心身医学的技术方法

心身医学的技术方法

心身医学的服务技术前三篇文章介绍了心脏医学专业领域的一些基本概念，介绍了诊断和治疗的主要技术方法。从本文起,将较详细介绍具体技术。首先推出的是治疗关系技术,因为所有的诊治活动都是从医患进入互动关系开始的。临床各科同道将会看到,近来强调的“人性化服务”理念其实早就由心身医学操作化了;处理医患关系的技术正好就是基于首倡“以咨客为中心”的人本主义心理治疗流派,并融合了其他心理治疗流派的有关理论和技术,发展成为心身医学的基本服务技术。大家还可以体会到,心身医学既“软”又“硬”,既指导临床思维,又提供实用方法。一些专家认为,中国医务人员的水平如果仅从纯粹生物医学角度看,并不比国外同行差太多;但如果从服务角度看则相差甚远。其中主要原因之一是,在医患关系方面,我国医师培养教育体系中空洞说教多,操作落实少。所幸的是,笔者近年来参加多种编委会、考试委员会,已经将以下主要内容整合进全国性权威教材、诊疗规范及考试中。建议读者进一步查阅参考文献。1心理治疗的伦理考量治疗过程发生于治疗师与患者之间形成的互动关系情境中。这种关系应该是使人增强能力的,能够与对方设身处地进行相互理解的工作关系。患者如何与医务人员建立关系,是治疗师理解患者现有心理问题的一把钥匙;反过来,医师如何与患者建立关系,是他能否有效地制造治疗性变化的一个关键;如何将治疗师自己变成人际关系系统中的促变剂,是其操作性技术的核心问题。在我国,治疗关系(therapeuticrelation)还没有成为学术性的话题。一方面,我们多还只是将其当成态度问题。目前所谓的“态度”实际上主要是指文明礼貌。这仅仅是道德伦理层面的眼光。另一方面,有人热衷于所谓“关系学”。但此类人际交往规则对心理治疗所强调的治疗关系却是弊大于利。因为临床常见的许多心身医学问题,常常是“关系学”所强化的势利、投机取巧和其他不良的交流行为造成的。现代的医患关系应该以平等、理性、坦诚为基础,不是互相利用的关系。医患间治疗关系不同于随便发生的日常社会关系。除了它的伦理学内涵之外,其实是治疗技术内的一个重要范畴。治疗关系技术是基本的心理治疗技术,不但为精神卫生人员所需,同时也是临床各科医师开展日常工作的必备技能。伦理和技术是相辅相成的两个方面。心理治疗的关系规则以规范日常人际关系的伦理为根基,但又超越了后者而有专业性的考虑。“态度好”不仅仅是出于助人的良好愿望,或是不得不遵循的社交礼貌。营造治疗关系体现治疗师临床技术水平的高低。2建立和维持治疗关系的技术2.1治疗关系的特殊性:个人主义与社会文化背景要理解下述内容,应该首先说明,许多心身医学医师和心理治疗师不把服务对象称为“病人”,而是称为“咨客”或“来访者”、“当事人”,等等,在言语上和很深的内心中去除了对对方的不平等态度。具体就治疗师与咨客保持的距离来说,各种治疗流派的看法不同。有的发挥操纵、支配作用,充当“社会控制”角色,把病人放在很被动的位置上。如某些类型的催眠及心理教育方法即如此;有的则强调中立或“多边结盟”,面对咨客系统中的谁是谁非问题,不卷入具体事务和人际纠纷中去,这是系统家庭治疗的原则。相对于传统助人者居高临下的施舍、教化功能,甚至法官式的审判角色,有的治疗师很谦逊地定义自己的作用,只想让别人把自己当镜子或拐棍使用,而不希望被依恋、被崇拜。这些不同的看法,反映治疗师个人的伦理取向和社会文化背景。重视个人价值的现代西方心理治疗师,较中国的治疗师更加重视平等对待咨客,更少采取居高临下的权威态势。而不少中国病人来看病,期待的是与专家、权威发展依赖的关系。