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文档简介

表50～6岁儿童心理行为发育复筛记录表（此表一式两份，一份由复筛机构留存，一份交家长）编号□□□□□□□□□□□□□□□□□儿童姓名性别出生日期年月日初筛医疗机构名称初筛结果□预警征筛查异常,注明未通过项目□语言功能障碍或倒退□社会交往功能障碍或倒退病史询问是否有以下症状（可多选）□无□语言障碍□交流障碍□行为刻板□兴趣狭隘□其他，注明具体症状或问题发育量表评估儿心量表-II（0～6岁）发育商总分分其中，大运动得分分,精细动作得分分,适应能力得分分语言得分分,社会行为得分分测评结果□未见明显异常□可疑（评估得分70～79分）□发育偏离□发育障碍孤独症筛查量表评估修订版孤独症筛查量表（M-CHAT）（18～24月龄）核心项目阳性个项目阳性个测评结果□未见明显异常□未通过（存在孤独症风险）孤独症行为评定量表(ABC)（24月龄及以上）总分分其中，感觉得分分，社会交往得分分，躯体运动得分分，语言得分分，生活自理得分分测评结果□未见明显异常□未通过(存在可疑孤独症症状)复筛结果□未见明显异常，3个月内复查□可疑（“儿心量表-II”评估分为70～79分），3个月内复查□异常（病史询问存在疑似孤独症症状或修订版孤独症筛查量表“M-CHAT”筛查未通过或孤独症行为评定量表“ABC”筛查未通过）转诊建议□不转诊。□转诊，转至进一步诊断，同时进行健康宣教。医生签字填写日期年月日医疗机构表60～6岁儿童心理行为发育异常诊断记录表（此表一式两份，一份由诊断机构留存，一份交家长）编号□□□□□□□□□□□□□□□□□儿童姓名性别出生日期年月日病史询问（包括儿童生长发育史、现病史、既往史、父母孕育史、家族史等）行为观察（以对儿童的行为观察为主，重点观察儿童社会交往、语言和非语言交流）体格检查及神经系统检查量表评估CARS量表□＜30分（非孤独症）□≥30分（孤独症）其他量表辅助检查诊断结果□排除孤独症□确诊孤独症□未确诊，2个月后复查共患疾病（注意缺陷多动障碍、抽动障碍、癫痫、强迫症等）□无□有，请注明确诊孤独症儿童干预康复建议□家庭干预□社区干预（基层医疗卫生机构）□机构干预□其他，请具体说明

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