儿童营养支持与护理查房业务学习ppt

儿科护理第三章儿童营养支持与护理项目一儿童营养评估与营养需求任务一儿童营养评估任务二能量的需要任务三营养素的需要项目二不同年龄儿童营养支持的种类及膳食护理任务一不同年龄儿童营养支持的种类任务二儿童营养支持的护理任务三膳食护理项目三儿童常见营养性疾病的护理任务一营养不良任务二维生素D缺乏性佝偻病学习目标1.识记不同年龄儿童营养支持的种类，以及膳食护理的要点。2.识记营养不良、维生素D缺乏性佝偻病的临床表现及护理要点。3.理解营养不良、维生素D缺乏性佝偻病的发病原因及治疗要点。4.理解儿童营养评估的常用方法与营养学要求。项目一儿童营养评估与营养需求

儿童营养状态评估是儿童保健工作的基本方法，是指衡量儿童每日平均所摄取的营养素与其机体所需之间的平衡。通过对儿童营养状态的评估，可以及时了解和发现儿童群体或者个体存在的营养问题，有利于采取有效的干预措施，避免或减少营养性疾病的发生。任务一儿童营养评估一、基本概念项目一儿童营养评估与营养需求任务一儿童营养评估二、评估常用方法（一）健康史询问详细询问儿童在家、托幼机构、在学校的进食情况，如每天进餐食品的种类和数量，每天进餐的次数，食品烹调的方法，有无偏食、食欲好坏；母乳喂养儿要询问母乳喂养的次数、哺乳后婴儿的情况、乳量是否足够、乳母的营养状况。4个月以上的婴儿还应询问辅食添加的情况，人工喂养儿则应该了解乳品的种类，冲调的方法，冲调浓度、量及次数，询问辅食添加的时间、数量和种类，有无偏食、便秘及腹泻等。除此之外，还要了解儿童有无营养缺乏症状，如消瘦、出汗、面色苍白、夜盲、夜惊等。通过详细的询问，可以大致估计儿童每日能量和各种营养素摄入的状况。（二）营养调查1.膳食调查是指通过对儿童群体或某个儿童每天摄入食物的种类和数量的调查，计算每人每天摄入的各种营养素和能量，以及各种营养素之间的相互比例关系，然后参照国家推荐的各年龄儿童营养素供给量标准进行比较分析，了解膳食是否达到平衡状况。2.体格检查及生长发育评估（1）体格检查：对儿童进行全面体检，重点检查心、肺等重要脏器的功能及营养状况，注意检查有无营养素缺乏的早期体征。如维生素A缺乏，常常表现为眼干燥不适，儿童经常眨眼；维生素D缺乏的儿童有夜惊、枕秃等。（2）体格生长发育状况的评估：体格发育指标可以反映儿童的营养状况及健康水平。当儿童发生营养失调时，往往首先发生变化的是体重。通过测量儿童的体重、身长（高）、头围、胸围、腹围、皮下脂肪厚度等指标，可以掌握其生长发育的状况，间接评估儿童的营养水平。评估时，以儿童发育正常值作为参考标准，对照测得数值，得出结论。3.实验室检查（1）作用：在临床出现营养素缺乏症状前，血清中营养素的浓度及代谢产物已经发生改变，通过各种实验室方法测定儿童体液或排泄物中各种指标，在临床表现之前的任何阶段及时发现异常状况，对儿童营养状况的监测、评估以及干预起到较为重要的作用。（2）方法：对儿童体内各种营养素及其代谢产物或有关的化学成分进行测定，了解食物中营养素的吸收利用情况，将获得的结果与正常值相比较并结合膳食调查、体格检查等进行综合分析、评价，得出结论。（3）常用的实验室指标：血液中营养成分的浓度、尿液中营养素的排泄量及代谢产物含量的测定、血液中酶活性测定、营养素负荷试验、组织中营养素浓度测定、氮平衡试验等。项目一儿童营养评估与营养需求小儿对基础代谢的能量需要根据年龄不同而发生变化。婴幼儿体表面积相对较大，基础代谢较成年人高。1.基础代谢人体摄取食物后，产生的能量比进食前有所增加，这种通过食物刺激能量代谢的作用，称为食物的特殊动力作用。三大营养素中，蛋白质的特殊动力作用最大。2.食物的特殊动力作用用于肌肉活动的能量与活动量的大小及活动的时间有关，差异较大。爱哭好动的小儿与同年龄安静小儿所需能量可高3～4倍。婴儿睡眠时间较多，活动量较少，能量消耗少，需15～20kcal/（kg·d）;到12～13岁时，约需30kcal/（kg·d）。3.活动所需生长发育所需的能力是小儿时期所特需的能量，其需要量与小儿的生长速度呈正比。4.生长所需是指每天摄入的食物中不能被吸收而排出体外的部分。通过排泄消耗的能量不超过总能量的10%。需要强调的是，能量的需要存在明显的个体差异，在疾病状态下能量需要应根据病情调整。一般新生儿生后第一周所需总能量约为60kcal/（kg·d），第二、三周约为100kcal/（kg·d），1岁内婴儿约为110kcal/（kg·d），以后每增加3岁减去10kcal/（kg·d），15岁时为60kcal/（kg·d）。5.排泄的消耗任务二能量的需要项目一儿童营养评估与营养需求1.蛋白质2.脂肪3.碳水化合物碳水化合物是供给能量的主要来源，食物的重要成分之一，供能量占总能量的50%，婴儿每天需10～12g/kg，儿童每天需8～12g/kg。蛋白质是构成人体细胞和组织的基本成分，也是保证各种生理功能的物质基础，具有参与调节人体的生理活动、供给能量、促进生化反应、防御病原体侵入等多种功能。脂肪是供给能量的重要物质，同时还具有提供必需脂肪酸、协助脂溶性维生素的吸收、防止散热及机械保护功能。一、产能营养素任务三营养素的需要项目一儿童营养评估与营养需求2.维生素维生素虽不能供给能量，是维持正常生长及生理功能所必需的营养素，参与和调节代谢过程，与酶关系密切，是构成许多辅酶的成分。4.膳食纤维膳食纤维是植物性食物中的多糖类碳水化合物，主要源自植物的细胞壁，肠道没有分解这类碳水化合物的酶，所以常常以原形排出体外。1.水水是机体的重要组成部分，人类赖以生存的重要条件，参加体内所有的新陈代谢及体温调节活动。机体内新陈代谢和能量的需要量决定水的需要量。3.矿物质和微量元素不供给能量，但参与机体的构成，具有维持体液渗透压、调节酸碱平衡的作用。二、非产能营养素学习效果评价·思考题1.儿童营养评估有哪些常用方法？2.简述基础代谢的定义。3.不同年龄儿童每天需要的总能量及需水量如何计算？4.护士为评估患儿的营养状况，向有牛乳喂养的某4个月患儿母亲询问其进食量及次数。作为健康史，询问这些内容是否足够？若有欠缺，还需补充询问哪些内容？项目二不同年龄儿童营养支持的种类及膳食护理15423（1）控制或缓解活动期的急性炎症，改善症状。（2）围术期支持，降低术后并发症和手术死亡率，提高手术成功率。（3）改善营养状况，促进患儿发育和正常生长。（4）治疗合并症，如急性肠梗阻或肠瘘。（5）维持病变广泛或短肠患儿的营养状况。任务一不同年龄儿童营养支持的种类一、概述1.营养支持的目的项目二不同年龄儿童营养支持的种类及膳食护理

