儿科常见病的鉴别诊断

#节及胃肠症状都可帮助诊断。在不典型的病例，仔细询问病史及细致的临床观察，努力发现肾外的表现有助于鉴别。急性肾炎肾病综合征：相似之处具有水肿、蛋白尿相同表现,但是肾病综合征主要表现为水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症,对肾上腺皮质激素敏感以资鉴别。过敏性紫癜1、特发性血小板减少性紫癜：相似之处均表现为皮肤出血点，但是依据特发性血小板减少性紫癜的出血点形态不高出皮肤，分布不对称及血小板计数减少，不难鉴别。2、败血症：相似之处均表现为皮肤出血点，但是败血症病人中毒症状重，白细胞明显增高，刺破皮疹处涂片检菌可为阳性以资鉴别。3、风湿性关节炎：二者均可有关节肿痛及低热，于紫癜出现前较难鉴别,随着病情的发展，皮肤出现紫癜,则有助于鉴别。4、肠套迭、肠梗阻：二者均有剧烈腹痛，但是肠套迭、肠梗阻多见于婴幼儿.表现为阵发性哭叫，腹部触及包块，腹肌紧张时应疑为本病。钡灌肠透视可予鉴别。5、阑尾炎：二者均可出现脐周及右下腹疼痛伴压痛。但过敏性紫癜腹肌不紧张,皮肤有紫癜,可予鉴别。姓名：医范文 入院日期：2009年6月8日性别：男 出院日期:2009年6月23日年龄:51岁 住院天数：15天入院情况：患者因“患者腰疼3年,右下肢疼痛1年，左下肢无力半年,加重2个月。”入院。入院查体:患者脊柱轻度右侧凸，生理曲度变直，各方向活动轻度受限,L4-S1棘突及右侧椎旁压痛，无放射痛,臀肌无萎缩，坐骨神经干压痛：左（-）,右（+）,梨状肌紧张试验（—），直腿抬高试验：（—）,四肢肌张力正常,左大腿综合肌力4级，左踝背伸肌力4级，余肌力正常。右小腿外侧、小趾足背及外侧痛觉减退（7/10分）,余部位感觉正常。左小腿周径（膝下1cm）较右小腿小1.5cm。双肱二、三头肌反射（++）。双膝、右踝反射（++），左踝反射（—）巴氏征（-）。双侧髌阵挛、踝阵挛未引出。入院诊断：腰椎间盘突出症诊疗经过：入院后给予每周1次针刀整复镇痛术及微波治疗仪治疗；并给与理疗，静脉应用激素、脱水药,患者腰腿疼消失，患者好转出院.出院诊断：腰椎间盘突出症出院情况:患者自述腰腿疼消失，腰活动无明显受限。查体：患者四肢肌力正常，右小腿外侧、小趾足背及外侧痛觉减退（8/10分），余部位感觉正常。左小腿周径（膝下1cm）较右小腿小1.5cm.直腿抬高试验：（-）,余同入院.出院医嘱：1、注意休息，每日上、下午分别行腰背肌功能锻炼10分钟。2、3个月后门诊复查.今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关.关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染,应用青、链霉素.地高辛仍服用维持量0.25mg/d,但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地黄过量。上述意见均已执行.今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率70〜80/min,浮肿减轻。孙主治医师巡视病房，详询病史，仔细体检,除发现已获体征外，尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩，左侧尤甚,呈木板状，叩击多处肌肉均有强直反应.结合以往肌电图所见I型先天性肌强直症无疑。从所画家系图看，也较支持，望对家族成员作详细调查（预约体检）。左颈动脉搏动较弱，提示从该侧灌流至半球的血循环量不足，脑血管造影完全证实大脑中动脉起始部闭塞。目前以改善脑微循环治疗为主,应注意观察甲皱和结膜微循环的变化，及时记录。另外，明日检查出血时间、血凝时间、血小板计数和优球蛋白情况，如属正常，则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子（TPA）或抗栓酶—3（精氨酸酯酶）溶栓治疗。1991—4-1主任巡诊记录主管医师汇报病史、检查发现,以及入院48小时以来的诊疗经过。孙琪主治医师：病史和体检结果准确，诊断左侧大脑中动脉形成和I型先天性肌强直无疑。现急血管病之急，初步打算用溶栓剂（尿激酶4万U）静滴，每日2次，预计疗程7天。高主任分析：本病人发病特点符合高血压脑卒中,发病年龄较小,仅49岁，病后无意识障碍,无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和主诉,经活血化瘀治疗，偏瘫症状明显好转，应考虑脑血栓形成可能性较大。止匕外，病人脉率90加皿，眼底有血管硬化征象，血沉19mm/h,较正常男子稍高，意味着球蛋白增高，应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功，作脑电图+压颈试验，脑血流图+压颈试验。本例发病已5〜6天，估计血栓干涸。尿激酶恐难奏效；TPA、抗栓酶一3成品供应困难;故现仍以一般活血化瘀治疗为妥。高主任查房及全科讨论，根据其发病情况、体征及其他检查情况，确诊为脑血栓形成.目前通过改善脑微循环和支持治疗，病情好转，肌力右上肢III级,右下肢W级，精神状态好转。黄xx主治查房后，认为诊断比较明确，现在患儿月龄小,耐受手术打击的能力差，暂时给予清洁灌肠,预防性抗炎治疗，缓解症状,择期手术。阶段小结的内容包括:入院日期、小结日期.患者姓名、性别、年龄。主拆、入院情况、入院诊断.诊疗经过、目前情况、目前诊断。诊疗计划、注意事项。医师签名.【示例】首次病程记录2003．3．14． 10：301．病例特点：(1)青年女性,24岁，病程2.5个月.(2)临床表现:咳嗽、活动后气促。(3)既往：体健，否认任何病史，无特殊环境毒物接触史。(4)查体：口无发绀，双肺呼吸音低，右下肺可闻及少量爆裂音，P2>A2。(5)辅助检查:外院检查结果：2003年3月8日血常规：WBC7.0X109/L,N0.74,嗜酸性粒细胞计数正常。2003年3月3日肝肾功能正常；Ig、补体、抗ENA抗体、抗dsDNA、ESR、CRP、蛋白电泳正常。血气分析:pH值7.447,PCD241。ImmHg,PO280mmHg,HC0327o8mmoI/L；支原体抗体IgM1：80；TB-AB(-)；CEA正常。2003年2月25日及2003年3月8日胸片,2003年2月28日及2003年3月5日^双下肺片状影，病变有加重趋势。我院检查：2003年3月14日血气分析：pH7o481,PCO2436mmHg,PO280.4mmHg,HCO324o8mmoI/L.肺功能：限制性通气功能障碍,弥散性功能障碍。2.拟诊讨论：(入院诊断,依据其鉴别诊断)患者影像学表现为双肺弥漫性间质浸润,有咳嗽，气短，I型呼吸衰竭(呼(5)(5)查免疫指标。衰),抗感染治疗无效。间质病变有原因清楚的和不清楚的,分别进行讨论:(1)感染性疾病:普通感染不支持，因为患者应用多种抗生素,病变还在加重。支原体、衣原体感染也不像,这种感染影像学上多为肺内游走性阴影，而且患者中毒症状有明显，目前没有证据。真菌：痰量不多，而且痰不黏稠。所以目前不能确定为感染性疾病。(2)肿瘤：病变进展很快,要警惕肿瘤的可能。(3)血管炎:目前无全身受累的证据，故不能诊断。(4)外源性过敏性肺泡炎：患者有短期渐进性的咳嗽,气短,影像学上有弥漫的间质及肺泡的浸润，但患者无特殊环境接触史，不支持.