女性盆底功能障碍性疾病的发病机制及超声的研究进展

女性盆底功能障碍性疾病的发病机制及超声的研究进展

女性土壤功能障碍疾病（pfd）主要包括女性压力尿失禁（si）和骨盆（pfd）。PFD严重影响妇女身体及心理健康,然而其发病机制尚不十分清楚,本文综述目前国内外有关PFD研究的新进展。1盆底神经损伤盆底骨骼肌的张力在维持盆底支持功能中发挥重要作用,而骨骼肌的活动均受神经末梢的支配。Snooks等通过神经电生理研究发现,分娩造成盆底肌肉组织部分去神经支配和阴部神经障碍在POP及SUI患者尤为明显。神经障碍可导致局部肌肉萎缩变薄,张力降低。Delancey提出盆底神经损伤所致盆底肌肉薄弱,引起盆底支持及压力传导障碍,参与了POP及SUI的发生。Busacchi等用免疫组化法证明直肠周围的耻尾肌在盆底存在可合成神经肽的神经元,还发现PFD患者耻尾肌合成的神经肽明显低于正常对照组,推测这些递质的减少引起盆底肌肉筋膜的血管形成减少,导致支持组织薄弱,引起PFD。肛提肌是支持盆腔器官的重要成分,腹压增加时收缩,维持盆腔脏器的正常位置并协助控尿。产伤等引起的盆底肌损伤如未能很好恢复则为日后POP和SUI的发病埋下隐患。北京协和医院对盆底支持组织的形态学研究发现,PFD患者肛提肌肌纤维变细萎缩、排列稀疏,间质被丰富的纤维结缔组织充填取代,子宫韧带平滑肌束细碎,排列凌乱,提示盆底结构的薄弱松弛。这些神经、肌肉的病理改变直接导致盆底组织支持力量的减弱,可能是PFD发生发展的神经生理学、病理学基础。2肠道内肌肉结构检测近年来,影像学技术越来越多地应用于观察女性SUI,并指导选择恰当的治疗方法,评价治疗效果。动态膀胱尿道显影录像可以动态地观察膀胱颈的变化,分析膀胱尿道后角和尿道倾斜角与SUI病因的关系。经阴道超声可观察尿道结构,是检查尿道括约肌形态的一种有用的方法。Kondo等对69例尿失禁患者采用阴道超声测量了尿道括约肌厚度,结果发现SUI患者比正常者和急迫性尿失禁患者尿道括约肌明显变薄,而且尿道内括约约肌功能不全者比尿道活动过度者尿道括约肌明显变薄。Ibrahim等使用三维超声对60例SUI者尿道内括约肌进行评估,发现SUI者尿道内括约肌回声紊乱,显示出缺损和破裂的征象。磁共振显像(MRI)能显示阴道前壁膨出的妇女阴道侧壁与侧盆壁间的连接状态,使得临床上可区分是阴道旁缺陷还是阴道中部缺陷所致阴道前壁膨出。目前,对于有症状的POP患者,在国外多用MRI检查,以观察解剖异常、确定损伤性质,包括盆腔肌肉连续性破坏及相关的支持系统疾病。3肉肉中对肠道组织的作用胶原蛋白作为盆底韧带、筋膜的主要成分,是连接肛提肌至尿道的主要组织,肌肉通过胶原对尿道发挥收缩作用。近年关于SUI患者盆底支持组织中胶原蛋白含量、结构、功能及相应比例异常的研究备受关注。3.1农业海胆对阴道钢筋i型胶原表达的影响多数研究认为,SUI是盆底结缔组织中总胶原蛋白含量下降导致韧带、筋膜等支持结构的松弛所致。Chen等发现SUI患者阴道筋膜总胶原蛋白含量减少60%。Chen和Kushner等报道,SUI患者盆底筋膜胶原蛋白含量减少的原因不是其合成减少,而是胶原降解增多。国内亦有学者定量研究绝经前SUI患者阴道筋膜I型胶原α1多肽mRNA表达水平,发现SUI患者I型胶原合成没有改变,但基质金属蛋白酶(MMPs)表达增加,他们认为绝经前SUI患者胶原减少与合成无关,可能是胶原分解加速所致。