这样的病人如果遇上偏好自主自立价值观的治疗师,也许会感到有巨大的压力,对是否继续依从治疗产生怀疑;但如果遇上倾向权威主义的治疗师,就会觉得如释重负,马上就形成过高的依从性。与此相应,有些医师习惯了这种关系模式,认为患者就是来“求”我,来听我教训或摆布的。由于生活经验和教育训练的影响,每一个治疗师都会有一种相对稳定的治疗关系观念。但不能僵化死守、缺乏变通,而要依具体情境做灵活调整。在治疗开始阶段,治疗师就得注意调整与咨客之间的价值观差异、期待差异,努力与病人及其亲属建立起一种顺当而有效的互动关系,使他们感到舒服、自在,觉得受到接纳、理解,敢于与治疗师一起探索隐秘的情感和思想世界。这意味着治疗师可能要暂时放弃或掩饰自己的价值取向,目的是保证有适当的依从性。在这个阶段,任何一种特殊的技术都还不可能发挥作用,治疗师甚至还不知道与对方保持什么距离合适,也不知道要使用何种特殊理论取向的技术。治疗师营造治疗关系时要注意激活自己行为与对方的需要和期望相符合的那些方面,但同时又要保持独立性。故意迎合不等于完全迁就。要为后来使对方逐步适应治疗过程留出余地。按情感距离的大小,大致可以区分出三种常见的治疗师位置:支持、保护的“慈母”;客观的“教练”;疏远的“专家”。不同的患者对治疗师的位置有不同的期望,而不同的位置各有其优点和缺点。治疗师在与患者接触的过程中,还会接受到许多别的“邀请”,诱惑或迫使其采取其他的角色并进入相应的关系。比如,一些人想与治疗师发展朋友关系、商业关系,甚至性爱关系。这一类的关系对促进治疗变化不利,甚至会带来伦理、法律上的麻烦,应该避免。与求治者保持多大的距离,既有较定型的个人风格,有时也要依具体情境而定,要求治疗师有“演员”的能力,让自己进入本不喜欢但对当前有用的角色。2.2心理治疗的信任首要的任务是建立信任感。约200年前,麦斯默“生物磁性疗法”风靡欧洲,在大量跟随者中造成“奇迹”般疗效,如同我国近10多年来的“气功热”。但流行几十年后,法国人夏科(Charcot)等人未被表面现象迷惑,发现所谓“生物磁性”并非导致疗效的根本原因,而只是施术者与患者间建立和睦、亲善、默契的治疗关系(rapport[法文])的媒介;患者对施术者说法的信任增强了暗示性,随后容易受到催眠,这才是产生治疗效果的原因。要迅速取得信任,需要做好以下几件事:(1)见面、互致问候:根据当地习俗、患者及陪护人员的年龄、性别和社会身份,决定需不需要握手、鞠躬、做自我介绍。许多医师习惯于“被人求”的地位,不太愿意主动示好,表情、姿势的非言语交流表达出来的是被动、淡漠、困顿、厌倦、心不在焉、傲慢或缺乏自信导致的紧张、回避等不利信息,形成妨害关系的第一印象。(2)挑起话题:将对方引入治疗室并让座后,可以大致介绍环境、摆设和设备,观察有无犹豫、警觉、挑剔或好奇的神态表情,并以此为线索寒暄、解释几句。随后,用“我今天能为您做点什么?”之类的话,将发言权交给对方。(3)空间安排与设施:应该在安静、整洁、优雅的正规治疗室进行治疗。最好双方坐同样舒服的椅子,距离适中。不要让无关的人旁听。如果室内光线不均匀,不要让病人对着光线而自己背对着光。在有摄像、音响设备或单向玻璃观察窗的情况下,必须解释使用的目的,承诺对对方无伤害,如泄漏隐私、商业性赢利。如果对方不同意使用这些设施,应立即关闭,并且承诺这并不影响接下来的合作。(4)减少神秘感、不安全感:一些人对精神科、心身医学科,对心理治疗怀着神秘感。其实,最好的治疗关系应该是立足于自然的人际关系之上。可以解释说,心理治疗并不神秘;它不过是在专业知识的指导下,进行规划、重新学习、面对自我的过程。与儿童或与异性患者单独谈话,应设法消除不安全感。2.3情感状态的理解正式话题开始后,治疗师要神情专注;对对方不带价值评判地用“嗯”、“请接着说”之类短句进行鼓励。