基于医案的大柴胡汤证治规律研究

基于医案的大柴胡汤证治规律研究

大柴胡汤在临床上被广泛使用。这是“伤寒杂病论”中的著名方剂。它由柴胡、大黄、黄。《伤寒论》及《金匮要略》论及本方的原文有12条之多,但是在临床运用中仅凭条文中一些简单的论述是远远不够的,因此有必要对大柴胡汤的证治规律作进一步研究。本研究通过收集近15年来发表于各种医学期刊中的大柴胡汤验案205例,采用数据统计分析的方法,尝试探讨该方的方证证治规律,为临床辨证用方提供借鉴与思路。1学习方法1.1胡、麻黄、临床各品种、配方含胡、对药等病案见表1本文的资料主要来源于1994-2008年公开发表于中医药期刊中的有关大柴胡汤的个案报道。所有病案必须明确疗效及症状;所用方剂中最少含有原方4味药,除柴胡、大黄必备外,且必须包含黄芩或半夏二者之一及枳实(枳壳亦可)或芍药二者之一,与原方相似度≥0.05[相似度=X/T,其中X为处方中原方药味数,T为处方中原方药味数+增加药味数]。收录的病案取首诊的处方和症状描述,必须全部有剂量记载,在给药途径方面只取汤剂口服的验案。根据以上原则,查阅公开发表在各种医学期刊上的有关大柴胡汤运用的医案文献,剔去重复的病案后,收集到55种医学期刊中含有符合标准的医案报道129篇,共摘录治验医案205个(以下统称医案)。1.2大胡汤文献库的建立本文在参照张仲景原文,不更改原意的前提下,将所选各个医案中有关大柴胡汤方证的各种文字表述(包括四诊摘要、病名、证型、治法、方药等)分别进行归类,并作文字表述上的规范,且对文献中的症状描述进行了同类合并以及症状分解。收集项目包括病名、发病时间、性别、年龄、症状、舌象、脉象、处方的药物及剂量等,并进行归类、规范简化。然后在数据规范的基础上利用MSEXCEL建立大柴胡汤文献数据库,再导入SPSS11.5统计软件进行分析。其中方药组成及剂量、症状和舌脉是研究大柴胡汤的主要依据,是本研究的重点,是资料的核心部分。1.3病例对照实验1:结果采用黄金分割法进行判断是否为单因素法(1)频次统计分析:主要统计症状出现的平均次数(平均症次)和每个医案及类方中出现的平均症状个数。其中,症状出现的平均次数由症状总次数除以症状总个数得出;每个医案出现的平均症状次数由症状总次数除以医案总数得出。筛选结果:将出现次数超过平均症次的症状按频次作降序排列,作为提取方证指征的主要依据。对于医案中疾病、加味与减味药的统计也按这一方法进行分析。(2)黄金分割律:本研究根据应用数学中黄金分割法对大柴胡汤证的相关项目进行优选,黄金分割优选法属直接优选法中单因素方法的一种。公式:Τ=(1+姨5)/2,其近似值为0.618。即将相关统计项目按频率出现的高低排列,取频率较高者之和,恰好大于黄金分割61.8%者定义为大柴胡汤证治的主要项目。(3)关键字(或词)分析:关键字(或词)分析主要是针对舌脉象的分析方法。由于临床医家针对临床病情描述出的舌脉象多出现复合舌脉象,根据中医诊断学术语结合数据库中出现相关字眼提取舌脉象中的关键字(或词)进行分析。2研究结果2.1性别、年龄、发病年龄和病史2.1.1性别医案中有性别记载者204例,其中男性患者113例,女性患者91例,男女比例为1.24∶1,性别差别不大。2.1.2各年龄人群大胡汤证的性别分布医案中有年龄记载的204例。其中最大年龄为77岁,最小为6个月,平均年龄41.6岁。其中0.5-10岁的5例、11-20岁的8例、21-30岁的23例、31-40岁的53岁、41-50岁的51例、51-60岁的42例、61-70岁的17例、71-77岁的5例。