营养支持不仅可以使肠道得以休息，减少机械性或化学性刺激，而且可以纠正负氮平衡，促进组织修复。2.营养支持的优点

营养支持的方法，国内有关报道尚少，其合理方法仍需进一步探讨。国外多采用完全胃肠外营养（TPN）或完全胃肠内营养（TEN）或TPNTEN阶段疗法。含脂肪乳剂的双能源部分肠外营养（PPN）与仅含单糖的单能源PPN，能更有效地改善患儿的营养状态。以下主要介绍肠内营养（EN）和肠外营养（PN）。3.营养支持的种类项目二不同年龄儿童营养支持的种类及膳食护理

应用EN支持可防止肠黏膜萎缩,肠道形态和功能的异常现象，也可提高机体免疫系统，改善免疫反应，促进炎症缓解，刺激病变肠黏膜愈合作用。1.作用

EN有要素膳、短肽类和整分子模式及匀浆饮食。要素膳为液态，氮源是游离氨基酸，碳水化合物是简单易消化的糖类，脂肪为三酰甘油。2.种类二、EN

EN现已被公认为是各科营养支持的一种有效治疗手段之一，是指胃肠道具有一定的消化吸收功能，但因病理影响或某些治疗需要，需通过口服或从鼻饲管或从胃肠造瘘管输入营养物质的一种营养治疗方法。项目二不同年龄儿童营养支持的种类及膳食护理15423（1）由于营养物质经门静脉系统吸收入肝，这对某些脏器，特别是肝蛋白质合成和其他物质代谢过程的调节更为有利。（2）营养物质经肠道消化吸收，对胃肠道黏膜有直接营养作用，可以改善和维持肠道黏膜细胞结构和功能的完整性，易于小肠黏膜的吸收，有利于防止小肠绒毛萎缩。（3）肠道营养时可增加门静脉血流量，促进肠蠕动及胃肠道的内分泌功能。（4）在同样能量和氮量水平的治疗下，胃肠内营养时体重的增加和氮平衡均优于肠外营养。（5）肠内营养对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理，费用仅为肠外营养的1/10左右。3.优点项目二不同年龄儿童营养支持的种类及膳食护理01无法经口进食、摄食不足或禁忌:1）无法经口进食。2）经口摄食不足。3）经口摄食禁忌。02胃肠道疾病:1）胃肠道瘘；2）炎性肠道疾病；3）短肠综合征；4）胰腺疾病；5）胃肠道检查前的准备；6）儿童吸收不良、小肠憩室炎、胆盐性腹泻及各种疾病导致顽固性腹泻。7）神经性厌食。03胃肠道外疾病：1）肿瘤化疗/放疗的辅助；2）术前/术后营养支持；3）烧伤/创伤；4）心血管疾病、肝肾功能衰竭；5）肠外营养的补充或过渡；6）先天性氨基酸代谢缺陷病。4.适应证项目二不同年龄儿童营养支持的种类及膳食护理

