健康风险评估和风险管理

第五章健康风险评估和风险管理了解和掌握健康危(wei)险因素的相关知识、掌握健康危(wei)险因素的评价方法成为开展健康管理活动必备的知识基础和核心技能。根据生物-心理-社会医学模式对全球人类的主要死因进行归类，世界卫生组织1991年调查显示：行为生活方式占60%,环境因素占17%,生物遗传因素占15%,医疗卫生服务因素占8%。一、环境因素意义上的人，而且还处在特定的自然环境和社会环境之内，是自然环境和社会环境中的一和社会环境的影响，以使个体达到“天人合一”境界的最佳健康状态。2004年，世界卫生组织报告显示：在102类主要疾病、疾病组别和残疾中，环境风险因素在其中85类中导致疾病负担。在不同疾病状况中，归因于环境的疾病比例存在差别。估计全球有24%的疾病负担(健康寿命损失年)和23%的所有死亡(早逝)可归因于环境因素。(一)自然环境因素坏会失去有益因素，增加危害因素，使水、空气、土壤、食物等受到细菌、病毒、寄生虫、度、长周期、慢效应、大范围、人数多、后果严重，以及多因素协同作用等特点。生产环境中的有害因素，如各种生产性毒物、粉尘、农药等均可构成对人们健康的威胁。(二)社会因素社会因素是指社会的各项构成要素，包括一系列与社会生产力和生产关系有密切联系的因素所涵盖的内容非常广泛，主要包括环境、人口和文明程度三个方面。环境包括生物生态、括免疫和遗传的生物属性，以及阶层、婚姻、家庭、生育、交际和情感的社会属性；文明包括生产水平、国民收入、国民营养的物质文明，以及政治制度、文化教育、卫生服务、法律立法、伦理道德、宗教信仰、风俗习惯和生活方式的精神文明。每一部份又可涉及社会的各个方面和人类生活的各个环节，各因素之间还存在着密切的联系。相关，社会经济地位越低，健康水平越差。经济发达国家，人们生活工作条件、卫生状况、保健水平都随着经济水平的提高有显著改善，危害人群健康的疾病主们的社会地位、经济收入、居住条件、营养状况、文化程度等方面的状况而言，社会地位低的人，经济收入低，生活贫困，居住条件、卫生条件和环境安全都较差，其所面临的健康问生活压力、以及人际关系矛盾等都能危害健康。的不公平现象，并非“自然现象”,而是社会政策和规划欠佳、经济安排不公和政策失误掺用与人类健康往往是以交互作用的方式产生效应，这主要是由其因果关系到多元性所决定(三)心理因素有些疾病直接与遗传因素有关，如血友病、镰状细胞贫血症、蚕豆病行为模式受个体特征和社会关系所制约，是在一定的社会经济条件和环境等多种因素之间照行为对行为者自身和他人健康状况的影响，健康相关行为可分为促进健康行为和危害健康行为两大类。前者指个体或者群体表现出的、客观上有利于自身和他人健康的行为；后(一)影响健康的十大危(wei)险因素2002年世界卫生组织(WHO)在“减少风险，延长健康寿命”的报告中阐述了行为危(wei)adjustedlifeyear,DALY)衡量了2000年10个主要危(wei)险因素与10种主要疾病和损在贫穷国家，每年有超过300百万人死于饥饿和贫困造成的营养不良；②不安全的性行为：不安全的性行为在2000年导致290万人死亡，主要是感染艾滋病病毒(HIV)所致。就全发生呼吸道感染，22%的人长期患肺部疾患，以及1.5%的人发生各种类型的癌症；⑨高胆并可以诱发18%的人换上心血管疾病；⑩超重与肥胖：报告同时还分别列出了发展中国家和与生活方式来降低和消除。改变或者调整行为生活方式能有(二)行为生活方式与慢性非传染性疾病和传染病吸系统疾病等常见慢性病的发生都与吸烟、不健康饮食(过多摄入饱和脂肪、糖、盐，水果20世纪70年代以来，由于某些传染病的复燃和一些新传染病如艾滋病等的浮现，是传染供医疗保健服务，使患者恢复，恢复躯体和社会功能，延长寿命，有效的提高生产水平；第二，是消除患者对疾病焦虑和恐慌，维护人群健康，有利于社会安定；第三，是良好及时的第二节健康风险评估概述从对死亡和疾病的负向评估逐步扩大到以健康为中心的正向评估扩大到对心理、行为因素和生活因素的综合评估。