由此可见,各年龄段的人群均可出现大柴胡汤证,但以30-60岁的成年人居多,占71.6%,老年人次之,儿童较少。统计还发现,多数病例的发病与饮食、情志有关,这与30-60岁年龄段患者社会与家庭压力较大有关。2.1.3季节和夏季分布在收集的资料中有接受治疗时间记载的病例147例,其中春季44例、夏季42例、秋季43例、冬季18例。病例时间分布以9月份19例为最多,12月份为0,以3-10月份比较集中。除冬季较少外,其他季节相近,发病无明显的季节性。2.1.4在医疗诉讼中，有172例有明确记录的病例，其中36年和1h的间隔。如图1所示由图1可知,病程在20d以内者占71.5%,且多以急性发作为主,说明了大柴胡汤证以邪实急症为主的特点。2.2大胡汤治疗的影像学及临床表现医案按系统分类,其中消化117例、儿科11例、循环9例、呼吸9例、精神神经7例、肿瘤6例、泌尿生殖6例、妇产5例、感染4例、内分泌及代谢4例、皮肤3例、外科3例、骨伤3例、五官3例、血液1例、其他14例。大柴胡汤主治共涉及125个病种,其中消化系统疾病117例,占全部病例的57.1%。消化系疾病中胆道疾病57例,占48.7%,其次是胰腺病21例、胃病14例、肠梗阻9例、肝炎8例、阑尾炎5例、便秘等3例。儿科、呼吸、循环系统疾病也相对较多。儿科以发热性疾病为主,呼吸系统疾病主要是上感发热性疾病,循环系统疾病主要是高血压、冠心病,另外,肿瘤及肿瘤术后发热性疾病、感染发热性疾病使用本方的机会也较多。2.3大胡汤方证的指征《伤寒杂病论》大柴胡汤条文中并没有舌脉的记载,而现代临床医家于此证多察舌脉,因此本研究在大柴胡汤方证指征中增加了舌脉指征,舌象和脉象可作为本方证治的另一有力佐证。2.3.1红、红、红、红医案中有舌质记载的158例,其中全舌红104例、局部红11例、淡红10例、红绛7例、淡7例、紫6例、偏红5例、干红4例、暗4例。可见大柴胡汤证舌质颜色变化的集中趋势为舌质红,其频率为65.8%>61.8%,根据黄金分割律提示舌质红为大柴胡汤方证的舌质特征。2.3.2大胡汤证生境变化在医案中有舌苔记载的190例:(1)就苔色而言,其中苔黄者169例,占88.9%;苔白者12例,占6.3%;未记录苔色变化者9例,占4.7%。苔色变化集中趋势为黄苔。将黄苔出现的频次与其他几类舌苔相比较,差异有统计学意义,提示大柴胡汤证的苔色变化以黄苔为主。(2)就苔质而言,其中薄苔31例,厚苔37例,燥(干)苔27例,腻苔85例,滑苔1例,苔质变化的集中趋势为腻苔,与其他几类苔质变化,差异有统计学意义,提示大柴胡汤证的苔质变化以腻苔为主。(3)就舌苔的复合性而言,其中黄腻苔63例,薄黄苔21例,与其他舌苔变化相比,差异有统计学意义,提示大柴胡汤证的舌苔改变主要为黄腻苔和薄黄苔。2.3.3舌头形状舌形记载的例数仅7例:边有齿痕2例,胖2例,边缘红嫩1例,焦黑起芒刺1例,瘦1例。由于数量均较小,无统计学意义。2.3.4大胡汤证复合的脉象医案中有脉象记载的193例。其中单一脉象46例,复合脉象145例,小儿脉象2例。共出现32种脉象,其中弦数56例、弦43例、弦滑23例、弦滑数10例、滑数10例、弦紧7例、弦细6例、细数4例、弦大3例及弦细数、弦涩、沉弦、弦实、沉弦数、数、沉实各2例。可见大柴胡汤证复合脉象变化的集中趋势为弦数和弦滑。其中的弦数、弦、弦滑3项的频率之和29.3%+22.5%+12.0%=63.8%>61.8%,根据黄金分割律,故取弦数、弦和弦滑为大柴胡汤证复合的主要脉象。把脉象描述用语中所出现的脉象关键字(词)按单一脉象统计,总计出现单一脉象14种,关键字(词)16个,总计392次,按降序排列统计结果见表1。