通过PN，使患儿在较长的时间内不能摄入饮食的情况下，不但能保持良好的营养状况，避免蛋白质的消耗和营养不良的发生，促使疾病早期痊愈，而且还能继续生长发育。1.作用

经中心静脉、外周静脉及外周至中央的静脉置管（PICC）。2.输入途径三、PN

PN又称完全胃肠外营养TPN、静脉内高营养或静脉营养，是指完全通过静脉途径连续输入人体所需的各种营养素来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持，其中包括蛋白质、脂类、电解质、碳水化合物、微量元素及各种维生素等。（1）避免经口摄食可使腹泻和腹痛减轻。（2）使胃肠分泌减少50%～70%。（3）使呕吐、腹泻、腹痛等症状迅速好转。（4）瘘管流出物，以及肠道细菌数明显减少。（5）减轻食物对炎性黏膜的损伤及激惹作用。（6）有利于损伤黏膜的再生。3.优点项目二不同年龄儿童营养支持的种类及膳食护理由于各种原因不能从肠胃正常摄入而影响健康，需要补充营养维持生命患儿。（1）摄入障碍高代谢、消耗过大时，如重大手术后、严重感染、大面积烧伤、多发性创伤等。（2）消耗过多胃肠道需要充分休息或消化吸收障碍时，如坏死性小肠结肠炎（NEC）、肠瘘、严重肠道炎症疾病、应激性溃疡、短肠综合征等。（3）吸收障碍早产体重低于1500g且不能从胃肠道喂养的未成熟儿、急性肾衰竭、严重呼吸窘迫综合征及新生儿窒息等。（4）其他高危病例4适应证项目二不同年龄儿童营养支持的种类及膳食护理任务二儿童营养支持的护理一、EN护理1.EN输入途径的选择EN输入途径优点缺点鼻胃插管喂养途径胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于混合配方，要素膳的输注有反流和误吸的危险，对容易产生此情况的病例，宜用鼻肠管喂养。空肠造口喂养途径①减少因液体饮食反流而引起的呕吐和误吸，这是肠内营养支持最易发生的严重并发症之一；②EN支持与胃十二指肠减压可以同时进行，对胃十二指肠外瘘及胰腺炎患儿尤为适宜；③喂养管可以长期放置，适用于需要长期营养支持的患儿；④患儿能同时经口摄食；⑤患儿无明显不适，机体和心理负担小，活动方便。——其他途径——此法工作量较大项目二不同年龄儿童营养支持的种类及膳食护理（1）一次性投给（2）间歇重力滴注（3）连续输注与间歇重力滴注的时间相同，通过重力滴注或输注泵连续输注。适用于危重病人及空肠造口喂养病人。将配好的液体饮食用注射器缓慢注入胃内，每天6～8次。易引起腹胀、腹泻、腹痛、恶心与呕吐。将配好的液体置输液吊瓶内，经输液管及莫非滴管肠内营养喂养管相连缓慢滴注，每天滴注4～6次。2.EN输注方式项目二不同年龄儿童营养支持的种类及膳食护理（1）要素膳（2）短肽类（3）整分子模式消化功能完整的可给予大分子模式的肠内营养液。完全丧失消化液的患儿可给予纯单质形式的要素膳（临床较少见）。消化液有部分丢失者可给予短肽类肠内营养液。3.EN制剂的选择项目二不同年龄儿童营养支持的种类及膳食护理4.并发症及其防治并发症具体种类防治（1）机械性并发症喂养管堵塞选用管径合适的导管；当营养制剂较黏稠时必须用输液泵；喂药时要彻底碾碎，单独喂养；每次喂药或营养液后要及时用温水冲洗导管。导管位置异常如出现并发症及时通知医生，给予准确处理。误吸如发生误吸，首先立即停止输注，抽吸胃内容物，防治再次吸入。喂养管相关的损伤选用小径而质地柔软的喂养管，插管人员必须是经过专业培训的医护人员，置管后严密监测、精心护理可有助于减少这些问题。（2）胃肠道并发症腹泻处理无效的严重腹泻者应停止肠内营养。消化道功能失调采用适当配方持续滴入，可避免发生。（3）代谢性并发症——治疗过程中应严格记录出入液量，定期检查血电解质、肝肾功能等。（4）感染性并发症吸入性肺炎①立即停止输液，抽尽胃内容物；②刺激患儿咳嗽，有助于吸入物和分泌物的排出；③尽量吸出气道内残留的误吸入物，必要时在气管镜下清除；④适当、合理使用抗生素。预防措施：定期检测胃内潴留量，连续输注肠内营养、每隔4小时或间歇滴注患儿在每次输注前检查胃内容物，如抽吸出胃内潴留量较多时，及时通知医生，遵医嘱减慢滴速或暂停输注。同时检查喂养管位置并保持床头抬高，45°半卧位。项目二不同年龄儿童营养支持的种类及膳食护理二、PN护理1.PN输入途径的选择PN输入途径内涵优点缺点注意事项（1）经中心静脉是指通过颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉置管进入上腔静脉，亦可通过股静脉、脐静脉进入下腔静脉的输注方法置管时间长，儿童一般可以保留2周以上。导管相关感染。①专人护理导管；②每天更换敷料；③不经输入营养液的导管抽血或推注抗生素。（2）经外周静脉是指由四周静脉或头皮静脉输入的方式。优点：操作简单，便于护理，并发症少。操作简单，便于护理，并发症少。—保留时间段短，适宜短期应用。①液体输入应均匀；②总液体渗透压应<700mOsm/L。(3)经外周到中心静脉（PICC）——与外周静脉比较，PICC减少治疗的间断时间，很好地保护周围静脉系统，减少对患者的创伤，减少导管相关的感染，保留时间1～3个月费用较高——项目二不同年龄儿童营养支持的种类及膳食护理2.PN液的成分PN液的成分一般由蛋白质、葡萄糖、脂肪、电解质、维生素、微量元素组成。3.PN使用注意事项（1）临床观察：常规测量体温、脉搏、呼吸，检查血红蛋白、血细胞比容及白细胞计数等。每天测量体重、记录出入液量及每日尿量。（2)营养液的保藏：配置的营养液必须在2小时内送达病区，24小时内使用。（3)营养液输液速度：24小时内缓慢、均匀输入，必须使用输液泵，控制输液速度。（4)皮肤穿刺点及导管的消毒：穿刺点及穿刺周围用安尔碘棉签消毒，消毒范围应大于敷贴的范围；每天更换敷料一次。（5)静脉导管的专用：留置腔静脉内的导管只供输入营养液，不可做抽取血标本、输血或输入其他药物使用。（6)静脉输液的浓度：从较小剂量逐渐增加。在终止营养时，切忌突然停止使用。（7)导管拔出后的检查：导管拔出后先测量其长度，检查并核对与插入前的长度相等，然后将导管前端剪下，做常规细菌及真菌培养。项目二不同年龄儿童营养支持的种类及膳食护理4.PN的并发症并发症具体种类概述（1）外周静脉营养静脉炎为常见的并发症，在停止输液和局部热敷后可痊愈。软组织损伤输入的液体外渗到血管周围的组织所致。渗出液体较少，累及的软组织范围很小，可立即停止输液，一般会吸收自愈；渗出范围较大，可考虑局部注射透明质酸酶。局部软组织坏死如果未能及早发现液体外渗，可造成局部软组织坏死。皮肤坏死脱落的范围一般较小，愈合后遗留的瘢痕较轻微，范围较大的需要做植皮术。（2）中心静脉营养静脉穿刺操作所致的并发症主要有气胸、血胸、血肿、皮下气肿、锁骨下动脉刺伤、胸导管损伤、臂丛神经损伤等。导管相关的并发症常见的有：①导管滑出血管外，液体注入皮下组织；②血管栓塞，影响静脉回流，导致局部水肿；③空气栓塞，更换输液装置、输液皮管与接头意外时等发生；④输液管阻塞，液体停滴，主要是由于导管扭结、导管腔内有血块、输液皮管无意中被夹住等造成；⑤胸腔积液、纵隔积液、锁骨上窝局部肿胀、心律失常，导管前端位置不当或导管误入心脏所致。感染败血症是静脉营养时常见的并发症之一。最常见的致病菌为白假丝酵母(白色念珠菌)、葡萄球菌和表皮葡萄球菌。入侵途径主要是导管、输入的营养液、皮肤切口及导管的皮肤入口处。项目二不同年龄儿童营养支持的种类及膳食护理4.PN的并发症并发症具体种类概述（3）与代谢有关的并发症胆汁淤积和肝脏损害多见于肠外营养使用>2周。临床表现：黄疸，结合胆红素、转氨酶升高。原因：早产、进食、TPN时间较长、基础疾病、感染等。代谢异常①高糖血症，主要发生在应用葡萄糖浓度过高（>20%）或短时间内输注葡萄糖过快，尤其在新生儿和早产儿。临床表现有多尿、脱水，严重时出现抽搐、昏迷等。②低糖血症：一般发生在静脉营养结束时营养液输入突然中断，或营养液中加用胰岛素过量，一次儿童全营养液中的葡萄糖浓度不要太高，一般无需加用胰岛素。与脂肪有关的并发症高胆红素血症、脂肪对肺的弥散功能的影响、脂肪输入会增加感染的机会、高胆固醇血症、高脂血症。项目二不同年龄儿童营养支持的种类及膳食护理任务三膳食护理具体种类内涵一、婴儿喂养婴儿喂养的方法有母乳喂养、人工喂养、混合喂养3种，其中，母乳喂养最理想。二、幼儿膳食幼儿生长发育快，乳牙逐步出齐，咀嚼和消化能力逐渐增强，食物有液体变成固体，从乳类变成谷物为主三、学龄前小儿膳食与成人饮食基本接近，但必须做到粗、细粮交替，荤、素搭配合理，避免坚硬、辛辣、油腻食物。食品制作尽量多样化，经常更换食谱，促进小儿食欲，保证食物的营养和均衡，利于生长发育。四、学龄儿童膳食食物种类同成人，食物中含足够的蛋白质，主要应为动物蛋白，有利于增强儿童的理解力和记忆力。五、青春期少年膳食青春期少年体格生长发育进入高峰期，尤其是肌肉、骨骼的增长速度快，对于各种营养素如蛋白质、维生素等及总能量的需要量增加。此外，青春期女孩月经来潮，在饮食中应供给足够的铁剂防止贫血。学习效果评价·思考题1.肠内营养有哪些适应证？2.肠外营养有哪些并发症？3.中心静脉营养，导管相关有哪些并发症？4.简述母乳喂养的优点。5.简述辅食添加的原则及顺序。项目三儿童常见营养性疾病的护理任务一营养不良【概述】