(5)结缔组织病:很多结缔组织病都可导致肺间质病变，但目前无证据。3.病例分型:C型。4．诊疗计划：(1)完常规检查：三大常规，肝、肾功能。(2)胸部高发分辨CT。(3)肿瘤：腹部B超、盆腔B超、肺癌筛选、癌标记物的检查系列。(4)痰找病原学。(6)氧疗，缓解I型呼吸衰竭。(7)必要时行支气管镜或肺活检。(8)目前对症处理为主。医师签名：XXX日常病程记录1982。6。24.11:30胸穿记录患者入院后即行胸腔穿刺抽气。于右锁骨中线第2肋间，常规皮肤消毒，术者戴消毒手套以2％普鲁卡因行局部麻醉注射后，用8号针头、50mL注射器穿刺抽气1000mL，保留针头固定，局部敷盖无菌纱布，并用无菌胶管连接水封瓶，可见气泡溢出。术中患者无特殊不适,自觉术后胸闷、气促有所减轻。嘱半卧位休息，勿动。如咳嗽剧烈，可用止咳药。医师签名：XXX1982．6．25．14：30下午杨XX主治医师看过患者，认为患者气管左移，右肺叩诊呈鼓音，呼吸音仍消失.胸透:右侧气胸。穿刺抽出气体，自发性气胸已确定。但患者仍有气促、胸闷,气管左移，右肺呼吸音仍消失,建议作胸腔插管闭式引流。杨XX主治医师施行手术，于右侧腋前线第4肋间，常规消毒皮肤,局麻后切开皮肤，分离皮下组织，插入直径5mm套管针，拔去针心，用硅胶管插入胸膜腔中,退出套管,固定硅胶管于胸壁，并将其另一端接水封瓶玻璃管,可见气泡溢出。缝合皮肤，局部敷盖无菌纱布。术毕患者呼吸平稳，自觉舒服.昂昂医师签名：XXX1982．6．25．昨夜患者呼吸平稳，胸闷、气促消失，入睡良好,稍咳。予氨茶碱口服，略有恶心感，食纳欠佳.进食稀饭50g,大便结•查:无发绀及气捉，呼吸20次/min,气管居中，双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音减弱,对称,右肺基底部可闻少许湿啰音。心率90次/min,律齐。插管部位伤口干燥，无渗出，水封瓶已更换无菌盐水.医师签名:XXX临床病例讨论记录【内容与要求】临床病例讨论记录包括疑难病例讨论会、科内大会诊、术前讨论会、死亡病例讨论会以及临床教学为目的的临床病例讨论会等，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录.须另立专页作详细记录，附在病程记录之后。内容包括讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病例报告人姓名、病历简要、各发言人姓名及详细发言内容、主持人的总结意见，最后为记录者签名.【格式】时间：X年X月X日地点：参加人员：（全名及职称）主持人：（实际主持人，职称）病例报告人：XXX患者病历简要：（姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断）发言人：XXX：（全名及职称）XXX：（全名及职称）总结意见：（主持人的总结意见）录者：XXX【示例】时间：1993.3.18。15:00地点：四病室医师办公室参加人员：李启教授、石林副教授、周权主治医师、张兰住院医师，全体四病室医师及实习同学.主持人:石林副教授。病例报告人：张兰住院医师。病例简要：患者初晓，男，66岁，住院号：784736.入院诊断为慢性结肠炎（应包括简要病历报告）。发言人：周权主治医师：该患者系老年男性，有长期腹泻史,体查主要为消瘦，无其他阳性发现，腹泻原因可能有：①炎症;②消化道肿瘤。石林副教授:该患者有肺结核病史，故腹泻应考虑是否由肠结核引起，但目前证据不足，可做小肠钡餐和/或钡灌肠检查，若无异常发现，可进一步做胃镜及肠镜检查.李启教授:该患者应考虑肠肝癌，消化道肿瘤不能排除，患者AFP增高，更应警惕肝癌，目前可用抗结核药物做治疗试验，同时追踪AFP变化，做肝脏CT检查和胃肠钡餐、结肠镜检查。总结意见：.断目前考虑：（1）肠结核；（2）消化道肿瘤。.处理：（1）先用抗结核药物做诊断情形治疗。（2）踪AFP。（3）做肝脏CT,胃肠钡餐、结肠镜检查。记录者：XXX博客网版权所有转科及接收记录【内容与要求】转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转科记录和接收记录.转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），可在病程记录内接着写，不另立专页。接收记录由转入科室医师于患者转入后24小时内守成，要另立专页.转科记录内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。接收记录内容包括入院日期、转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的或理由及转入诊疗计划、医师签名等.转入后不足24小时死亡者，书写接收记录、抢救经过（上级医师查房）、24小时内接收死亡记录（参照24小时内入院死亡记录）。【示例】转科记录1992.6.25.10.00周XX,女，30岁，湖南省长沙市人，湖南橡胶厂工人。患者因怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T4283.1mmol/L（20ug/mL）,摄ml率3小时98%,24小时90%,经甲巯咪唑（他巴唑）等药物治疗10个月，病情控制，自行停药，停药后半年复发，今年4月出现心房颤动。入院体检:T38℃,P120次/min,心律绝对不齐，肺呼吸音正常，肝脾肋下未触及，有指颤。实验室检查：（1）T4283.1mmol/L,T34O62mmol/L：摄131I率3小时93。7%,24小时100%；（2）肝、肾功能，电解质均正常；（3）3血胆固醇3.88mmol/L;（4）TSH,TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺；（5）心电图示心房颤动.入院后经甲巯咪唑治疗2个月，病情已控制。心率80〜90次/min/Q律绝对不齐，体重较重，又是复治，估计单用药物难以根治，经外科医师会诊认为有手术指征，目前甲状腺功能亢进（甲亢）控制较好，同意转外科手术.手术凶险性及预后已与本人及家属交代，患者家属表示理解。转科诊断：1.甲状腺功能亢进.毒性弥漫性甲状腺肿大.持续性心房颤动师签名：XXX年X月X日接收记录：周XX,女,30岁，湖南省长沙市人，湖南橡胶厂工人。患者因怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T4258mmol/L,摄i3il率3小时98%,24小时90%,经甲巯咪唑治疗10个月，病情控制，自行停药，半年后复发，今年4月出现心房颤动，静脉注射毛花苷C（西地兰）后心率减慢，口服维拉帕米（异搏定）后转为窦性节律.4月10日又出现心房颤动，并持续至今。因T4及摄131I率仍高，收入内科诊治。经甲巯咪唑治疗2个月病情控制，心率减慢至80〜86次/minjQ律绝对不齐，体重增加，出汗减少,食欲正常。由于患病已5年，病情较重，又是复治，有手术指征。目前心、肝、肾功能正常，无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已控制，经半个月术前准备后，可行甲腺功能亢进症状已控制，经半个月术前准备后，可行甲状腺次全切除术。