中医络病学说在冠心病治疗中的应用

中医络病学说在冠心病治疗中的应用

中医络病论是中医学理论体系中一种独特的理论。该理论的应用为中医临床治疗开辟了一条新的有效道路，具有独特的学术价值。详情如下。1“络病”的内涵络病学说,是研究络病发展规律及其诊治方法的中医病机学说。所谓“络”,指络脉,有网络的含义,广义的络病包括了经络之络和血络之络的病变。络病不是一个独立的疾病,而是多种疾病发展过程中的病理状态。它是一门诊治疾病的应用学科,属于临床学科的范畴。2临床大学术观及方法学论中医络病学说源远流长,其形成经历了一个漫长的历史过程,早在先秦时期就初见雏形,并确立了络病学说的发展基础。两千年前的《黄帝内经》初步形成了比较系统的络病理论,汉代著名医家张仲景首创活血化瘀通络法,活血化痰通络法和虫蚁搜剔通络法,并拟定有效方剂。而且反映出“久病入络”的学术思想。清代是络病学说发展的全盛时期,叶天士的《临证指南医案》形成了较完整的理论体系。“久病入络,久痛入络”说及其理法方药成为治疗学的一大发展,近年来,络病学说进入一个新的发展时期,通过现代实验研究确立了其在冠心病治疗中的地位,并形成了活血通络、搜风解痉的治疗大法。3引起饮邪、瘀血阻络、外伤等络病的病因主要因外感六淫疫疠之邪,七情所伤、痰浊、饮邪、瘀血阻络、外伤等引起。是以络脉瘀阻、络脉绌急和络虚不荣为主要病理变化的一类疾病,皆属因虚致瘀,本虚标实之证,标志着一种正虚邪实,病势胶着的病理状态。4心之络病为因病机之变心血管疾病仍是目前严重威胁人类生命健康的主要疾病之一。冠心病,包括冠状动脉粥样硬化性心脏病和冠状动脉功能性改变(痉挛)。本病在中医临床大多属于胸痹心痛的范畴,根据本病有胸闷胸痛,反复发作,经久不愈的特点,符合中医“久病入络”和“久痛入络”的基本特征,所以,从络病理论探讨冠心病有一定的学术和临床意义。祖国医学认为,胸痹心痛属于心脏与营养心脏之脉络的疾病,其病位在于局部心之络脉阻滞,心失所养,导致症状发生,这与现代医学认为的冠心病心绞痛的病变部位在心脏的冠状动脉是相一致的。从临床症状来看,发作时多以胸骨后闷痛、压榨痛为主,时发时止,疼痛可放散至肩颈、下颌、腹部等,这些变化均为心之经络循行此位而致,因病位在络,归属络病,故胸痹心痛多缠绵难愈,病位深固,久发频发,正邪胶着,不易速愈。胸痹心痛病位在心之络脉,其发生多与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚等因素有关。其病机从总的来讲,不外本虚标实两个方面。实为寒凝、气滞、血瘀、痰浊等阻于心之络脉;虚为肝脾肾等脏腑亏虚,心络失养。从中医络病学说来研究冠心病心绞痛的病机,主要表现为心络瘀阻、心络绌急和络虚不荣三个方面。1)心络瘀阻:由于各种原因引起患者气虚、气滞、痰凝或寒邪入侵,均可导致心络不畅,血停成瘀,冠心病临床可见心前区疼痛,固定不移,痛如针刺、刀绞,舌质紫黯或有瘀斑等瘀血征象,然而心络瘀阻的形成多以气虚为先导,因“气虚而血滞”,“气弱而血不行”,遂致心痛发作,所以,气虚血瘀是心络瘀阻形成的主要机理之一。心之络脉主要渗灌气血以濡养本脏,若邪犯心络,致心络气机郁滞,血行不畅或凝痰结聚,阻滞脉道,致络中气滞、痰瘀、湿浊互结为病,相互影响。若正气亏虚或中脏损伤,致心之阳气不足无以温养,心之阴血亏虚无以濡养而不荣则痛,或因虚致实,气虚血滞痰凝,阻于络中,心络愈虚,实邪愈滞,以致虚实夹杂、正虚邪愈络阻日久,痰瘀湿浊可郁蒸腐化,凝聚成毒或化热生风,故胸痹心痛常由心络阻滞、不通则痛所致,而阻滞心络的病理产物主要有痰瘀湿浊、水气、热和毒邪,此与现代医学冠心病心绞痛由冠状动脉粥样硬化引起的病理表现相符。