儿童营养状况是衡量儿童健康水平的重要指标。蛋白质能量营养不良（PEM）是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症。常见于3岁以内的婴幼儿。主要表现体重明显减轻，皮下脂肪减少及皮下水肿，常常伴有各种器官不同程度的功能紊乱。临床分为：以能量供应不足的消瘦型，小儿矮小、消瘦，皮下脂肪消失，皮肤弹性差，头发干燥易脱落、体弱乏力、萎靡不振；以蛋白质供应不足的水肿型，表现为周身水肿，眼睑和身体低垂部水肿，皮肤干燥萎缩，角化脱屑，或有色素沉着，头发脆弱易断和脱落，指甲脆弱有横沟，肝大，无食欲，常伴有腹泻和水样便；介于两种之间的为消瘦水肿型。项目三儿童常见营养性疾病的护理①摄入量不足常见喂养不当，如母乳不足而未及时添加其他乳品，奶粉配置过稀；突然停奶而未及时添加辅食；长期以淀粉食品（粥、奶糕）为主。②不良的饮食习惯。③学校午餐摄入不足等。消化系统解剖或功能异常，如幽门梗阻、唇裂、腭裂、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等均可影响食物的消化，导致吸收障碍。如急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核）后的恢复期、生长发育快速阶段、双胎早产等，均可由于需要量增多而造成营养相对缺乏，引起营养不良。如大量蛋白尿、糖尿病、急性发热性疾病、烧伤、甲状腺功能亢进，恶性肿瘤等均可使营养素的消耗量增多。ACBD1.长期摄入不足2.消化吸收障碍3.需要量增多4.消耗量过大【病因】项目三儿童常见营养性疾病的护理15423由于长期能量供应不足，导致自身组织消耗，体温偏低由于蛋白质摄入不足和组织蛋白的消耗致血清总蛋白下降、低蛋白水肿患儿体内脂肪大量消耗致血清胆固醇下降、脂肪肝糖原储存不足或消耗过多致低血糖各系统器官退行性病变及功能低下，免疫功能明显降低，易并发各种感染。【病理生理】项目三儿童常见营养性疾病的护理【临床表现】