转本科前，已与家属交代：①甲状腺血管丰富，可能因大出血而危及生命；②可能术后甲状腺功能减退而需甲状腺素替代治疗；③手术过程中可能影响喉返神经，导致声音嘶哑等，对有关甲状腺手术可能出现的并发症，及家属表示理解并已签字。体检：T37℃,P74次/min,BP130/80mmHg,发育营养正常，上眼睑挛缩，轻度突眼，咽无充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，颈动脉搏动不明显，颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大,心限性黏液水肿，无杵状指、趾。手指震颤阳性。外科情况：颈部对称，运动自如，无抵抗，甲状腺呈弥漫性对称性n度肿大，质地柔软，光滑，无结节，未触及震颤，血管杂音轻微。转科诊断：1.甲状腺功能亢进.毒性弥漫性甲状腺肿大.持续性心房颤动拟行手术：甲状腺次全切除术师签名：XXX年X月X日博客网版权所有交接班记录【内容与要求】交班记录为入院后至医师交班前的病情小结，要求简要,以供接班医师了解情况,便于诊疗工作的连续进行.本记录紧接病程记录书写,不另立新页。一般患者，经管1周以内而交班者，可不另写记录，有关事宜在病程记录中写明,但危重患者任何时候交班,均应有交班记录。由交班的住院医师、进修医师或实习医师书写.若住院医师、实习医师同日交班，可由实习医师书写,住院医师修改、签名。不同日则各级医师应分别书写。实习医师所管患者在交班时每个患者均应有交班记录；交班记录应当在交班前由交班医师书写完成.其主要内容如下：（1）患者入院后至交班前已经确诊的疾病及诊断依据或尚未肯定诊断的原因。（2）小结前一阶段的治疗情况及效果。（3）对下一阶段尚需进行的检查项目及治疗的建议，上级医师或本人计划进行而未来得及完成的诊疗操作及其他事项。接班记录应在病程记录上紧接交班记录书写，不另立新页。由接班的住院医师、进修医师或实习医师书写，于接班后24小时内完成。在书写接班记录前，应参阅交班记录及温习了解病史和诊疗情况，并进行体格检查。要注意简明扼要.【示例】交班记录2003．3．30．16：00张XXX,女,29岁，因劳累后心悸、气促5年，发热3天，不能平卧1天，于2000年3月21日上午9时急诊抬送入院.入院诊断：①风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大、心房纤颤、心功能w级；②支气管肺炎：③慢性扁桃体炎.入院时体查发现：T38℃,P81次/min,R26次/min。端坐体位.嘴唇发绀，咽部充血,扁桃体H度肿大。右颌下可触及一肿大的淋巴结，直径1.5cmX1.5cm,质稍软，移动度可，轻压痛。颈静脉怒张，呼吸较促，两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在的干啰音，双肺底可闻及细湿啰音。心尖搏动弥散，以左侧第5肋间锁骨中线外2。5cm处最明显，无抬举感，心尖部可触及舒张期震颤，心界向两侧扩大，心率100次/min,节律绝对不整齐，心音强弱绝对不一致,心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，前者向腋下传导。肺动脉瓣区第二心音亢进，永搏短绌。肝脏右肋缘下4cm、剑突下6cm处可触及，质中等，边缘锐，表面光滑，轻压痛，肝颈静脉反流征阳性.脾未扪及。肝区轻叩击痛.移动性浊音阳性。甲床轻度发绀,双下肢凹陷性水肿。血常规：WBC12。8X109/L,N0O82。入院后经积极抗感染、强心、利尿、抗凝、护心与支持治疗,患者病情好转，体温降至正常，心悸、气促减轻,能平卧，双肺呼吸音清晰，腹部移动性浊音消失，双下肢浮肿减轻，血常规复查已正常.目前诊断:同入院时诊断。建议：继续抗凝、护心与支持治疗。间断使用利尿剂,控制入水量，防止诱发心力衰竭.复查胸片及腹部B超。患者情绪低落，应注意鼓励和安慰,对其进行开导。医师签名：XXX交班记录2000.3.30.16：00张XX,女，29岁，因劳累后心悸、气促5年，发热3天,不能平卧1天,于2000年3月21日上午9时急诊抬送入院.入院时体查发现：T38℃,P81次/min,R26次/min.端坐位。嘴唇发绀，咽部充血，扁桃体H度肿大。右颌下可触及一肿大的淋巴结，直径1.5cmX1。5cm,质稍软，移动度可，轻压痛。颈静脉怒张，呼吸较促，两肺肺泡呼吸音稍减弱,可闻及散在的干啰音,双肺底可闻及细湿啰音。心尖搏动弥散，以左侧第5肋间锁骨中线外2.5cm处最明显，无抬举感,心尖部可触及舒张期震颤,心界向两侧扩大。心率100次/min,节律绝对不整齐，心音强弱绝对一致，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音,前者向腋

下传导。肺动脉瓣区第二心音亢进,脉搏短绌。肝脏右肋缘下4cm、剑突下6cm处可触及，质中等，边缘锐，表面光滑，轻压痛，肝颈静脉反流征阳性。脾未扪及。肝区轻叩击痛。移动性浊音阳性。甲床轻度发绀，双下肢凹陷性水肿。血常规：WBC12.8X109/L,N0。82.入院诊断：①风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大、心房纤颤、心功能W级;②支气管肺炎;③慢性扁桃体炎。诊疗经过：入院后经积极抗感染、强心、利尿、抗凝、护心与支持治疗，患者病情好转，体温病情好转，体温降至正常，心悸、气促减轻,能平卧，双肺呼吸音清晰,腹部移动性浊音消失，双下肢浮肿减轻,血常规复查已正常.接班时体查：T36。5℃,能平卧，嘴唇无发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。颈静脉不充盈，两肺呼吸音清晰，未闻及啰音。心率70次/min,节律绝对不整齐，心音强弱绝对不一致，脉率59次加简。心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，前者向腋下传导。肝脏右肋缘下1cm、剑突下2cm处可触及，质中等，边缘锐，表面光滑，轻压痛，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。目前诊断：同入院时诊断。接班诊疗计划事项：1．继续抗凝、护心与支待治疗。1．继续抗凝、护心与支待治疗。间断使用利尿剂，控制入水量，防止诱发心力衰竭。复查胸片及腹部B超.医师签名：XXX出院记录【内容与要求】出院记录是患者住院诊疗经过的小结,便于以后复诊时参考。其内容与要求如下：.入院、出院日期，住院天数。.入院时病情摘要及入院诊断.住院期间的病情变化及诊疗经过。.出院时情况,包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等..出院诊断。.出院医嘱:包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法..出院记录在出院后24小时内完成；写在门诊病历上的住院经过亦可参考以上要求,但需更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、CT、MRI、X线号等。【示例】入院日期：1993.4。11出院日期：1993.5。