健康风险评估的定义(healthriskappraisal,HRA)是通过所采集的大量的个人健康信化关系，预测个人在一定时间内发生某种特定疾病(生理疾患或者心理疾患)或者因为某化评估。健康风险评估是健康管理过程中关键的专业技术部份，是一个健康风险评估工具(healthhazardappraisal),包括问卷表、健康风险计算素与未来健康结局之间的量化关系，从而促进了健康风险评估的广泛应用。同期Framingham心血管疾病研究也明确提出了"危(wei)险因素"一词。第三节健康风险评估的技术与方法的各维度的健康问题。(一)个人健康信息的采集问卷的组成主要包括：①普通情况调查：年龄、性别、文化程度、职业、经济收入、婚姻况等；②现在健康状况、既往史、家族史调查；③生活习惯调查：主体格检查及实验室检查主要包括：身高、体重、腰围、血压、血脂、血糖等。(二)危(wei)险度计算危(wei)险因素对疾病的效应。如5年患病的绝对风险为10%,表示5年内将发生被评估疾病的概率为10%。对风险是15%,意味着在未来5年内，整个人群中有15%的人需要进行被评估疾病的干预，发病率降低15%,如将人群被评估疾病发病率从10%降低至8.5%。某些行为(如吸烟)或者某种生理异常(如高血压)进行干预。这种表述方法在人群干预疗效的评价中存在一定问题，因为相对风险的降低程度与(三)风险沟通好的理解疾病绝对风险。研究显示，近80%的实际处于高风险个体过于乐观的自认为处于低风险中，同时近20%的实际处于低风险的个体处于悲观自认为处于高风险中。多数人更理解对风险是10%的意义并不大，惟独同时告知他们，戒烟可使他们的风险水平降低的程度，并对登记的概念，因此也就不知道该如何应对这些信息。解相同的药物对血压、血脂处于平均水平的人比处于较高水平者更有效。寿命的差值，称为年龄裂痕(agegap),实际年龄加之或者减去该差值就得到“血管年龄”。例如，一个具备多种危(wei)险因素的人(50岁)与不具备这些因素的同年龄、同性惟独50岁。这种风险沟通方法，既包含了绝对风险特征(年龄裂痕的大小),又包含了相对风险特征(你的实际Framingham2022年发布的心血管综合风险预测模型中也采用了血管年龄的沟通方法，将10年绝对风险值进行进一步转化，得到相应的血管年龄。建议的干预措施和方法等。(一)普通健康风险评估(healthriskappraisal,HRA)素的评估包括生活方式/行为危(wei)险因素评估、生理指标危(wei)险因素评估，以及个体存在危(wei)险因素的数量和严重程度的评估，发现主要问题以及可能发生的主式受个体特征和社会关系所制约，是在一定的社会经济条件和环境等多种因素之间的相互心血管疾病、糖尿病、肿瘤、呼吸道疾病)的共同危(wei)险因素，生活方式/行为危(险因素评估就是通过检测个体血压、血脂、血糖、体重、身高、腰围等生理指标，明确个、15%-20%、20%-30%和>30%,量化估计预后。具体分层标准根据血压升高水平(1、2、3级)、其他心血管病危险因素、靶器官伤害以及并发症情况。(1)用于分层的其他心血管危(wei)险因素：男性≥55岁，女性≥65岁；吸烟；血脂固醇>5.72mmolL(220mg/dl);糖耐量受损(餐后2h血糖7.8-11.0mmol/L)和/或者空腹型肥胖(腰围：男性≥90cm女性≥85cm)或者肥胖(BMI≥28kg/m²)。