冠心病诊断与冠状动脉的影像学检查

冠心病诊断与冠状动脉的影像学检查1精选课件2精选课件3精选课件冠心病常用诊断手段病史、症状特点心电图运动心电图4精选课件胸痛≠冠心病胸痛占心内科门诊第1位，>1/2非冠心病胸痛占急诊20~30%，2/3非冠心病5精选课件

根据流行病学背景和症状的特征，大多数冠心病患者可通过问诊得到明确诊断6精选课件典型心绞痛的定义部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛，同一患者部位固定范围：手掌大小性质：压迫感、沉重感诱因：体力活动中，而不是劳累后出现缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）DiamondGAetal.JAmCollCardiol1983;1:444-4557精选课件

有助于鉴别胸痛原因的几个问题问题回答典型心绞痛不典型心绞痛爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛？10/10<10/1010次胸痛中，有几次是在休息时出现？<2/10≥2/10胸痛通常持续几分钟？<5≥58精选课件年龄性别典型的AP非典型AP非AP胸痛无症状30~39男中度中度低度很低

女中度很低很低很低40~49男高度中度中度低度

女中度低度很低很低50~59男高度中度中度低度

女中度中度低度很低60~69男高度中度中度低度

女高度中度中度低度年龄性别症状与CAD可能性9精选课件

ST-T异常≠冠心病ST段轻度压低，T波异常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常见：

女性老年人血电解质紊乱抗心律失常药物Framingham心脏研究10精选课件女性，50岁，未绝经，无HBP、DM、高脂血症，无冠心病家族史

ECG：ST-T改变，平时偶有胸闷发作

CAG：正常

ST-T异常≠冠心病11精选课件男性，65岁，HBP史20余年，无DM、高脂血症CAG：正常UCG：左室心尖部、室间隔肥厚

ST-T异常≠冠心病12精选课件仅根据心电图诊断心肌梗死心肌梗死的诊断需综合分析患者的临床症状和心肌损伤标志物，结合ECG的动态改变，作出正确诊断13精选课件心电图运动试验基本概念：通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法，叫心电图运动试验，目前采用最多的是运动平板试验。14精选课件附：平板运动试验真人图示15精选课件

运动试验对缺血性心脏病的应用价值：(1)协助确诊冠心病，并对无症状者筛选有无隐性冠心病。(2)估计冠状动脉狭窄的严重程度，筛选高危病人以便进行手术治疗。(3)测定冠心病病人心脏功能和运动耐量，以便客观地安排病人的活动范围和劳动强度，为康复锻炼提供可靠的依据。(4)观察冠心病患者治疗(药物或手术)的效果。

一.概述16精选课件1.预激综合征2.起搏心律3.左束支传导阻滞4.运动前基线ST段压低大于1mm

运动心电图－不是所有患者都适合17精选课件运动试验禁忌症AMI(2天)不稳定性心绞痛，休息时胸痛未经治疗的威胁生命的心律失常高度AVB急性心肌炎和心包炎重度阿-斯综合征严重梗阻型肥厚性心肌病未控制的高血压肺栓塞或主动脉夹层18精选课件阳性标准阳性标准：典型的心绞痛；以R波为主的导联ST段水平型或下斜型压低≥1mm，持续大于1min；3.除aVR导联外，各导联ST段上抬≥1mm；4.收缩压下降≥10mmHg，运动峰值＜130mmHg或较安静收缩压增加＜20mmHg（女）、＜30mmHg（男）。19精选课件心电图表现运动前运动后20精选课件心电图表现21精选课件运动试验中非冠心病性ST段下降严重阿斯综合征严重高血压左心室肥大心肌病过度通气贫血二尖瓣脱垂低血钾室内传导阻滞严重低氧血症预激综合征应用洋地黄严重容量负荷过渡(二尖瓣、主动脉返流)快速性室上性心律失常突然过度运动22精选课件运动心电图的诊断价值低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大高危人群：即使假阴性，也不应放弃23精选课件特殊人群