30住院天数：49天入院诊断:1。风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心脏扩大心功能IV级2．风湿活跃患者林祥，男，17岁。因关节疼痛5年,劳累后心悸、气促2年，加重1个月入院。5年前始感双膝关节疼痛。近2年来出现劳累后心悸、气促、间常双下肢浮肿.入院时体查:二尖瓣面容，皮肤、巩膜无黄染，咽红,双侧扁桃体I度肿大。颈静脉怒张，双肺底少量细湿啰音.心尖搏动在左侧第6肋间锁骨中线外1.5cm处，可触及舒张期震颤。心率120次/min,律齐,P2亢进。心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音,P2>A2。腹平软，肝于右锁骨中线肋缘下3cm，剑突下5cm处可扪及，质中等，触痛；脾未扪及；腹水征阴性。双下肢明显凹陷性水肿。血沉50mm/h。住院经过：住院后胸部X线摄片（X线号1234）未左房、左室、右室均扩大。心电图显示左房增大.二维B超示风心病、二尖瓣狭窄及关闭不全。经抗感染、抗风湿、强心、利尿等治疗,病情明显好转，心力衰竭控制、气促缓解、肝脏缩小、浮肿消退。出院时情况：自觉症状基本消失。颈静脉动无充盈，双肺呼吸音清晰，心率76次/min,律齐。心脏杂音无变化。肝于右锁骨中线肋缘下2cm处可扪及，双下肢无水肿.血沉10mm/h.出院诊断:1。风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心脏扩大心功能III级2．风湿活跃出院医嘱：1.全体1个月。2．避免体力劳动。3．避免感冒，限制钠盐摄入.4.出院带药：地高辛0。25mgp。dX7；维生素B110mgt.i。dX30；硝酸异山梨醇酯（消心痛）10mgtoi.dX30肠溶阿司匹林0.9toiodX30；5。定期复查。（一个月后或病情变化）医师签名：XXX转院病历【内容与要求】住院患者因病情需转他院治疗，必须书写转院记录,交患者或其家属携带.转院记录内容包括：1．一般项目姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、民族、职业、现住址（电话）、主诉、入院时间、转院时所在的科室或病区等。2．入院时主要病史、主要的阳性体征、有意义的实验室检查结果；住院过程中的病情演变及治疗经过。入院时诊断、病理诊断,包括主要诊断及次要诊断。3．转院的原因及必要的说明。4．患者或其家属意见5．最后诊断。6．主管医师签名。7．科主任签名。【示例】患者刘某某，女,26岁，已婚，汉族,农民，长沙县人，湖南省重型机械厂工人。因转移性右下腹痛12小时于2000年3月2日8时急诊入院.患者于2000年3月2日6时始感中上腹阵发性钝痛，伴恶心、呕吐，下午2时许疼痛转移至右下腹,呈持续性绞痛,20时来我院急诊，以急性阑尾炎收住院。既往体健。自去年3月后无前无端猜疑丈夫有外遇，时常尾随其后跟踪监视，凡丈夫与异性交往即认为是“谈情说爱"，为此经常与丈夫口角。半年后患者情绪低落，坐卧不宁，觉得活着没意思，曾割腕自杀未遂.近半月来生活疏懒，不修边幅，常彻夜不眠.1周前在省精神病院就诊，诊断为“精神分裂症，偏执型"。入院时体查:T37。9℃,心肺正常，腹平，右下腹固定压痛，麦氏征（+），轻度肌紧张，肠鸣音正常.血常规检查WBC12X109/L,N0。85,L0.15。胸透、腹透均正常。入院诊断为急性阑尾炎，入院后立即于持续硬膜外麻下行阑尾切除术，术中见阑尾明显充血、水肿，阑尾尖端附有脓苔。手术经过顺利，术后恢复良好，切口愈合等级II甲，病理报告为急生化脓性阑尾炎。因患者精神症状继续进展，且我院未设精神科,经该院某某副主任医师会诊后，认为有转院指征。征求患者家属意见，同意转湖南省精神病医院治疗。最后诊断：1.急性化脓性阑尾炎（术后）2．精神分裂症（偏执型）医师签名：XXX科主任签名：XXX再次或多次住院病历【要求】1．患者因同一种疾病再次或多次住入同一医院时应书写再次或多次入院记录，并在患者入院后24小时内完。2．第二次住同一医院书写再入院记录,第三次以上住同一医院应写明第几次住院，如第三、第四次住院相同。3．患者本次住院的住院号与第一次住院相同。4．患者的一般资料,每次入院都需重写，不能写“见第一次入院记录”。5．主诉应记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。6．书写现病史时,首先应对本次住院前历次住院经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。住院次数多时，在小结再次住院经过时，重点小结本次住院的前次住院及出院后到本次发病的情况。以往的住院仅交代住院次数及住院日期及何种原因住院即可，如第四次入院记录重点小结第三次住院及出院后情况，并对于第一、第二次住院可交待第一、第二次因何原因何时住本院.7．既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无明显变化时不必每次均记录，可以写“见第一次入院记录”。8．再次或多次入院记录可由住院医师、进修医师书写。也可以由实习医师书写后,由上级医师或教师修改，个别修改可由老师签名认可，修改过多，影响病历整洁时应重抄后，带教老师签名认可方归入病历中。【格式】姓名: 出生地：性别: 民族:年龄： 职业：婚姻： 住址:入院日期： 记录日期:病史陈述者：主诉：现病史：1.上次（多次）住院情况；2。本次住院情况。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无变化可见第一次入院记录；有变化时需记录，如出现药物过敏,手术、外伤、输血、绝经等，可补充记录。体格检查：方式同入院记录。实验室特殊检查结果：入院诊断:1．2．3．师签名：XXX【示例】姓名:彭某某 出生地：湖南省望城县坪塘镇性别:男 民族:汉年龄：42岁 职业：公务员婚姻：已婚 住址：长沙市政府宿舍2区3栋402号入院日期：2003。5。26.22时 记录日期：2003.5。27。病史陈述者：患者本人主诉：双下肢浮肿，水尿6天。第二次住入本院.现病史：患者于2001年4月5日因双下肢浮肿，蛋白尿半月第一次住本院。诊断为原发性肾病综合征，系膜增殖型肾炎。经用泼尼松、环磷酰胺及综合治疗1个月,浮肿消失，蛋白尿由6g/d,定+++转为0.35g/d,定性+,于2001年5月16日出院。出院后一直坚持服药，泼尼松为60mg/d,尿蛋白转阴后每周减量5mg,减至5mg/d时维持3个月，复查血、尿常规正常后停用.停药两年来，自我感觉良好，每隔1〜2个月复查一次尿蛋白均为阴性.今年5月20日淋雨受凉后出现发热、咽痛、测体温38.2℃,3天后发现双下肢踝关节以下开始浮肿,并逐渐血上延至大腿，压之凹陷,并感腹部增大,纳差。尿量较前减少，约400mL/d；自觉腰部胀痛，但无明显尿频、尿急及尿痛。本次起病以精神状态及体力尚可,睡眠好,大便正常。既往体健，个人史、婚育史、家族史见第一次入院记录。体检检查：T37℃P87次/minR18次/minBP140/90mmHg发育正常,营养中等,被动体位，神清合作，慢性病容，皮肤巩圆膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅五官无畸形，瞳孔等大等圆，外耳道无溢脓，鼻翼无扇动,颈软,气管居中,甲状腺不大，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性，胸廓大小正常,双侧对称，双肺语颤正常，叩诊清音，未闻及干、湿啰音。