体重不增是营养不良患儿最早出现的症状，随即患儿体重下降，久之身高也低于正常。皮下脂肪逐渐减少，甚至消失。皮下脂肪的消耗首先累及腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部。腹部皮下脂肪层是判断营养不良程度的重要指标之一。随着病程的进展临床症状也逐渐加重，初起仅表现为体重减轻、皮肤干燥、皮下脂肪变薄，但身高无影响，精神状态也正常；随后，体重和皮下脂肪进一步减少，身体停止增长，皮肤干燥、苍白，肌肉松弛。病情进一步加重时体重明显减轻，皮下脂肪全部消失，额部出现皱纹状如老年人，身高明显低于同龄儿，皮肤苍白、干燥、无弹性，肌肉萎缩，精神萎靡，反应差，体温偏低，脉搏细弱无力，食欲低下，常腹泻、便秘交替，部分小儿可因血浆白蛋白明显下降而出现水肿。重度营养不良可伴有重要脏器功能损害，如心功能不全等。项目三儿童常见营养性疾病的护理最常见，与缺乏铁、叶酸、维生素B12、蛋白质等造血原料有关。出现眼干症、口腔炎、末梢神经炎等。常见为维生素A缺乏，有时也有维生素(B、C、D)的不足。由于患儿免疫功能低下，故易并发细菌、病毒、真菌等各种感染，如上呼吸道感染、鹅口疮、肺炎、肺结核、中耳炎、尿路感染等。特别是婴儿腹泻，常迁延不愈，加重营养不良，造成恶性循环。患儿面色灰白，神志不清，脉搏减慢，呼吸暂停，体温不升，但无抽搐，如未及时诊治可因呼吸麻痹而死亡。ABCD1.营养性贫血2.各种维生素和微量元素缺乏3.感染4.自发性低血糖【并发症】项目三儿童常见营养性疾病的护理15423营养不良的治疗要点是早发现、早治疗采取中西医结合的综合措施，去除病因根据实际的消化能力和病情逐步增加，调整饮食纠正液体及电解质失衡调整和补充营养物质，促进消化功能的改善【治疗要点】项目三儿童常见营养性疾病的护理1.健康史2.身体状况3.心理—社会状况了解家长对营养不良疾病的性质、发展、预后及防治的认知程度，家庭经济状况及父母角色是否称职等。了解患儿的喂养史、饮食习惯及生长发育情况；是否为双胎、多胎、早产；有无喂养不当、母乳不足史；有无急、慢性疾病史；有无消化系统解剖或功能异常。测量患儿身长（高）、体重与皮下脂肪的厚度，并与同年龄同性别、正常标准小儿比较。了解患儿精神状态有无改变，有无肌张力减低、水肿，甚至胸腔、腹腔积液；是否有维生素和（或）矿物质缺乏的症状；判断营养不良发生的程度；测量皮下脂肪的厚度。【护理评估】项目三儿童常见营养性疾病的护理与能量、蛋白质长期摄入不足、吸收障碍和（或）需要、消耗过多有关。1.营养失调（低于机体需要量）与营养素缺乏、机体免疫功能低下有关。2.有感染的危险营养性贫血、低血糖、维生素缺乏。

3.潜在并发症与营养物质缺乏、不能满足患儿生长发育需要有关。4.生长发育改变与患儿家长缺乏营养知识及正确的喂养知识有关。5.知识缺乏【常见护理诊断/合作性问题】项目三儿童常见营养性疾病的护理15423（1）根据饮食调整的原则，患儿增加营养素摄入的品种及数量，获得足够的营养以满足适合年龄的生长和需要，逐渐恢复到正常体重。（2）患儿无感染征象发生。（3）患儿无贫血、低血糖、维生素缺乏并发症。（4）患儿的身高（长）、体重等发育指标逐步达到同性别、同年龄正常小儿的水平。（5）向患儿家长了解营养不良的原因；说出小儿营养及喂养的相关知识；掌握监测小儿生长发育的基本方法；正确运用喂养方法为婴幼儿添加辅食，合理喂养。【护理目标】项目三儿童常见营养性疾病的护理护理种类护理措施1.营养不足的护理（1）找出致病原因;（2）饮食管理;（3）促进消化、改善食欲2.预防感染的护理条件允许实行保护性隔离，保持生活环境舒适卫生；预防呼吸道感染，注意防寒保暖，少去公共场所，室内保持适宜的温、湿度；保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤破损感染；加强口腔护理；防止交感染；对重度营养不良患儿可根据医嘱输新鲜血浆或白蛋白，增强机体抵抗力。3.密切观察病情密切观察患儿尤其是重度营养不良患儿的病情变化。

4.预防（1）合理喂养，大力提倡母乳喂养，杜绝偏食、挑食、吃零食的不良习惯。（2）合理安排生活作息制度，减少不良刺激，保证患儿精神愉悦及充足的睡眠，适当进行户外活动及身体锻炼。（3）防止传染病和先天性畸形，按时预防接种，对先天性畸形患儿及时咨询后手术治疗。（4）积极应用生长发育监测图，定期测量体重，发现增长缓慢、不增，尽快到医院查明原因，及时给予纠正。5.健康教育根据患儿及家长的文化程度及理解能力，向患儿家长解释导致营养不良的原因、预防方法，介绍科学育儿的知识，大力提倡母乳喂养，指导母乳喂养、人工喂养、混合喂养的具体执行方法，指导患儿养成良好的饮食习惯；合理安排生活作息制度，坚持户外活动，保证睡眠充足；预防感染，按时进行预防接种等；教会家长观察病情，及时发现病情变化。【护理措施】项目三儿童常见营养性疾病的护理01（1）体重增加，并逐步恢复达到同性别、同年龄正常小儿的水平。02（2）患儿无贫血、感染、低血糖等并发症。03（3）患儿家长能说出小儿营养及喂养的相关知识，并能够正确运用喂养方法。【护理评价】项目三儿童常见营养性疾病的护理任务二维生素D缺乏性佝偻病【概述】