(2)靶器官伤害：左心室肥厚(心电图或者超声心电图);颈动脉超声IMT≥0.9mm或者动脉粥样斑块；颈-股动脉脉搏速度≥12m/s;踝/臂血压指数<0.9;肾小球滤过率低(<60ml/min/1.73m²)或者血肌酐轻度升高(男性：115-133umol/L或者1.3-1.5mg/dl;女性：107-124umol/L或者1.2-1.4mg/dl);微量尿蛋白30-300mg/24h或者脑血管疾病(脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作);肾脏疾病(糖尿病肾病；肾功能受损；血肌酐升高，男性>133ummol或者1.5mg/dl,女性>124umol/L或者1.4mg/dl;蛋白尿(>300mg/24h);外周血管病；重度高血压性视网膜病变(出血或者渗出，视乳头(200mg/dl),低密度脂蛋白胆固醇的合适范围是<3.37mmol/L(130mg/dl)。TC超过脂异常患者进行心血管疾病危(wei)险度分层，具体分层标准根据血脂异常水平(边缘升高和升高)、其他心血管病危(wei)险因素的多少、有无高血压、有无冠心病及其等危症。主要冠脉事件的危(wei)险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危(wei)险>15%。是指对铁定疾病患病风险的评估。主要有以下4个步骤。第一，选择要预测的疾病(病种)例；RR.为由专家小组对某一危(wei)险因素(包括不同分层)的相对危(wei)险度达成共识的赋值。C(1)通过查阅文献确立所评估癌症的主要危(wei)险因素及相对危(wei)险度：选取资料时，尽可能选用基于评估地区人群、大样本的重大项目研究。如评估地区资料缺失或者不充分，则由专家小组成员参考其他地区相关研究资料，讨论决定。(2)预测个体发病的相对危(wei)险度：根据上述公式计算出个体患病的相对风险。用个体患病的相对风险与其同性别年龄组普通人群比较，根据哈佛癌症风险指数工作小组制定的从显著低于普通人群到显著高于普通人群7个等级标准，确定个体的危(wei)险(3)计算个体患病的绝对风险：相对风险乘以同性别年龄组普通人群某病的发病率，即可计算出个体患病的绝对风险值。国外学者Kim采用前瞻性队列研究对哈佛癌症风险指数进行了验证，结果表明哈佛癌症指数对女性的卵巢癌和结肠癌以及男性的胰腺癌均有较高的辨别能力。我国学者依据近20年来我国肺癌流行病学资料，运用哈佛癌症风险指数建立了肺癌发病风险评估方法。2.心血管疾病的风险评估心血管疾病是造成世界范围内致残和过早死亡的主要原因。见于中年人。急性冠心病事件(心脏病发作)和脑血管事件(脑卒中)通常为蓦地发生，常常来不及医治即告死亡。心血管疾病预防实践的发展很大程度得益于对各种危(wei)险因素(如高血压、高胆固断为心血管疾病以及有一种或者多种危(wei)险因素而处于高心血管风险者，可通过改变危(wei)险因素减少临床事件和过早死亡的发生。如何根据各种危(wei)险因素水平综合评估心血管疾病发病危(wei)险对其防治十分重要。1993年新西兰最早引入了“综合风险”进行高血压管理，之后许多国家和地区在心血管疾病的防治指南中相继采用了“综合风险”的概念，并在实际中应用。心血管疾病风险评估正是“综合风险”的具体体现，是一种有效的鉴别高危人群的方法。心血管疾病发病危(wei)险评估是对人群进行危(wei)险分层，对不同发病危(wei)险人群有针对性的进行有效干预，强调对发生心血管疾病的危(wei)险度进行多因素评估，据此决定干预的方法和力度，是慢性病健康管理链上十分重要的一环，对早期识别、干预心血管病高危人群具有重要意义，同时风险评估本身也是一种健康管理的激励机制。(5年或者10年)心血管疾病发病或者死亡的可能性(即绝对危(wei)险度),由于方程的结果反映了个体主要危(wei)险因素的综合发病或者死亡危(wei)险，也被称为综合心血管病危(wei)险(totalrisk)。