心尖搏动不明显，心界无扩大，心率87次/min,律齐，无杂音。腹稍显饱满，无压痛，肝脾未扪及，移动性浊音阳性，肠鸣音存大.双肾区轻叩痛,脊柱四肢无畸形，双下肢大腿以下皮肤明显浮肿,压之凹陷深，平复缓慢。肛门及外生殖未查。膝反射正常,克氏征、布氏征、巴氏征阴性.门诊资料：2003年5月23日，尿沉渣红细胞45000/ml，异形75%。均一形25%，白细胞2〜7/HP，颗粒管型3〜8/HP.血液生化：三酰甘油7。5mmol/L，胆固醇12。3mmol/L,血清总蛋白58g/L,清蛋白25g/L，球蛋白33g/L,尿素氮7.1mmol/L,血肌酐168mmol/L。院诊断：原发性肾病综合征系膜增殖型肾炎肾功能不全代偿期医师签名：XXX24小时入出院记录【要求】.患者入院不足24小时出院者，如病情危重，家属放弃治疗或欺也理由放弃住院者，应书写24小时入出院记录。.书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业等一般资料..入院时间和出院时间应写明年、月、日、时。.主诉应写明本次患者就诊时的主要症状和/或体征及其持续时间。.现病史同“入院记录”。.住院经过：内容包括入院情况，入院诊断，诊疗经过（包括经何种检查，主要结论是什么，用过何种药物及治疗手段，应写明药物名称剂量，给药途径及治疗效果），出院情况，应表明患者病情状况，家属反映是否要求出院或放弃治疗等..出院诊断应写明主要诊断，出院医嘱包括出院途中、出院后的建议及主要治疗方法，注意事项及主管医师签名。【格式】姓名职业性别婚姻年龄籍贯住址民族主诉入院日期现病史出院日期住院经过出院诊断出院医嘱师签名：XXX【示例】姓名：彭某某职业：农民性别：男性别：男婚姻：已婚年龄：36岁民族：汉族籍贯：湖南宁远人住址：湖南省宁远县太平乡太平村6组入院日期：2003。5。23.10：00出院日期：2003。5.24。1：00主诉：间常腹胀、纳差8年，加重3月，呕血、便血2天.现病史：患者自1995年开始间常出现右上腹胀痛不适，饭后明显，多持续2〜3小时后缓解，伴有乏力纳差，体力不支，有时有厌油感，曾在当地县医院检查，乙肝呈“大三阳”,转氨酶升高，诊断为活动性乙型肝炎，曾服“肝太乐”、“肌苷"，注射“干扰素”3个月，症状逐渐缓解，复查肝功能正常，但乙肝指标未阴转。此后因多在劳累后症状出现，服护肝药和休息后症状减轻，故几年来间常治疗。2003年春节后腹胀加剧，食欲明显下降，来本院门诊检查，B超发现肝实质光点增粗，脾脏大。肝功能示转氨酶升高，乙肝指标异常。诊断为慢性乙肝，肝炎后肝硬化，继续门诊护肝治疗，症状时轻时重，近两天患者感恶心、频繁呕呕出食物及胃内容物4〜6次。继则呕吐暗红色血块约300mL并排黑色稀便3次，每次100〜300g不等，故来急诊，以上消化道出血查因于2003年5月23日10时收住入院。住院经过：入院后体查发现患者精神委靡，被动体位，神志尚清，反应迟钝，贫血貌，巩膜可疑黄染，体温36.8℃,P108次/min,R24次/min，BP90/60mmHg，双肺呼吸音正常，未闻啰音，心率108次/min，律齐，心尖区及肺脉瓣区可闻（2〜3）/6级收缩期吹风性杂音，腹部明显膨隆，腹壁隐约可见曲张的静脉，腹部张力高，无明显压痛，肝脾触诊欠满意，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃，脊椎四肢无畸形，双手可疑扑翼震颤，膝反射亢进.急抽血查生化，血清总蛋白60g/L,清蛋白31。8g/L,球蛋白38g/L,转氨酶106U/L,血钾3.1mmol/L,血钠140mmol/L,BUN12。2mmol/L,血肌酐179。3mmol/L,AFP阴性。Hb8.5g/L,WBC11*109/L,N0.78,L0。16,Pt40*109/L.床旁B超显示肝实质光点增粗，脾大,大量腹水。入院后输全血900ml，静脉输生理盐水，并给予止血剂，氨基已酸10g,氨甲苯酸3g,加压素20U,凝血酶4000IU。下午3时患者再次出现呕血，故在急诊胃镜下止血，见食管下段及胃底静脉曲张，贲门下静脉破裂,表面有血凝块黏附，胃底部有活动性出血，作胃底静脉硬化剂注射治疗，并在创面喷洒凝血酶后，未再见活动性出血，拔出胃镜。下午5时许患者再次呕血200ml,并排柏油样便300g,晚8时出现神志不清，静脉滴注“肝脑清”100ml后，神志无改变，经与患者家属谈话,并通知病危。晚10时患者家属要求出院。出院诊断：慢性乙型肝炎（活动期）肝炎后肝硬化失代偿期食管静脉破裂出血肝性脑病出院医嘱：.回当地住院治疗，途中专车医务人员护送。.维持静脉输液，禁食，持续低流量给氧。.继续止血，护肝、护脑治疗..必要时作腹水回输疗法.医师签名：XXX博客网版权所有入院记录【内容与要求】1。院记录是完整病历的核心部分，。必须反映患者所患疾病的全貌，原则上要求与完整历摘要相同，但重点要突出，文字要精练..入院记录由住院师或进修医生在患者入院后24小时内完成，也可由实习医师书写，再由主管医师修改。.入院记录起始部分为患者的一般情况，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业（应具体到工种）、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者。4。主诉是指促使患者本次入院的主要症状，或体征及持续的时间。5。现病史是指患者本次入院的主要症状，或体征的系统描述及所患疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，内容包括发病情况，主要症状或体征的特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，起病以来的饮食、睡眠、大小便、精神状态等与完整病历现病史相同.6。身患两种以上疾病时，主诉与现病史书写应根据不同情况安排，为操作方便,作如下规定，并举例说明.（1）身患一种疾病（旧病复发或出现并发症），主诉及现病史应从原病开始书写。举例：溃疡病并上消化道出血，主诉为间歇性上腹痛10年，黑便2天。现病史应从10年前起病时描述至今.（2）身患两种（科）以上的疾病，应分清其主次,合理安排。若一种（科）疾病是本次就诊的主要疾病，如冠心病、心绞痛；同时又患另一种（科）疾病较为次要，但目前仍有症状，如慢性支气管炎或慢性胆囊炎，主诉与现病史应从主要疾病冠心病绞痛开始书写，而次要疾病慢性支气管炎或慢性胆囊炎，则放在主诉现病史的后面简要另写一段。若一种（科）疾病为本次入院的主要原因，如急性阑尾炎，而其他疾病目前无症状，如风湿性心脏病（风心病），主诉与现病史应描述急性阑尾炎的症状，而风心病则另写一段，予以简要描述。若两种（科）疾病均为本次入院的主要病因，例如“再生障碍性贫血未愈,双患肺炎”，则两种疾病均应在主诉及现病史中详细描述，并按疾病的先后次序书写。.既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况，疾病史（包括急慢性传染病），预防接种史（尽可能记录预防接种的时间、疫苗种类）、外伤手术史（外伤部位及时间、手术名称），输血史（时间、次数、血量）药物过敏史（药物种类、过敏类型，如皮疹，过敏性休克）。.个人史，婚育史、月经史、家族史（见完整病历）.体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育、营养、神志、体位、表情及病容，合作情况、皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊椎、四肢及神经系统等检查情况。.专科情况：根据专科需要记录。.辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期，检查的医疗机构。.初步诊断：根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果，如诊断为多项，应分清主次列出。.签名：由书写入院记录的医师签名.