维生素D缺乏性佝偻病简称佝偻病，是一种常见的慢性营养性疾病，主要见于3个月至2岁的婴幼儿。本病是由于体内维生素D不足引起全身钙、磷代谢失常，以致钙盐不能正常沉淀在骨骼的生长部分，使得正在生长的骨骼端软骨板不能正常钙化，从而造成骨骼病变。主要表现为正处于生长中的骨骼病变、肌肉松弛和神经兴奋性改变。重症佝偻病患儿还表现为消化和心肺功能障碍，并影响智力发育和免疫功能。我国佝偻病的发病率北方高于南方，随着社会的发展，其发病率已逐年下降或患儿病情较轻。项目三儿童常见营养性疾病的护理1.日照不足2.摄入不足3.钙、磷比例不当人乳中钙、磷的比例为2∶1，比例适当易于吸收；牛奶含钙较多，但磷的含量过高，吸收较差，故人工喂养较母乳喂养的婴儿佝偻病的发病率高。日光中紫外线的光化学作用能促进维生素D3的生成，婴幼儿缺乏户外活动即可导致内源性维生素D的生成不足。此外，城市高楼林立，阻挡日光的照射，大气污染如烟雾、尘埃也会吸收部分紫外线；冬日日照短，紫外线较弱，容易造成维生素D缺乏。天然食物中含维生素D较少，不能满足婴儿的需要，若不及时补充鱼肝油、蛋黄、肝泥等富含维生素D的辅食，易发生佝偻病。【病因】项目三儿童常见营养性疾病的护理4.生长过速5.疾病因素6.药物影响长期服用抗惊厥药物（如苯巴比妥、苯妥英钠）会加速维生素D分解为无活性代谢产物，使体内维生素D不足；此外，糖皮质激素会对抗维生素D转运钙的作用。早产或双胎婴儿体内钙、磷储备不足，出生后生长速度较足月儿快，如若不及时补充维生素D和钙，极易发生佝偻病。慢性呼吸道感染，胃肠疾病和肝、胆、胰、肾疾病均可影响维生素D的吸收及钙、磷的代谢。【病因】项目三儿童常见营养性疾病的护理【发病机制】

维生素D缺乏造成肠道对钙、磷的吸收减少及低钙血症，刺激甲状旁腺功能代偿性亢进，甲状旁腺素分泌的增加促使骨钙释出，从而维持血清钙浓度的正常水平。同时，甲状旁腺素抑制肾小管重吸收磷，导致尿磷排除增加，血磷降低，钙磷乘积降低。骨样组织的钙化过程受阻，成骨组织代偿增加，骨样组织局部堆积，碱性磷酸酶分泌增加，从而表现出一系列佝偻病症状和血液生化改变。项目三儿童常见营养性疾病的护理【临床表现】时期具体表现初期（早期）多见于6个月内，特别是3个月内的婴儿，主要表现为神经兴奋性增高，小儿易激惹、烦躁、夜间啼哭、睡眠不安，常常表现为与室温季节无关的多汗，枕部脱发即“枕秃”等。激期（活动期）维生素D缺乏的患儿如不及时治疗，症状继续加重，表现为骨骼改变和运动功能发育迟缓。恢复期患儿经适当治疗和日光照射后，临床症状和体征会逐步减轻、消失，精神活泼，肌张力恢复。后遗症期多见于年龄＞3岁的小儿。其他表现均正常，婴幼儿期重症佝偻病可残留下不同程度的骨骼畸形。项目三儿童常见营养性疾病的护理1.活动期合理喂养，供给富含维生素D的饮食，及时添加辅食；坚持户外运动，多晒太阳；给予维生素D制剂，口服剂量为每天0.5万～1万IU，视临床和X线骨片改善情况，2～4周后改为预防量，每天400IU；对已出现严重并发症及无法口服患儿，可肌内注射维生素D320万～30万IU，1个月后复查治疗效果；3个月内小婴儿或有手足抽搐症病史的婴儿，在肌内注射维生素D3前2～3天至注射后2～3周应口服钙剂，防止低钙血症的抽搐。2.恢复期夏季户外活动，多晒太阳，冬季给予维生素D10万～20万IU，一次口服或肌内注射，防止来年春季复发，或者每天给予预防量口服。3.后遗症期增强体格锻炼，对已有骨骼畸形患儿可采用主动或被动运动矫正，已有严重骨骼畸形的患儿可考虑外科手术矫正。【治疗要点】项目三儿童常见营养性疾病的护理1.健康史2.身体状况3.药物影响3岁以下小儿心理问题不明显，重症患儿常常遗留有骨骼畸形，伴随着年龄的增长对自身形象及运动功能的认识以及与同龄儿产生的差异，可能引起自卑等不良心理，而影响心理健康及社会交往。家长由于担心骨骼畸形而产生焦虑心理。母亲在怀孕期间是否有维生素D缺乏的病史；小儿出生时的情况，如多胎或早产；小儿喂养史、日光照射及疾病和用药史。小儿神经精神症状，如有无易激惹、烦躁、夜惊、多汗、枕秃等；头部、胸部、四肢的骨骼改变情况；有无肌肉、韧带松弛引起的蛙状腹。根据患儿的临床表现及实验室检查评估患儿目前所处的疾病阶段。【护理评估】项目三儿童常见营养性疾病的护理与日光照射不足，户外活动过少，维生素D摄入过少、吸收利用障碍有关。1.营养失调（低于机体需要量）与免疫功能低下有关。2.有感染的危险骨骼畸形、药物不良反应。