女性敏感性与特异性低于男性假阳性率高大于60岁者与男性相似

无症状者适用于DM患者多个危险因素患者男性>45岁、女性>55岁的患者不建议常规筛选24精选课件运动心电图有定位诊断价值吗？病例：男，55岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解PE:BP120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒降之”ECG：正常为了解患者运动耐量，行运动心电图检查25精选课件运动心电图有定位诊断价值吗？运动后运动前26精选课件左冠正常右冠严重狭窄运动心电图有定位诊断价值吗？27精选课件冠状动脉影像学检查的分类间接影像检查

冠状动脉造影冠状动脉CT扫描冠脉内超声检查（IVUS）冠状动脉光学相干断层显像（OCT）直接影像检查冠状动脉内血管镜28精选课件冠状动脉造影应用明确诊断指导治疗寻找病因及重大手术前排除冠心病急诊冠状动脉造影29精选课件冠状动脉造影设备30精选课件冠状动脉造影方式非选择性冠脉造影：在主动脉根部注射造影剂31精选课件冠状动脉造影方式半选择性冠脉造影：分别在左、右主动脉窦内注射造影剂32精选课件冠状动脉造影方式选择性冠脉造影：分别将导管置入左、右冠状动脉并注射造影剂行血管造影。33精选课件冠状动脉造影的血管径路股动脉穿刺桡动脉穿刺/切开肘动脉穿刺/切开34精选课件股动脉解剖和穿刺35精选课件桡动脉穿刺36精选课件Judkins冠状动脉造影导管37精选课件Amplatz冠状动脉造影导管38精选课件各种冠状动脉造影导管39精选课件左冠状动脉插管40精选课件冠脉造影判断狭窄程度的误差541精选课件冠状动脉造影的局限性狭窄程度的判定：问题的由来：造影狭窄不重而有典型劳力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致原因：主观性、正常参考血管段的确定钙化、撕裂、血栓的判定介入治疗效果的判定42精选课件冠脉CT扫描的应用冠脉造影前的筛查手段冠状动脉旁路移植术后随访移植血管情况43精选课件44精选课件45精选课件46精选课件MSCT用于冠脉检查特点很高的阴性预测价值：97%；阳性预测值83%。检出冠状动脉钙化敏感；受分辨率限制，评价斑块特征和支架治疗后内膜增殖情况有一定困难47精选课件冠状动脉内超声检查导管：2.9F、3.2F，20MHZ、30MHZmonorail或over-the-wire系统，有/无鞘检查方法安全性：冠脉痉挛、一过性缺血48精选课件IVUS在冠心病诊断中的应用发现冠脉造影未能显示的斑块49精选课件IVUS在冠心病诊断中的应用发现特殊部位（LM、血管开口）病变鉴别斑块形态测量血管真实直径精确判断造影临界病变的程度心脏移植术后冠脉病变的发现50精选课件斑块形态51精选课件识别钙化病变52精选课件血管及斑块的测量53精选课件IVUS在介入治疗中的应用精确判断血管直径、病变范围判断病变特征指导器械选择评估临界病变的严重程度了解治疗后管腔增大的机制指导支架置入和斑块消融发现并发症发现支架内再狭窄54精选课件内膜撕裂的IVUS表现55精选课件指导支架置入56精选课件IVUS的优点精确的定量分析

管腔直径、参考血管段直径、截面积判断斑块特征

偏心、同心软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合斑块、钙化深度撕裂的长度、管腔受压程度穿透深度可达5mm，视野半径几十毫米57精选课件IVUS的局限性图象伪差对血栓的判断不可靠相似的超声图象不等于相同的组织学改变分辨率低：100-150um费用问题58精选课件冠状动脉OCT检查原理：利用近红外线作为光源，以光回声延迟时间表示测量的组织距离和深度，光反射回声的强度表示不同的组织结构；分辨率：10-20um；穿透力：2-3mm，视野半径3-4mm。59精选课件60精选课件61精选课件62精选课件63精选课件64精选课件OCT特点可准确识别纤维斑块、纤维钙化斑块、富含脂质斑块；可通过测量纤维帽厚度、纤维帽内巨噬细胞含量及脂质面积大小确定易损斑块；识别红、白血栓敏感；可对冠脉支架