【格式】姓名性别年龄婚姻入院时间病史陈述者主诉现病史既往史个人史 月经史史家族史体格检查专科情况与本病有关的辅助检查结果出生地民族职业住址记录日期婚姻生育院诊断：

出生地民族职业住址记录日期婚姻生育师签名：XXX

师签名：XXX

【示例】姓名：陈XX性别：男年龄：23岁婚姻：未婚出生地：湖南长沙民族：汉职业：工人住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋2门4楼入院时间：2003年4月2日10时20分记录日期：2003年4月2日病史陈述者：患者本人主诉：转移性右下腹疼痛伴发热36小时。现病史：患者于昨天上午8时无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性隐疼，逐渐加剧，继之出现发热（体温未测），腹痛剧烈时伴恶心并呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，今晨6时疼痛逐渐转移到右下腹。在本单位医务室就诊，服用“颠茄合剂”10ml,无明显疗效。病后患者未进食，大小便如常，睡眠差，无尿频、尿急、尿痛及腰痛史。既往史：患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤、手术史、输血史、亦无药物过敏史.个人史：未到过外地，无血吸虫疫水性接触史。软少量酒，每天抽烟20支左右，能胜任本职工作，无毒物接触史。家族史：患者父亲有30年高血压病史，其母及兄弟2人均体健，无其他特殊病史。体查：T38。5℃,P96次/min,R20次/min,BP130/80mmHg，营养发育良好，神志清楚，合作，自动体位，急性痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官无异常，咽无充血,扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉充盈。胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/min，律齐，心音正常，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹部检查见外科情况。脊椎四肢无畸形，活动自如。肛门外生殖器未见明显异常，双膝反射正常，克氏征、布氏征（-），巴氏征（一）。外科情况：腹部平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波、腹壁柔软，右下腹有中度压痛，较局限固定，以麦氏点为明显，并有反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及.肝浊音界位于右第5肋间叩及，双肾区无叩痛。肠鸣音存在，无明显亢进。结肠充气试验（+），腰大肌试验（+），闭孔肌试验（-）.门诊化验结果：血常规：Hb12。5g/L，WBC12*109/L,N0。88，L0.12。BT及CT：BT30〃，CT2,3〃。尿常规：淡黄色，尿糖（-）,蛋白（-）,镜检（-）。入院诊断：急性化脓性阑尾炎师签名：杨某某博客网版权所有邵阳东方医院住院病历【格式】姓名性别年龄婚姻职业出生地民族住址（电话）入院日期记录日期病史传述者主诉现病史既往史（包括系统查询）个人史月经史婚姻生育史家族史体格检查BP一般情况皮肤淋巴结头部：头颅眼、耳、鼻、口腔颈部胸部:胸廓肺:望诊、触诊、叩诊、听诊、心脏：望诊、触诊、叩诊心的左、右界距正中线的厘米数：右(cm) 肋间左(cm)IIIIIWV锁骨中线距前正中线索 。山，心脏扩大否。听诊血管检查腹部：望诊、触诊、叩诊、听诊肛门外生殖器脊椎四肢神经系统专科情况实验室检查：三大常规生化检查器械检查其他摘要初步诊1.2.医师签名（全名）【示例】姓名：杨XX性别：女年龄：34岁婚姻：已婚民族：汉职业:农民出生地：湖南平江县住址：湖南省XX县XX区XX乡XX村XX组（电话：）入院日期：1994.3。23.15：00记录日期：1994.3。23病史叙述者：患者本人主诉：劳累后心悸、气促7年，加重1月余，下肢浮肿4天。现病史：患者自1998年起每于过劳或登楼时感心悸气促，休息后即减轻，当时曾在湖南平江县人民医院透视发现“心脏扩大”，因症状不重故未治疗，1990年冬以来因天所寒冷“感冒”，咳嗽甚剧，休息时亦心悸、气促，夜间喜用高枕，因发热入该院，经注射“青霉素”等治疗（量不详），并卧床休息两周症状消失。今年4月初因劳累过度，以受风寒，当晚咳嗽，咽痛，痰中带血，心悸气促不能平卧。乡村医师给服“止咳剂”，并注射“青霉素”，症状无好转，近4天来出现下肢水肿，尿少，色黄，大便成形，每日一次，食欲缺乏，睡眠欠佳，体重无明显变化。病程中未用过“洋地黄”。既往史：过去体质较弱，自幼常有咽痛发作。1969年患“疟疾”治愈；1972年行“阑尾切除术"。否认"肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无外伤、无输血史及药物过敏史，无长期用“洋地黄”及其他药物史。系统查询.呼吸系统：自幼常有咽痛，发作时咽部有异物感，有时伴有发热，服“消炎片"数日即愈。1990年后，冬季常有轻咳，无痰，无胸痛、盗汗、咯血。.循环系统：见现病史，无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。.消化系统无反酸、暧气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。.泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史..血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史.代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。.神经系统:无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。.关节及运动系统：3年前于天冷或气候变化时出现两膝关节疼痛，非游走性，局部无红肿及运动障碍。