈虫蚀样内壁后壁及后方回声增强侧壁较清晰，无回声失落现象内部的脓液典型者呈分层分布周围肝组织有稍高或低回声的炎性反应层，回声逐渐减弱在慢性肝脓肿中常出现囊壁钙化产气杆菌-可出现彗尾征肝脏超声诊断肝脏超声诊断肝脏超声诊断病变周边蛋壳样钙化，内呈低回声，手术证实为慢性肝脓肿肝脏超声诊断【彩色多普勒声像表现】

脓肿周边可见彩色血流。脉冲多普勒可探及动脉血流。肝脏超声诊断【鉴别诊断】肝癌肝脓肿特征为厚壁、周围炎症反应肝囊肿完全液化的肝脓肿壁较厚，具有清晰的侧壁，内壁常高低不平肝脏超声诊断六、肝包虫病(HepaticEchinococciasis)【病理】病变于右叶较多，受累肝脏体积较大，巨大囊肿常突向肝表面，切面可显示内囊壁及外囊壁。常见子囊、孙囊及囊沙。肝脏超声诊断【临床表现】肝区肿胀，不适，有疫区犬、牛、羊频繁接触史，casoni试验阳性。肝脏超声诊断【声像表现】１单囊型其壁较厚，在囊肿四周的邻近肝组织常见有反应性回声增强层２多囊型常集中在肝脏的一个或几个区域３囊沙型囊内实质性光点、光带、光团（1）混合型

多囊型部分囊内实质性光点（2）母子囊型囊中囊特征性表现肝脏超声诊断单囊型肝脏超声诊断多囊型肝脏超声诊断囊沙肝脏超声诊断【鉴别诊断】１.肝囊肿囊壁为单层，较薄２.与多囊肝鉴别，本病如表现为多囊、则相对集中；多囊肝常随机分布。囊壁周围有否反应性回声增强层可作为本病与多囊肝的鉴别要点。肝脏超声诊断第四节弥漫性肝脏病（DiffuseHepaticDisease)肝脏超声诊断一、脂肪肝（FattyLiver)【病理】

肝内脂肪含量增加至40%-50%，或全肝脏1/3肝小叶脂肪沉淀，称脂肪肝。脂肪肝为肝脏实质的脂肪浸润，肝脏体积增大被膜紧张，色泽变黄，肝缘变钝。质柔软，切面隆起呈油腻状。镜下肝细胞内外脂肪浸润，肝细胞脂肪变性。轻中度者脂肪在肝小叶中心或周边区，重症者脂肪呈普遍分布，有局部炎症和坏死。肝脏超声诊断【临床表现】

常无特殊体征，有肝肿大，柔软，但在后期并发肝硬化时，肝触诊变硬。肝脏超声诊断【声像表现】一、均匀性脂肪肝①肝肿大，光点细密；②肝脏浅部回声增强，深部衰减变暗；③肝内管道变细小。肝脏超声诊断肝脏超声诊断回声明显高于肾实质肝脏超声诊断二、非均匀性脂肪肝脂肪浸润区呈高回声，正常的肝组织呈相对低回声区。肝脏超声诊断局灶性脂肪肝肝脏超声诊断弥漫性非均匀性脂肪肝正常的肝组织常位于肝左叶、胆囊周围。肝脏超声诊断局限性脂肪肝肝脏超声诊断【鉴别诊断】局限性脂肪肝需与肝癌作鉴别边界较清楚，呈不定形，后方无衰减，周围无声晕肝脏超声诊断二、肝硬化(HepaticCirrhosis)

门静脉高压（PortalHypertension)【病理】早期肝肿大，晚期肝缩小，包膜变厚呈结节状隆起，质硬，门静脉增宽、脾肿大。切面可见肝组织结构的改变和弥慢性结缔组织增生。肝脏超声诊断【临床表现】

代偿期除肝区轻度不适及消化不良，脾功能不同程度亢进外，可无其它特殊表现。失代偿期表现为出血，腹水、黄疸、重度门静脉高压及内分泌失调等。肝脏超声诊断【声像表现】1.肝脏失去正常形态，体积较小。2.肝脏包膜回声增强，表面高低不平，有的呈锯齿状肝脏超声诊断3.肝实质回声增强、增粗、不均匀①回声增强的光点，粗细不均。②线状回声增强，可见短