在建立初始关系之后,通过显示对病人情感状态的理解来深化关系。在病人做有关自己问题、处境的陈述时,治疗师像一面“会说话的镜子”,不时用略为不同于对方的词汇“接话茬”,或做简单的附和、评述、提问,将其话语之下那些没有表达出来的情感、态度或思想点明或者映照出来;或者将对方以第三人称表达的情感、态度或思想逐渐引回其自身,使其用第一人称陈述。这样的做法,即是情感反映的技术。设置“投情的理解”、“参与心”与“引导”功能性腹痛患者的首次心理治疗访谈一位住在消化内科的中年女病人向来会诊的精神科医师急切地叙述:她每天夜里3点剧烈腹痛,在这个城市却没有一个医师能诊治,现在连护士都怀疑她装病。她虽然表情十分痛苦,但像其他此类病人一样,只字不提情绪方面的体验。在这种情况下,治疗师的非言语性交流行为(如表情、音调、倾听的姿势等)与患者情绪状态相适应;言语上用了以下一些语句,不时插入对方语流,来帮助她梳理、意识自己的情感体验:“嗯。这的确是个让人心焦的问题。”“我想,你心里很烦。”“对!难怪你常常想哭。”“越是考虑这些问题就越是不得安宁,越是夜深人静就越没有人能理解。”“感谢你这么坦率。请接着说,后来怎么样了?”“真是不容易。我看你也许还有比这更大的什么麻烦,没能够说出来?”几分钟后,病人大声哭泣着说:“总算有人问问我心里的痛苦了。我现在要告诉你这一年来我的最大的心病。除了我丈夫外,我还从来没有向别人说起过我在这件事上有什么感受。”后面的故事是有关她的独生女与吸毒者恋爱的事。原来,她正经历着他人难以体验到、却又不可告人的巨大内心冲突。及时有效地识别、回馈、反映、共享病人的情感体验,加强对方对这些隐蔽着的体验的感知,提高对其体验进行理性化、言语化处理的能力,属于治疗师设身处地、将心比心地对病人进行“投情的理解”(empathicunderstanding)的过程。名词“empathy”译为共理心、同理心或共情)。这是治疗师必备的能力。构架(structuring)技术指在对病人的问题、人格特点、人际系统、对治疗的期望、转诊背景等有了一定了解之后,应对治疗过程的性质、条件、可能的努力方向、局限性和可能达到的目标做适当的定义和解释,使得病人能够对自己在治疗中的位置、权利和义务有较清晰的定向,避免产生依赖的意向和神秘感、困惑感、不安全感。另外,还应简要说明每次访谈的大致时间、整个疗程的大致时间及相应的费用;对于富于攻击性的咨客系统,可以告诉对方,治疗室里可以无话不谈,但不准发生吵架式的交锋,治疗师不想做居委会式的调解工作,我们最好多探究问题,少指责别人。这有点像与对方签一份合同,目的是让对方做出“知情同意”与“知情选择”,提高依从性。倾听(listening)不仅仅是采集信息的过程,也是主动接纳、关切的过程;不仅要听说出来的,还要解析“弦外之音”,有时还必须听“无声之音”。一些治疗师认为:不说话的倾听,以及保持沉默和短暂的静息状态,有时比说话还重要。在深层次的治疗中,治疗师说的话比一般咨询要少。但心理治疗的新手最怕治疗中出现没有话说的空档。遇到这种情况就以为是自己无能,做错了事。这里涉及如何评价静默、中断现象的原因和意义,把握自己介入时机的问题。根据判断,治疗师可以决定是要给对方台阶下,尊重其思路,还是迫使其开口、鼓励进一步表达,抑或转变谈话方向,等等。引导(leading)指治疗师指引或影响病人思路的程度。举例说,提问比只发出“嗯!”的声音有影响力,特殊疑问句与一般疑问句又有不同:“今天我们能帮您解决些什么麻烦?”给病人很大选择权;“如果今天的治疗成功的话,你们家会发生什么变化?”