个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤，居住条件较潮湿。月经史：1994年2月30日，月经量不多，无血块及痛经。白带量不多，无异味。婚姻生育史：26岁结婚，婚后从未怀孕。家族史：父母均健在,2妹2弟，除大妹有膝关节痛外均健康，无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，家属成员中无同样患者。体格检查T38℃，P89次/min,R30次/min，BP100/70mmHg,Wt45kg.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半坐位，检查合作。皮肤：温度稍高、干燥、弹性减弱，无出血点，蜘蛛痣、皮疹。淋巴结：两颌下均可触及一个淋巴结，直径1.5cm，质软，可移动，轻度压痛.其他浅表淋巴结无肿大.头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑,有光泽，分布均匀。眼:眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圆、对光反射、调节反射存在。耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛.口腔:无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐，7龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部充血，两扁桃体II度肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大.颈部：颈软,可见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓：对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结.无皮下捻发感。肺望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。叩诊：两肺呈清音，右肺尖宽3cm,左肺尖宽4cm,右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约2cm。.听诊：两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，以右侧为甚，未闻及异常呼吸音,语音传导无明显增强或减弱，未闻及胸膜摩擦音。心脏望诊：心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第5肋间锁骨中线外2。5cm外最明显。未见心脏搏动.触诊：心尖搏动位置同上，弥散，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界如下所示。右(cm) 肋间左(cm)TOC\o"1-5"\h\z2 H5III7。5W9。5/ V11锁内中线距前正中线8.5。山，心脏向两侧扩大。听诊：心率100次/min,节律绝对不齐，心音强弱不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及附加音。心尖部可闻及3/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，前者向背部传导。未闻及心包摩擦音。血管检查：桡动脉搏动两侧相等。有脉搏短绌，脉率89次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹部望诊；腹部微饱满，未见腹壁静脉显露。触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未扪驻腹部肿块。肝脏右肋缘下4cm，剑突下6恤,质地中等，边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾、肾、胆囊均未扪及，肋脊点无压痛，水波感阳性。叩诊:腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊音阳性。双肾区、肝区均有轻叩痛。听诊;肠鸣音6次/min,无震水音及血管杂音。肛门及外生殖器:无外痔、脱肛.外生殖器无畸形,发育正常。脊柱四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，手指轻度发绀，双下肢中度凹陷性水肿.神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常，克氏、布氏征及巴氏征阴性。巴彬斯基征阴性。实验室检查血常规：RBC3.96*1012/L,Hb108g/L，WBC13.5

*10ML,N0。82,L0.18.尿常规：深黄色，微浊，酸性，相对密度1。019,蛋白（+），糖（一），镜检白细胞3〜5/HP,透明管型0〜1/HP摘要患者杨**,女，34岁，农民，因劳累后心悸，气促7年，加重1月余，并咳嗽，痰中带血，夜间不能平卧，近4天出现下肢水肿，于1994年3月23日入院，此次发病与劳累受寒有关，病程中未用过“洋地黄”治疗。入院时体查：T380C,P89次/山山,呼吸急促，30次/min,BP100/70mmHg,口唇发绀。颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心率100次/min,节律绝对不齐，肺动脉瓣区第二音亢进，心尖部闻及3/6级收缩期吹风样杂音及隆隆样舒张期杂音，脉搏短绌。两肺有散在干性啰音，肺底部有湿性啰音，肝大右肋下4cm,剑突下功夫6cm并有压痛，腹水征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。红细胞3.96X1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞13。5X109/L,N0.82,L0。18,尿常规蛋白（+）,镜检可见少量白细胞，透明管型号0〜1/HP。初步诊断1.风湿性心脏病、二尖瓣区第二音亢进，