绝对危(wei)险度是以人群的平均危(wei)险因素水平和平均发病率对Cox生存函数进行调整，如10年发病危(wei)险概率(P)的计p为在t时间(如10年)的平均生存函数，即危(wei)险因素平均水平时的生存函数。心血管疾病危(wei)险预测Framingham险预测模型，该模型被用于预测不同危(wei)险水平的个体在一定时间内(如10年)发生冠心病危(wei)险的概率。西方国家多以Framingham心脏研究建立的风险评估模型为基础，制定适合本国的综合危(wei)险评估指南。由于Framingham心脏研究的对象是美国白人，有研究显示期预测结果并不合用于所有人群(不同地区或者不同民族的人群)。因此许多国家也利用自己的研究队列建立了适宜本民族人群特点的预测模型。(1)我国的心血管疾病风险评估模型：在我国，由于心血管病的疾病谱和流行特征与西方发达国家有明显不同，为此，研究者于2003年开始开辟适合我国人群的危(wei)险预利用该模型计算不同危(wei)险水平(即上述6个危(wei)险因素不同组合)个体10年我国35-64岁人群缺血性心血管病发病绝对危(wei)险的分布情况是：发病危(wei)险概率<10%者占95.4%,发病危险概率≥10%者占4.6%,发病危(wei)险概率≥20%者只占0.8%。而冠心病和缺血性脑卒中的25.5%发生在发病危(wei)险概率≥10%的人群度具有更重要的公共卫生意义。在评价不同个体的心血wei素的个数，还应考虑weiFramingham评估我国11省市队列研究人群的冠心病发病危(wei)险，发现Framingham模型高估了我国人群冠心病的发病危(wei)险，于是一“中国11省市队列研究人群”为基础，分别建立了男女两性冠心病发病危(wei)险的预测模型。随访资料，将冠心病事件和缺血性脑卒中事件合并后联合终点成为缺血性心血管病事件(即收缩压(SBP)、体质指数(BMI)、血清总胆固醇(TC)、是否糖尿病(GLU)和是否吸烟等6例如，一个50岁的男性，血压150/90mmHg,BMI25kg/m2,血清总胆固醇5.46mmol/L,BMI25kg/m²=1分，TCL5.46mmol/L=1分，吸烟=2分，无糖尿病=0分。第二步：评分总和3+2+1+1+2+0=9分。第三步：查表9分对应的10年内发生缺血性心血管疾病的绝对危(如果年龄超过60岁，每增加5岁，得分加1分。比如上述子指标相同的个体，如果年龄为60岁，则总得分为10分，绝对危(wei)险为9.7%;如果年龄为65岁，则总得分为11分，绝对危(wei)险为12.8%。中用不同的颜色表示不同危(wei)险水平等级的更便于临床应用的一种简易根据缺血性心血管病事件10年发病危(wei)险预测模型，按性别、有无糖尿病、是否吸烟、年龄、总胆固醇和收缩压等危(wei)险因素的不同分类定义危(wei)险水平，在方格图中用不同的颜色表示不同的风险水平等级绘制了缺血性心血管病事件10年发病危(wei)10%-20%中度危(wei)险、20%-40%高度危(wei)险及≥40%很高度危(wei)险，只要在图中找到个体各种危(wei)险因素水平所对应的位置，根据该位置表示的颜色即可判断个体10年发生缺血性心血管病病的绝对危(wei)险在哪个等级。个体事件10年内发生缺血性心血管病事件的绝对危(wei)险在5%-10%,为低度危(但尚无明确临床症状者，提供了WHO/IEH心血管风险预测图，并就如何降低冠心病议，对需要采取哪些特定的预防性行动并达到何种力度提供了指导意见。出了14个流行病学亚区域的WHO/ISH风险预测图，该预测图根据年龄、性别、血压、吸烟状况、血总胆固醇和有无糖尿病等因素可判断未来10年发生致死性或者非致死性主要粥样硬化疾病的患者提供了未来发生心血管疾病的可能风险。西太平洋中等收入国家(WPR)B亚区域风险预测图是适合我国的WHO/ISH风险预测图(书末彩