3.潜在并发症与患儿骨骼畸形、活动形态异常有关。4.焦虑与患儿家长缺乏佝偻病的病因、预防及护理知识有关。5.知识缺乏【常见护理诊断/合作性问题】项目三儿童常见营养性疾病的护理15423（1）患儿摄入维生素D充足，维生素D缺乏的表现减轻或消失，满足机体生长发育的需要，睡眠良好，枕秃、夜惊消失；增加户外活动，日光照射充足；骨骼改变有所缓解或正常。（2）患儿无感染史。（3）患儿无骨骼畸形、维生素D中毒，或者发生时能及时发现。（4）患儿家长情绪稳定，积极配合参与治疗干预。（5）患儿家长能说出发生佝偻病的病因、预防知识及护理要点。【护理目标】项目三儿童常见营养性疾病的护理1.增加户外活动指导家长带患儿定期户外活动，让患儿直接接受日光照射。一般来说，户外活动越早越好，新生儿可在满1～2个月时开始户外活动接受日光照射。根据不同地区、年龄、季节选择户外活动的时间和日光照射的方法。2.补充维生素D（1）增加富含维生素D及矿物质的食物。（2）在治疗过程中，维生素D制剂的应用应引起重视，学会观察病情，注意维生素D过量的表现，及时处理。3.预防骨骼畸形和骨折患儿骨骼软化，对患儿要有耐心，衣着宽松、柔软，床铺松软，避免早坐、久坐，防止脊柱后突畸形；避免早站、久站、早行走，防止下肢弯曲形成“X”形或“O”形腿；护理操作时避免重压和强力牵拉，防止严重佝偻病患儿肋骨、长骨造成骨折。【护理措施】项目三儿童常见营养性疾病的护理4.加强体格锻炼对已有骨骼畸形可采取主动和被动运动方法矫正。如遗留胸廓畸形，可做俯卧位抬头展胸运动进行矫正；下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”形腿按摩外侧肌，“X”形腿按摩内侧肌，可增加肌张力，矫正畸形；行外科手术矫正患儿，需指导家长正确使用矫形器具。5.预防感染保持室内空气清新，温、湿度适宜，阳光充足，防止交叉感染。6.健康教育（1）给孕妇及患儿父母介绍有关佝偻病的预防及护理知识，鼓励孕妇多进行户外活动和晒太阳，多食富含维生素D和钙的食物；提倡母乳喂养，尽早开始户外活动；新生儿出生2周后每日给予维生素D400～800IU。（2）预防中毒：告知家长患儿所用药物的作用、不良反应、剂量和用法，指导按医嘱正确用药。密切观察有无维生素D中毒的症状。（3）向家长示范按摩肌肉矫正畸形的方法，鼓励尽早户外活动，指导正确合理地进行日光浴和补充维生素D。【护理措施】项目三儿童常见营养性疾病的护理01（1）睡眠、夜惊、烦躁、枕秃等症状有所好转。02（2）骨骼的改变有所恢复，未发生骨折、维生素D中毒等并发症。03（3）家长能说出本病的病因、预防及护理要点。【护理评价】学习效果评价·思考题1.营养不良的程度如何分度？2.营养不良的患儿如何做好饮食管理？3.简述营养不良的并发症。4.维生素D缺乏性佝偻病激期有哪些临床表现？5.维生素D缺乏性佝偻病有哪些病因？6.如何给维生素D缺乏性佝偻病患儿的家长进行健康教育？感谢聆听

赠送以下课件

自有《红楼梦》出来以后，传统的思想和写法都打破了。

——鲁迅评价《红楼梦》

开谈不说《红楼梦》,读尽诗书是枉然。

——清·《竹枝词》

《红楼梦》，中国古代四大名著之一，章回体长篇小说，成书于1784年，又称《石头记》《风月宝鉴》《金陵十二钗》等。作者是清代曹雪芹。后四十回一般认为为高鹗所续。今天我们要学的这篇课文选自《红楼梦》第七十回。8红楼春趣

曹雪芹(1715─1764)，名霑（zhān），字梦阮，号雪芹，是我国伟大的现实主义作家。他早年在南京江宁织造府亲历了一段锦衣纨绔、富贵风流的生活。后家道衰落，靠卖字画和朋友救济为生，饱尝世态炎凉。这种天壤之别的生活变化，促使曹雪芹深刻地思考自己的经历，对社会上种种黑暗产生了不满，这就为创作《红楼梦》打下了良好的基础。《红楼梦》第1—5回的情节梗概《红楼梦》的序幕由前五回构成，分别从各个不同角度，为全书情节的开展，作了必要的交代。它们之间既有联系，又各有侧重。

走进背景林第1回

甄士隐梦幻识通灵贾雨村风尘怀闺秀第1回是开篇。先用“女娲补天”、“木石前盟”两个神话故事作楔子，为塑造贾宝玉的性格和描写贾宝玉和林黛玉的恋爱故事，染上一层浪漫主义色彩。第2回贾夫人仙逝扬州城冷子兴演说荣国府第2回是交代贾府人物。通过“冷子兴演说荣国府”，简要地介绍了贾府中的人物关系，为读者阅读全书开列了一个简明“人物表”。第3回贾雨村夤缘复旧职林黛玉抛父进京都第3回是介绍小说的典型环境——通过林黛玉的耳闻目睹对贾府做了第一次直接描写。林黛玉进府的行踪是这一回中介绍贾府人物、描写贾府环境的线索。第4回薄命女偏逢薄命郎葫芦僧乱判葫芦案第4回是展现小说更广阔的社会背景。通过《葫芦僧判断葫芦案》介绍了贾、史、王、薛四大家族的关系，把贾府置于一个更广阔的社会背景之中来描写，使之更具有典型意义。同时由薛蟠的案件自然带出宝钗进贾府的情节。第5回游幻境指迷十二钗饮仙醪曲演红楼梦