2)心络绌急:心络绌急而引发胸痹心痛与近年倡导的“冠状动脉痉挛学说”相符。越来越多的学者提出冠脉痉挛不仅是变异型心绞痛的主要原因,同时也是劳力型心绞痛及心肌梗塞、猝死的主要原因。3)络虚不荣:络脉空虚是络脉气血不足、失于充养的病理反应,是发病的基本环节。结果直接导致络脉失于灌注濡养功能,致“不荣则痛”,血流缓慢,甚者瘀滞不通,发生“不通则痛”;气血虚少,邪气又会进一步损伤正气,进而形成恶性循环,加重病情。5风药、麻黄、通络冠心病心绞痛之病位在心之络脉,多为久病入络或久痛入络的络虚证,故通络是治疗大法。临床上采用益气活血通络法,常用药物有赤芍、红花、降香、丹参、川芎等,搜风解痉通络法,此法的用药多以虫类药、风药、辛香药为主,体现了络病理论在治疗冠心病中独特的精髓所在,搜风解痉虫类药以走窜见长,擅疏通经络壅滞,所谓“飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通,”其功能不但行气散结或活血化瘀,而且能祛风止痉而入络搜风,缓解冠状动脉痉挛,共收止痛之功。风药多具轻扬之性,或含芳香之气,善于解郁升阳,宣畅气机,从而有利于血脉通调,对冠心痛心绞痛、情志失调、肝气郁结或由情绪波动诱发者颇宜,风药又可直接入血治血,其治疗不是单一作用,往往是协同综合性作用的结果。现代药理研究祛风药,如麻黄、桂枝、细辛、白芷、桑叶、菊花、葛根等能扩张冠状动脉,改善心肌供血。最后是补虚养荣通络法,在运用通络药物时不要囿于“入络”二字,而应当从病机上进行考虑和选择,以甘润之品补益络脉气血,常用药有人参、黄芪、白芍、当归、首乌等,现代药理研究,附子、黄精、人参、淫羊藿等益气温阳药,能调整代谢,增加能量供应,改善神经体液调节作用,因而可提高心脏贮备功能和应激能力。运用络病学说探讨和防治冠心病在临床上取得了很大进展,提高了临床中医对本病的诊治效果,值得进一步深入研究。6中医病因病辨治陈某,男,62岁。因反复心前区疼痛1年余,加重3天,于2001年3月10日入院。患者心前区疼痛反复发作,呈压榨性,几乎每日均有发作,持续5～10min,舌下含服硝酸甘油0.6mg可缓解。伴胸闷,神疲乏力,舌淡黯,苔白滑,脉弦。查体:体温36.4℃,脉搏69次/min,呼吸20次/min,血压20.0/12.0kPa,双肺呼吸音正常,心界不大,心率69次/分,律齐,未闻病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,双下肢无浮肿。心电图STI、avl、V3～V6下移0.1mv,心电图次极量踏车运动试验阳性。西医诊断:冠心病,自发型心绞痛;中医诊断:胸痹。治疗予益气养荣,搜风解痉,活血通络。处方:人参10g,黄芪、水蛭、全蝎、蝉蜕各15g,土鳖虫10g,赤芍20g,冰片3g。服药6剂,心绞痛发作明显减少,但仍有清晨醒后或起床时发作,上方加蜈蚣3条,再进6剂,心痛未作。继服12剂巩固疗效。随访半年,心前区疼痛未再发作。慎审全方,人参为君,可补益心气,使心气旺盛,运血有力,则可畅通血脉,输送营养和信息至周身;水蛭善于攻坚破积导滞,功能活血通络,而其性破瘀又不伤新血;全蝎解痉通络,可缓解心络之绌急,二者助人参运送气血,畅通血脉;土鳖虫、蝉蜕、蜈蚣、赤芍为佐药,土元能破瘀通络,与水蛭并用搜剔络脉之瘀;蝉蜕能搜风止痉;配合全蝎驱散外风,又可入肝经疏风解痉以熄内风,促进气血的运行;蜈蚣药性走窜,功能解痉通络,以利血脉通畅;赤芍活血散血行瘀止痛,可尽散血中瘀滞,通畅络脉;冰片为使药,其性芳香通窍,能引导药物入络通窍,更好地发挥疗效