文档病历分析PDCA

我院电子病历现状分析与改进分析分析现状、发现问题随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容。电子病历管理的情况标志着医院的管理水平。据此，我院加大电子病历的质控工作，对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题，如：病历时效性得不到控制等。根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成等。但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成，这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况，进而提升电子病历质量。分析产生问题的原因设备资源因素个人因素病历未能反应医疗行为是否规范电子病历设置缺陷医生责任心不强，对病历重要性认识不足根据病历书写常出现的问题，找出病历书写不规范的原因。如图1-1.设备资源因素个人因素病历未能反应医疗行为是否规范电子病历设置缺陷医生责任心不强，对病历重要性认识不足医师少医师少工作因素教育训练因素病历内容前篇一律，甚至张冠李戴，复制粘贴病历质量不高，三级医师查房无内涵不规范病历病历缺项、漏项。错项上级医师重视不够病历时效性得不到保证医生理论知识实践经验薄弱

工作因素教育训练因素病历内容前篇一律，甚至张冠李戴，复制粘贴病历质量不高，三级医师查房无内涵不规范病历病历缺项、漏项。错项上级医师重视不够病历时效性得不到保证医生理论知识实践经验薄弱找出问题发生的根本原因运用关联图分析确定非问题的根本原因，如图1-2.不能对病历实时监控制度、流程不健全不能保证病历完成的时效性医生责任心不强，对病历书写不够重视只注重医疗行为和手术操作电子病历系统设置缺陷医师依赖电子病历模板复制和黏贴病历内容千篇一律病历不能反映出三级查房的内涵病历存在缺项、漏项、错误项等情况病历不能反映出临床行为是否合理规范医院的电子病历质控系统不健全不规范病历临床医师人员缺少，工作负荷大医师理论知识和实践经验薄弱不能对病历实时监控制度、流程不健全不能保证病历完成的时效性医生责任心不强，对病历书写不够重视只注重医疗行为和手术操作电子病历系统设置缺陷医师依赖电子病历模板复制和黏贴病历内容千篇一律病历不能反映出三级查房的内涵病历存在缺项、漏项、错误项等情况病历不能反映出临床行为是否合理规范医院的电子病历质控系统不健全不规范病历临床医师人员缺少，工作负荷大医师理论知识和实践经验薄弱 图1-2关联图分析不规范病历的根本原因如上图所示，病历书写不规范的的根本原因为：（1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料，它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。部分医生片面理解医疗质量，（3）.建立病历书写者的培训制度A.有医务科制定各种制度、规范，如；《病历书写基本规范》、《执业医师法》《医疗事故处理条例》《病案首页填写规范》《电子病历书写规范》等。B.个体纠错及培训C.定期召开病案管理委员会，对定期质控检查的结果进行讨论，形成意见及时反馈可是，各科室根据实际情况安排培训。知道可是利用管理工具分析问题，在病历形成过程中规范病历书写，确保病历质量。（4）.建立病历实时质量控制模式运用病历的监控是提高病历质量确保医疗安全的作用举措。利用信息系统实现对每一份运行病历的实时动态监控，依据卫生行政部门的有关规定设立明确时限，对病历文书、记录进行时限监控。由于我院系统暂不支持时限监控，故仅能通过加强医务科到临床科室督查记录。每月以书面形式向各科室发布，并作为科室考核的重要指标，与科室效益、个人利益及职称晋升挂钩。按照医院相关规定扣除出现问题的科室及责任人奖金。在职称评审中丙级病历作为单否项，即任职期间内平均丙级病历数>1份/年，延迟申报职称1年；任职期间内平均丙级病历数<1份/年，每份不合格丙级病历扣除相应评估分，取消当年评优资格等。具体改善计划如下：（表1-3和表1-4）表1-4计划实施的甘特图序号任务名称2016-2017年11月12月1月2月3月4月5月6月1医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足2电子病历系统设置有缺陷3医生理论知识和实践经验薄弱4医院电子病历质控体系不健全5制度流程不健全按照计划执行作为PDCA循环项目管理者，医务科对改善措施的实施情况进行监督，并安排相关人员对措施过程实施过程中存在的问题进行及时地处理和反馈，同时注意开展实施过程中相关数据的收集工作。执行完成要检查选取我院病历考核书写的4项指标：（1）未按时完成入院记录、首次病程、首次主治医师查房、首次副主任医师查房记录的数据对本轮PDCA循环进行效果评定，通过表1-5可以看出,4项指标下降均在90%以上。标准化成功经验各部门按照计划实施，此案例主要是：1.教育培训加强，医生责任心加强，并且认识到病历书写的重要性。2.我院加强核心制度落实及督导、检查。表1-52016年11月-2017年6月病历考核书写的4项指标年月入院记录（人次）首次病程（人次）首次主治查房（人次）首次（副）主任查房（人次）合计2016.11211536401122016.1218123234962017.011422629712017.023135122017.032174142017.042143102017.05611517392017.0671131634指标下降率%90.4793.3391.6792.5091.07发现新问题根据病