让对方的思路往未来方向、积极方向推演,但选择余地仍较大;“你妈妈的意思好像是说,每次你一坐到钢琴旁边就想说头晕、肚子痛。是这样吗?”让被问的人只能选择“是”与“不是”中的一种回答。引导的程度随着访谈的进行越来越强,逐渐凸显治疗师带自己流派特点的促变干预意图。应注意自然、灵活地转换话题却又不失主见;避免让对方觉得生硬、傲慢、太具操纵性,否则易引起阻抗。在这个方面最难处理的情况见于年轻治疗师面对年龄大、社会地位高的病人时,比如在干部病房,医患交流与其他科不同。面对身份特殊、通常很有主见、不容易信任人、对治疗后果考虑较多的患者,医师较温和、谦让,有些治疗干预在实施前要做许多铺垫,这个过程有时会很长、很迂回曲折。涉及这些人的家庭、性问题及与其他人的关系问题时,尤其要谨慎试探,不宜太勉强。使用让病人感到宽慰、安心(reassurance)和承诺的关系技术,是向病人提供支持、保证,首要的作用是对其行为及有适应性的信念系统进行强化性的奖赏,并培植对于将来奖赏的期望,使其对不断深入地探讨问题、解决问题保持兴趣。“你配合得很好;有些人对心理治疗很有悟性,你应该算其中的一个;你很理智;你非常能干;这事考虑得真周到;你过去碰到的麻烦比现在还大,这次你也一定能解决那个问题;你会在几天之内感到越来越好,……”等等话语,能够起这样的作用。另一个直接的作用是降低焦虑和不安全感。但适度的焦虑、紧张、困惑,对于激发和维持有利于发展和变化的动机是有益的,不一定要让病人马上获得“吃定心丸”般的安抚效应,那样会助长依赖。病人会想:“终于找到救命恩人了。我的问题可以完全交给他了。”许多疗病者,尤其是江湖医生、民间健身术者,喜欢这种“奇迹”效果,而心理治疗在初始阶段不要走那么远。这不仅是技术问题,也是一个伦理学问题,因为不切实际的担保与欺骗无异。不过,在有些情况下,做出有信心的保障很有必要。合同中的确保合作信心的充分发挥对于伴有激越症状、自杀意念的抑郁症患者,对于有惊恐发作的焦虑症患者,要让其较早获得信心,为进一步的治疗赢得宝贵的耐性。即使是采取以药物治疗为主的方案,也得让其了解治疗的前景,对治疗药物可能产生的不良反应做出解释,告诉这些不良反应能够克服,不会留下持久的后遗症。对惊恐发作病人可以说:“我对治疗焦虑症是有信心的。一般来说,这种病的疗效是好的。但对于你的病何时好转,好转到什么程度,我现在不打保票,因为治疗还需要你的合作和努力。不过,我现在能够保证两点:那种脑子失控、要发疯的感觉肯定不会转变成真正的精神病;那种心狂跳、气接不上来、头晕的症状肯定不会导致你马上倒地死掉。”有的病人对其病理心理体验感到羞耻、有罪孽感或惊恐万状。在没有与医师或其他人交流,没有得知明确诊断的情况下,他们以为自己的问题是什么举世无双的大灾难。这时,告诉他“这不过是精神科常见多发病,有成功案例”,能树立合作信心。住院病人,如抑郁症患者刚入院时,对医师的话将信将疑,可请因类似病情而早些时候入院、已有好转的患者来现身说法,效果常比治疗师自己说服还好。这类努力的第三个用途是在病人已经对问题有领悟而尚不敢行动时,鼓励其开始尝试新的行为模式。需要注意的是,这一作用对于一些症状,如攻击行为、妄想观念,将会成为不良作用,起到“火上浇油”的效果,要慎用。治疗师做以上工作的时候,已经对病人产生着一般性的暗示(suggestion)效应。治疗师的声望、职业权威、柔和而关切的声音,安全的环境,加上正在形成的信任和信心,正在被强化、确认的期望,双方对于话题的共同关注,逐渐使对方的情绪和身体放松、安静,对治疗师发出的信息接受性逐渐增高,批判性逐渐削弱,注意越来越集中,意识相对狭窄,与主题相关的想象增加,思流受到诱导。这是一种放松的警觉状态