但目前文献报道尚未明确解释SUI女性胶原降解增多的原因。Liapis等报道,53%PFD患者耻骨宫颈筋膜I型胶原蛋白含量明显减少,而对照组仅6%有类似表现。Jackson等发现SUI患者盆底结缔组织Ⅲ型胶原含量较正常人低,胶原由Ⅰ型向Ⅲ型转化率低。Goepel等报道盆底脏器脱垂合并SUI患者的尿道周围组织中Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白含量均比单纯盆底脏器脱垂患者明显减少。3.2胶原变性和稳定性Fitzgerald等在SUI标本中发现,胶原蛋白形态主要有三方面的改变:模糊不清、密度改变、变性,提示SUI患者存在胶原质量缺陷。还有研究证实,SUI患者尿道旁结缔组织、子宫主骶韧带中胶原原纤维直径显著增粗,明显大于对照组,并认为这是SUI患者Ⅲ型胶原含量降低,使韧带的胶原代谢处于活跃的修复状态的结果,提示SUI的发生可能与结缔组织损伤修复过程中的胶原变性有关。胶原分子合成后必须经历赖氨酰氧化酶(LOX)的共价修饰形成交联才能最终发育成稳定的、不可溶解的、具抗拉伸强度的成熟胶原纤维。Keane等报道SUI患者阴道筋膜组织胶原蛋白分子间的共价交联结构减少。Kushner等发现,SUI患者胶原蛋白溶解性增加。这些改变导致胶原纤维结构松散,抗张力减弱,进而使盆底支持组织力量薄弱造成SUI。然而,目前关于女性盆底组织胶原、弹力纤维共价交联及稳定性维持的研究还有很多问题有待探寻。胶原蛋白含量、结构和代谢的改变在PFD的发生中起着重要的作用,但其含量减少以及降解增强的确切机制仍不清楚。4阴道组织pfd的生物力学特性随着对尿失禁发病机制的深入探讨,阴道特别是阴道前壁在腹压增加时维持脏器正常位置和正常尿道闭合压的作用越来越受重视。研究证实女性盆底组织胶原纤维改变,将影响盆底支持组织的生物力学性质。国外学者认为PFD是一种缘于盆底支持组织生物力学性质进行性减退的疾病。近年来,国外学者为进一步明确该观点对绝经前后POP患者阴道组织进行生物力学研究。Goh测量了绝经前和绝经后POP患者阴道组织弹性,获得最大拉力值和最大延伸长度,实验发现,绝经后妇女的结缔组织比绝经前妇女的弹性减少,僵硬度增加。Cosson等进一步对绝经后脱垂患者的阴道组织的生物力学特性进行研究,得出类似结论。目前对女性生殖系统的生物力学研究还很少,生物力学分析方法、标准亟待规范和统一。5高校尿失禁患者激素治疗的临床意义研究发现,女性泌尿生殖道中主韧带、宫骶韧带、肛提肌、阴道后穹窿组织和阴道壁组织中存在雌激素受体(ER)。ER表达的强弱受月经不同周期的雌激素状态影响。北京协和医院通过对肛提肌及周围筋膜组织ER的研究发现,SUI组在肛提肌周围组织中结缔组织、平滑肌和小神经ER阳性率明显低于POP组,他们提出盆腔器官膨出患者的肛提肌及其周围组织的ER减少,易发生压力性尿失禁。肛提肌及其周围组织ER在SUI组的表达低下,雌激素不能对肛提肌周围组织发生作用,可能是激素替代疗法(HRT)对SUI治疗不佳的重要原因。此外,2005年HERS和WHI的大宗随机临床研究报道雌激素长期替代治疗反而会增加尿失禁的发病率