1.风湿性心脏病、二尖瓣区第二音亢进，心脏扩大心房纤颤，心功能IV级.肺部感染.4.慢性扁桃体炎。4.龋齿7师签名:博客网版权所有邵阳东方医院急诊（留观）病历【要求】急诊病历1．凡来急诊科（室）就诊者,必须使用急诊专用病历。2．急诊病历封面由急诊分诊护士协助就诊者填写。3．急诊病历须经分诊台护统一鉴别分诊到有关诊室就诊。分诊与就诊时间记录要具体到X年X月*日*时X分.5．有条件者凡急诊就诊者的病历封面内容、就诊时的主要临床表现（病史与体征）、分诊科别等内容分诊台输入计算机或登记入册，长期保存。6．急诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄或出生年月、籍贯、民族、婚姻、职业、身份证号码、工作单位、详细住址、药物过敏史以及护送者的情况和联系电话等项目.7．急诊病历内容包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、化验单、透视等检查结果粘贴处等（统一为16开本,各项内容合计20--30页为宜）。8．急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括封面、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史,必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。9．急诊病历记录由接诊医师于患者急诊时完成.书写记录要重点突出,并随时作好补充记录.10．急诊室抢救危重患者时，应按《病历书写规范》规定书写抢救记录。11．急诊病历去向：（1）患者就诊后自行妥善保管，复诊时可重复使用，以便医师参考.（2）留院观察者,可以此做留观记录；如需住院者必须随身携带.（3）凡患者死亡者，病历一律留急诊科保存,不得擅自带出.急诊留观病历留观病历是疾病诊断和防治的重要依据,必须以极端负责的精神和严谨的科学态度书写，做到准确及时.1．急诊科就诊病例，需留院观察者。急诊首诊病历可作为留观病历，不必另写留观病历。但需开出治疗处方,及写明留观注意事项，并向下一值班医师床头交班。2．由普通门诊转来留观者，应按照首诊负责制的要求，由转入科室写好门诊病历，提出初步诊断意见及留观注意事项，并将患者护送到急诊科,但到急诊科后必须重新挂急诊号并买急诊病历。由急诊分诊台根据其临床表现，分配给相应科室接诊。3．急诊值班医师接到普通门诊转来留观病例后，必须重新询问病史，全面检查，并提出初步诊断，写出留观处方。4．留观病历，每天应有病情记录，如有病情变化时，必须随时记录。抢救危重患者应有抢救记录。5．留观察者应有三级医师查房记录，若病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊,并有会诊记录。6．留观病例最后转归（如住院、回家、死亡）应有记录。7．危重患者转住院，应有专人护送，并需当面床头交接班.8．留观出院者带药一般不超过3天，急诊休息证明一般不超过7天。9．死亡病历一律留院保存，不得流失或外借。【格式】急诊病历首诊记录:急诊科别、就诊时间（年、月、日、时、分）主诉现病史既往史（包括个人史、家庭史、女性还要包括月经、生育史等）：要求简明记录与本次有关的内容.体格检查：T、P、R、BP,主要记录阳性体征以及有意义的阴性体征.实验室检查初步诊断处理与建议医师签名：XXX急诊留观病历一般资料（详见急诊病历封面附页）分诊科别、就诊时间主诉现病史：包括起病时间，发生发展,重要阳性症状及有关阴性症状，诊治过程。既往史：以往健康状况，曾患过的重大疾病，或与本次疾病有关的病史。体格检查：T、P、R、BP。按系统顺序，突出重点地记录阳性体征及有鉴别意义的重要阴性体征。实验室检查结果：实验室及其他辅助检查的重要阳性结果以及有关的阴性结果。要求文字通顺，字迹清晰，如实反映病情，不能涂改。初步诊断：1.2。3.处理意见（详见处方）医师签名：XXX【示例】急诊病历外科急诊：就诊时间1994.3。12。8:00转移性右下腹疼痛4小时。4小时前突然发生上腹疼痛,但不能指出具体部位，自觉畏寒发热，全身不适,伴恶心，未呕吐，近3小时疼痛局限在右下腹部,为持续性,未见缓解。大、小便正常.过去无类似病史。体格检查：T38.5℃,P120次/min,R18次/min,BP100/70mmHg,痛苦面容，无气促及发绀，双肺无啰音，心率120次/min,腹平，呼吸运动无明显受限，右下腹局限性肌紧张,麦氏点中度压痛和反跳痛,未触及包块,肠鸣音正常。血常规：WBC9。9X109/L,N0。80,L0。20.尿常规：正常大便常规：正常胸片:正常初步诊断:急性阑尾炎处理（R）：建议住院。急诊手术。医师签名：XXX急诊留观病历分诊科别（外科）就诊时间：1994.20。14:30因上腹部持续胀痛3小时于1994年4月20日14：30急诊扶送入院。患者起病前曾在朋友家聚餐，饮52%的白酒150ml（3两）,2小时后感上腹胀痛，并向左腰部放射，阵发性加剧，伴恶心呕吐，吐出物为食物残渣，无血液。病后无寒颤、发热、无腹泻,小便正常.在厂保健站肌内注射“阿托品0.5mg”,腹痛无缓解，急转本院。既往体健,无类似上腹疼痛史。体查:T37。5℃,P85次/min,R20次/min,BP100/70mmHg,痛苦表情，巩膜皮肤未见黄染，浅表淋巴结不肿大，心率85次/min,律齐，无杂音，肺无啰音，腹平坦，上腹部肌肉紧张,剑突下及左上腹明显压痛,无反跳痛,麦氏征阴性，肝脾未扪及,双肾区无叩击痛，膝反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征阴性.初步诊断：急性腹痛原因待查1．胰腺炎2．急性胃炎处理：1。留院观察2．暂禁食12小时.3.输液……（详见处方）4．查血常规、血清及尿淀粉酶。5.密切观察血压、脉搏及腹痛变化。医师签名:XXX1994。4。20.16:00留院观察后持续腹痛，未见缓解，亦未加重，P84次/min,BP100/70mmHg,疑为急性胰腺炎，已送血、尿淀粉酶及血常规检查.医师签名：XXX1994.4。20.20：00腹痛稍有减轻,液体继续滴注,心肺无异常发现,上腹仍有压痛.血清淀粉酶360U,尿淀粉酶1000UoWBC11.8X109/L,N0.86,L0.14。科主任XXX医师来检查患者，认为符合急性胰腺炎诊断，嘱收入病房诊治，已尊遵嘱收入院。医师签名：xxx门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成.【格式】1o初诊格式：X科、X年X月X日主诉：现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议：（1）师签名：XXX.复诊格式：X科、X年X月X日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断.）处理与建议：（1）（2）师签名：XXX.门诊病历封面见附页。【示例】初诊示例内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月.半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好.既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎"，不吸烟。否认肺结核病史。体格检查：BP128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min,律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及,双下肢无浮肿。血常规：Hb120g/L,WBC11。0X109/L,N0.8,L0。2.初步诊断：慢性支气管炎急性发作。处理：（1）胸片(2)交沙霉素0.2toi.dX3(3)复方甘草糖浆10mLtoiodX3医师签名：XXX复诊示例内科：1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。体格检查:一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。处理：(1)复方甘草糖浆10Mltoi.dX3(2)交沙霉