第5回是全书的总纲。通过贾宝玉梦游太虚幻境，利用画册、判词及歌曲的形式，隐喻含蓄地将《红楼梦》众多主要人物和次要人物的发展和结局交代出来。1.初步感受古典文学的语言特点，体会中国古典四大名著之一的《红楼梦》的语言美和古代劳动人民的丰富想象力。2.了解课文内容，初步了解贾宝玉与林黛玉以及其他部分人物特点。3.学习生字词，能流利、有感情地朗读课文。学习目标tìyānhuìhuì朗读课文扫清障碍窗屉子嫣然忌讳晦气chāi宝钗chǎng敞地我会认qià恰似dūn石墩子wén晴雯xí袭姑娘lā豁喇喇识字游戏放风筝忌讳袭击恰似晦气抽屉宽敞金钗默读课文，大致说说本课主要写了一件什么事？整体感知

《红楼梦》中本回讲了春暖花开的时节，贾宝玉带领着林黛玉、紫鹃、探春、宝钗、宝琴等和一群花团锦簇似的美人在大观园中赋诗连句，啸咏唱和，忽然窗外飘来一只大蝴蝶风筝，于是大家也纷纷加入有趣的放风筝的队伍。

你们看过《红楼梦》这部小说吗？其中给你留下印象最深的是哪个人物？互动课堂

贾宝玉与林黛玉主要人物介绍

贾宝玉：号怡红公子,出生时口含一块玉，是贾府的宝贝，从小在女儿堆里长大，喜欢亲近女孩儿，与林黛玉的爱情是世间少有的纯纯之爱。他性格的核心是平等待人，尊重个性，主张各人按照自己的意志自由生活。在他心眼里，人只有真假、善恶、美丑的划分。

林黛玉：《红楼梦》中的女主角，金陵十二钗之首，四大家族贾家第四代贾敏与扬州巡盐御史林如海之女，宝玉的姑表妹，贾母的亲外孙女。幼年丧母，体弱多病，红颜薄命身世可怜。黛玉聪慧无比，琴棋诗画样样俱佳，尤其诗作更是大观园群芳之冠。

请熟读课文，画出重要词句，了解有哪些人物，并翻译成白话文说一说。

（李纨）的话还没说完，就听窗外一声响，好像窗扇掉下来一样，大家都被吓了一跳。帘子外的丫环们喊道：“一个大蝴蝶风筝挂在竹梢上了，好漂亮的风筝啊，不知是谁家放断了绳，快拿下来吧。”“放风筝”故事开头

宝玉也出来看，笑着说：“我认识这风筝，这是大老爷那边院子里嫣红姑娘的，拿下来给她送去吧。”紫鹃笑着说：“难道天下的风筝都不同，单单她有这个吗？我不管，先拿起来再说。”探春

说：“紫鹃怎么也学会这么小气了，你们不是也有吗，捡别人也不怕犯忌讳。”黛玉说：“可不是吗，你知道是谁放晦气的，快扔出去吧，把咱们的拿出来也放放晦气吧。”紫鹃听了，忙命小丫环们把这风筝送给园子门口值班的老婆子去，如有人来找好交还给人家。

小丫环们一听到放风筝，立刻七手八脚去拿美人风筝来。有去搬高凳的，有捆剪子股的，也有拔籰（yuè）子的。（剪子股、籰子都是放风筝的工具。）宝钗等人站在院门前，让丫环们在院外宽敞的地方放去。宝琴笑着说：“这个不大好看，不如三姐姐的那一个软翅大凤凰好。”宝钗说：“可不是吗。”于是，回头对翠墨说：“把你们的也拿来放。”翠墨去拿。宝玉也来了兴趣，也派一个小丫环回家，说：“把昨天赖大娘送我的那个大鱼取来。”“放风筝”故事发展

小丫环去了半天，却空手回来，笑着说：“给晴姑娘昨天放走了。”宝玉着急地说：“我还一次没放过呢。”探春说：“这东西反正都是给你放晦气的。”宝玉点头说：“也是，那就再去把那个大螃蟹拿来吧。”小丫环去了。

不一会儿，小丫环就和几个人扛了一个美人风筝和籰子来，说：“袭姑娘说，昨天螃蟹给三爷了，这一个是林大娘才送来的，就放这一个吧。”宝玉仔细看了看，见美人风筝做得倒是十分精致，也就乐呵呵叫人放起来。“放风筝”故事经过

探春的风筝也拿来了，翠墨带着几个小丫环在那边山坡上放了起来。宝琴让人把自己的一个大红蝙蝠也拿来。宝钗也让人拿来七个大雁连成一串放起来。唯独宝玉的美人风筝放不起来，宝玉怪丫环们不会放，自己放了半天，只飞起房子那么高就落下来了。宝玉急得直冒汗，弄得大家咯咯大笑，宝玉恼火地把风筝扔到地下，指着就喊：“如果不看你是个美人，我早就把你踩个稀巴烂了。”

黛玉笑着说：“那是顶线不好，拿出去另外打个顶线就好了。”宝玉听了，忙让人打顶线，另外拿了一个来放，大家都仰头往天上看，见几个风筝都飞到半空中去了。一会儿，丫环们又拿来各式各样“送饭的”来，大家痛快地玩了一回。（“送饭的”是放风筝时附加