由表1可见,大柴胡汤证单一脉象变化的集中趋势为弦、数和滑。其中弦、数两项的构成频率之和42.6%+23.5%=66.1%>61.8%,根据黄金分割律,故取弦、数为大柴胡汤证单一的主要脉象。此外,以数脉与缓脉、滑脉与涩脉、有力与无力、细脉与洪脉、沉脉与浮脉、实脉与虚脉比较,均有统计学意义(P<0.01)。说明大柴胡汤证的性质为热、病变在里、邪盛正衰以邪盛为主。2.4大柴胡汤的主要症状是主要症状2.4.1大胡汤临床工艺的基本症状205个医案共100种症状,1319症次,平均每个医案出现6.4个症状,平均每个症状出现13.2次,取超过13次的症状为基本症状。将超过13症次的恶寒发热40次、寒热往来33次、类型不明发热21次等有发热表现的症状合并为发热94次。则超过13次的症状18个,1044次,占总症次的79.2%。按频次大小排列依次为:便秘161,脘腹不适145,恶心呕吐131,口苦103,发热94,不欲饮食72,口干渴56,烦躁41,小便黄37,胸胁肋部胀痛35,胸胁苦满28,汗出26,咽干24,小便短少23,黄疸19,小便黄赤17,夜寐欠安16,体型胖壮16。大柴胡汤临床主治的针对性症状详见表2。基本症状中前9个症状(发热、便秘、脘腹不适、恶心呕吐、口苦、不欲饮食、口干渴、烦躁、小便黄),840症次,占总症次的63.7%≥61.8%,根据黄金分割律,故取这9个症状为大柴胡汤证的主要指征。18个基本症状中后9个为大柴胡汤证的参考指征(胸胁部胀痛、胸胁苦满、汗出、咽干、小便短少、黄疸、小便黄赤、夜寐欠安、体型胖壮)。2.4.2大胡汤方证的主要指征与参考指征大柴胡汤证的基本症状与《伤寒论》少阳病提纲263条“口苦、咽干、目眩”以及原文96条“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”基本一致,也与103条“呕不止、心下急、郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈”;136条“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤”;165条“伤寒发热、汗出不解,心中痞硬、呕吐而下利者,大柴胡汤主之”及《金匮要略·腹满寒疝宿食病第12条》“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”相吻合。在上述9项主要指征中,除发热和烦躁两项属全身症状外,其余均属局部症状,说明局部症状在大柴胡汤方证中占有重要地位。参考指征虽为或然症,但在某些疾病中却是具有诊断意义的特异性症状,如黄疸在消化系统疾病,尤其是肝胆胰疾病中的诊断意义;小便性状的改变在泌尿系统疾病中的诊断意义,通常也是黄疸的伴随表现等;体型胖壮提示大柴胡汤证的体质特征以身体壮实为多见。由此可见,本研究中大柴胡汤方证的主要指证与参考指征只是针对大柴胡汤适应病证的一般情况而言,并非固定不变,在某些特异性疾病中,部分参考指征也可转化为主要指征。值得注意的是上述主要指征、参考指征和舌脉指征虽然是大柴胡汤证的临床表现,可为大柴胡汤的临床应用提供思路,但在实践中,任何一种疾病都不可能同时具备所有的指征,还应当注意结合患者的既往病史,家族史,甚至体质状态和生活习惯。因此在临床上不能仅以某些症状作为大柴胡汤的使用依据,应该四诊合参,辨证论治。2.5大柴胡汤的制备原则2.5.1大胡汤原方12味药的用量医案中生姜、大枣用量有两种记载:生姜用量一是以克为单位,一是以片为单位;大枣用量一是以克为单位,一是以枚为单位。