上消化道出血的护理查房-课件

上消化道出血的护理查房上消化道出血的护理查房护理查房流程1.护理查体2.学习疾病相关知识3.护理评估4.护理诊断5.护理措施6.健康教育CompanyLogo护理查房流程1.护理查体CompanyLogo2护理查体生命体征：T：36.43R：20次/分P：86次/分BP：90/50mmHg一般情况：神志清，精神差。急性面容，贫血貌皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染腹部视诊：腹部膨隆腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及腹部叩诊：移动性浊音（+）腹部听诊：肠鸣音正常CompanyLogo护理查体生命体征：T：36.43R：20次/分P：86次3概念：指Treitz韧带

（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血CompanyLogo概念：指Treitz韧带CompanyLogo4常见病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌CompanyLogo常见病因消化性溃疡CompanyLogo5临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1.消化道出血的特征性表现2.均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别CompanyLogo临床表现一、呕血、黑便1.消化道出血的特征性表现Compan6临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高CompanyLogo临床表现一、呕血、黑便1、是上消化道大出血最重要Compan7临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达到高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。CompanyLogo临床表现一、呕血、黑便1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质Com8临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、大量出血后，24小时内常出现热，一般不超过38℃，可持续3～5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。CompanyLogo临床表现一、呕血、黑便1、大量出血后，24小时内常出现Com9临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、失血性贫血、正细胞正色素性2、出血3～4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常；CompanyLogo临床表现一、呕血、黑便1、失血性贫血、正细胞正色素性Comp10治疗

(一）一般急救措施（二）补充血容量（三）止血（四）治疗并发症（五）治疗原发病CompanyLogo治疗CompanyLogo11（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，必要吸氧5、严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。CompanyLogo（一）一般急救措施1、心理CompanyLogo12（二）补充血容量——放在一切治疗措施之首立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。CompanyLogo（二）补充血容量——放在一切治疗措施之首CompanyLo13（三）止血1、非曲张静脉上消化道出血2、食管胃底静脉曲张破裂出血CompanyLogo（三）止血1、非曲张静脉上消化道出血CompanyLogo141、非曲张静脉上消化道出血1）药物治疗2）内镜治疗3）手术治疗CompanyLogo1、非曲张静脉上消化道出血1）药物治疗CompanyLog151）药物治疗（1）抑制胃酸分泌药西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mg奥美拉唑（2）局部止血药去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml氢氧化铝凝胶20ml止血敏、立止血CompanyLogo1）药物治疗（1）抑制胃酸分泌药CompanyLogo162）内镜治疗①内镜下药物喷洒止血②内镜下微波止血③内镜下高频电凝止血④内镜下激光止血3）手术治疗CompanyLogo2）内镜治疗①内镜下药物喷洒止血CompanyLogo17

2、食管胃底静脉曲张破裂出血者）药物：2）三腔气囊管压迫止血3）内镜直视下止血4）手术治疗CompanyLogo

2、食管胃底静脉曲张破裂出血者）药物：CompanyLo181）药物：（1）血管加压素（2）生长抑素：（3）抑制胃酸分泌药：甲氰米胍CompanyLogo1）药物：（1）血管加压素CompanyLogo192）三腔气囊管压迫止血用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。

三腔二囊管

食管囊（35-45mmHg）

胃囊(50-70mmHg)

CompanyLogo2）三腔气囊管压迫止血用于药物治疗无效时的暂时止血，Co203）内镜直视下止血①硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠②食管曲张静脉套扎术(EVL)CompanyLogo3）内镜直视下止血①硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠Comp21介入治疗TIPS（经颈静脉肝内门-体静脉分流术）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。

CompanyLogo介入治疗TIPS（经颈静脉肝内门-体静脉分流术）Compa22护理诊断1、血容量不足：与血容量急速减少有关2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关3、恐惧：与上消化道大出血有关4、营养失调：低于机体需要量-与肝硬化门脉高压白蛋白丢失有关CompanyLogo护理诊断1、血容量不足：与血容量急速减少有关Company23护理措施紧急护理措施一般护理措施加强基础护理病情观察用药护理心理护理CompanyLogo护理措施紧急护理措施CompanyLogo24（一）紧急护理措施1.迅速取平卧位头偏向一侧，防窒息2.镇静剂（门脉高压慎用）3.建立静脉通路，补充血容量4.配血、备血5.发绀者应吸氧6.休克者注意保暖、心电监护CompanyLogo（一）紧急护理措施1.迅速取平卧位头偏向一侧，防窒息Comp25（二）一般护理措施1、环境：安静2、体位：绝对卧床可适当抬高下肢呕血时要头偏一侧CompanyLogo（二）一般护理措施1、环境：安静CompanyLogo263、饮食护理

急性大出血：禁水、禁食出血停止24h后：如不继续出血，第1-2天可给少量温热易消化流食，第3-4天给予易消化半流食，第5-6天软食。一周以后普食。原则少量、多餐病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物门脉高压者：软食CompanyLogo3、饮食护理

急性大出血：禁水、禁食CompanyLogo27三、加强基础护理1、口腔护理减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐避免口臭增加患者舒适感2、皮肤护理皮肤清洁保持床铺清洁、干燥呕血、便血后及时清理用物CompanyLogo三、加强基础护理1、口腔护理CompanyLogo28（四）病情观察1、生命体征2、皮肤颜色及肢端温度变化3、每日出入量4、呕血、黑便的量、次数及性状5、失血性循环衰竭的表现6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮7、判断出血是否停止CompanyLogo（四）病情观察1、生命体征CompanyLogo29出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高CompanyLogo出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗30（五）用药护理严格遵医嘱用药熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应Company