为了剂量统一,大枣按照《<伤寒论>和<金匮要略>中的药物剂量问题》中的标准,把1枚大枣按2.5g进行折算。根据临床最常用克数与最常用片数对生姜克与片两种单位进行换算,即10g=3片。从表3可见:(1)除柴胡和大黄为必备药,其他6味药按使用频率由大到小排列:黄芩>芍药>枳实(枳壳)>半夏>生姜>大枣。(2)在最大、最小剂量中,白芍明显高于其它药物的最大、最小剂量,其他药物的用量差别不大。(3)大柴胡汤原方8味药平均用量大小比较:枳壳>赤白芍>大枣>柴胡>黄芩>枳实>大黄>半夏>生姜。(4)原方10味药频次之和除以205个医案得出平均每个医案使用原方药6.9味。2.5.2大胡汤加味药物的频数及构成比医案中所使用的加味药物有17类,共125味,累计用药627次,平均每味药出现5次,平均每个医案处方加药3.1味。可见现代医家针对临床出现夹杂症状做出诸多加减,以便更好的适应临床,从而也扩展了大柴胡汤的治疗范围。各类加味药出现的频数和构成比(频数/累计加味药次数)见表4。由表4可知,前5类药频率之和等于69.20%>61.8%,根据黄金分割律,大柴胡汤常用的加味药物中,以清热、活血、利湿、行气和补虚药物占主导地位,各类药物出现的频次,经统计学处理,清热药与活血药之间有统计学意义(P<0.01),活血药与利湿药之间有统计学意义(P<0.01),利湿药与理气药之间无统计学意义(P>0.05),理气药与补虚药之间无统计学意义(P>0.05),补虚药与化湿药之间有统计学意义(P<0.01)。虽然补虚药也占主导地位之一,但补虚药中甘草频次比较高,甘草在大柴胡汤加味药中是以调和诸药作用为主而不是起补虚作用的,反映了大柴胡汤证以邪实(热、血瘀、湿、积滞、气滞)为主及大柴胡汤泻实而不补虚的特点。2.5.3加味药的次数超过5次的加味药按频次大小排列依次为:甘草43、郁金41、延胡索35、芒硝32、厚朴30、茵陈蒿29、川楝子26、金钱草26、栀子22、黄连20、木香20、牡丹皮15、蒲公英14、桃仁12、陈皮10、竹茹9、丹参8、鸡内金8、莱菔子8、金银花6、生地黄6、瓜蒌6,总计22味药,426次,占总加味药次数的67.9%。2.5.4大胡汤临床功效分级(1)原方减药分析:医案中,有28例使用原方没有加减,50例在原方8味基础上加味,减去1味的41例,减去2味的68例,减去3味的14例,减去4味的4例。取减味药例数多的前4种组合按频数由大到小排列:姜、枣(62)>枣(21)>姜(9)=姜、枣、夏(9)。这3项占总减味例数的频率为(62+21+9+9)/(205-78)=79.5%>61.8%,根据黄金分割律,减味药组合中姜枣、枣、姜或姜枣夏4种组合为大柴胡汤医案中最主要减味组合。且未用芍药者必用枳实,未用黄芩者必用半夏,提示大柴胡汤方中柴胡、大黄为必备药物,黄芩、芍药、枳实(枳壳)为常备药物,半夏、生姜、大枣为可备药物。(2)医案中常用合方分析:合方以三黄泻心汤、承气汤类、金铃子散、茵陈蒿汤、三金汤、小陷胸汤为主,间接说明了大柴胡汤泻热、泻下、行气止痛、利胆退黄、化有形实邪如结石和顽痰等力量之不足,须借合方之力以驱邪。3统计学分析本研究以近15年大柴胡汤临床运用的医案为分析对象,以中医理论为指导,借助计算机对各项相关因素进行统计学分析,初步认识到大柴胡汤临床运用总体特点及证治规律,得出以下结论。3.1发病时间:春季少,冬季少性别:男性略多于女,差别不大。年龄:青壮年居多,老年次之,儿童较少。发病时间:冬季较少,春、夏、秋