基于高分辨率测压的食管动力障碍分类方法

基于高分辨率测压的食管动力障碍分类方法

食管的压计被认为是检测食管运动功能的“黄金标准”。高分辨率压计（hm）是近年来发展起来的一种更直观、更精确的固体压法。这是传统压力法的重要改进。HRM采用密集分布的固态压力传感器测压导管,电极导管由36个通道压力传感器组成,通道距离为1cm,并且每个通道上还有12个环绕点组成共计432个测压点,能采集从咽到胃部的全部连续高保真的压力数据。HRM的强大空间分辨率能实现对整段食管的收缩功能进行实时同步监测。应用软件对HRM数据进行图像转换,得到“三维空间图像”,可以更清晰、生动地描述从咽到胃部的食管运动功能。1初始松弛se湿HRM图中,冷色代表低压,暖色代表高压。上下两条水平高压带分别代表上食管括约肌(UES)和下食管括约肌(LES)。正常吞咽开始时,UES先出现松弛,压力降低接近食管内压(颜色变为蓝色),几秒后即可见LES松弛,残余压力与胃内压力接近。正常吞咽蠕动时,食管体部近端和远端可见两个相对高压带,分别为食管上端骨骼肌和下段平滑肌部分。位于上1/3食管和下2/3食管之间为移行带,也就是骨骼肌转变为平滑肌的部分,这在传统线性图中是无法显示的,移行带长度和位置因人而异,目前尚无正常参考值。远端食管蠕动部分又可以分为3段(S1、S2、S3),其中S3就是LES(见图1)。2mrd中的一般检测工具2.1压力检测系统)吞咽时LES会出现上移,灌注法测压中应用Dent袖套,在确定LES位置后,袖套上的压力感受器能同时测定LES部位6cm范围内的压力,保证在吞咽引起食管缩短后也能持续检测LES压,还能避免测压管进入胃内后出现LES完全松弛的假象。eSleeve实际就是通过计算机软件实现Dent袖套的功能。2.2hrm图中等压线/压力变化规律)等压线是用来判断压力范围的工具,在设定一定数值的压力后,HRM图中显示等压线范围内的压力均高于该数值,而等压线以外的压力低于该数值。2.3嘴唇静息压et)PIP也叫呼吸反转点,呼吸时膈肌移动产生了压力转折点。食管内的压力与胸腔内压力变化一致,吸气时压力降低,颜色变为深蓝色,呼气时压力升高,颜色变为浅蓝色,而腹腔内的压力变化与胸腔内的压力变化正好相反,即吸气时压力升高,呼气时压力降低,这一特征能帮助判断膈肌的位置。LES压吸气时升高,呼气时降低,提示LES也在横隔下。LES静息压一般是指呼气末的压力,因为吸气时由于膈肌的收缩,LES下移,压力高于呼气末压力。正常LESP为10~35mmHg。2.4其他咀嚼调节术后增长情况)吞咽时UES开放后10s内LES出现松弛开始,10s后结束或在蠕动波到达胃食管连接处(esophagogastricjunction,EGJ)后结束的一段时间为吞咽松弛窗,因为吞咽时食管缩短,LES轻微上移,因此松弛窗需要有一定的宽度,通常为6cm,以便能完整包含吞咽过程中的LES运动。2.5egj咀嚼压力)LES松弛窗中压力最低的连续或不连续4s时间内eSleeve的平均压力,反映EGJ吞咽时的松弛功能。通常4sIRP>15mmHg即被认为LES松弛功能障碍。2.6饮食内部压力ibp)IBP测的是远端收缩波边缘和EGJ之间的压力,用来鉴别功能性EGJ梗阻。2.7mmhpg等压线)即压力波上升沿的平均斜率,计算方法为远端食管蠕动波在30mmHg等压线时近端和远端两个点之间连线的斜率,单位cm/s。用来判断快速收缩传导。需要注意的是当EGJ松弛不良时,IBP通常>30mmHg,此时计算的CFV等压线超过30mmHg。2.8远端收缩率cdi)DCI是指食管平滑肌中收缩的压力×持续时间×长度,单位为mmHg×s×cm,用于判断收缩力度。3常见食物性疾病的hrm特征3.1achalusia分型及临床意义贲门失弛缓症在HRM图中可显示:①食管平滑肌蠕动消失,出现同步、等压波;②LES不松弛或松弛不完全(4sIRP≥15mmHg);③吞咽时食管缩短,有时可以有7~8cm的明显缩短(LES明显上移);④整个食管体部压力明显升高,甚至高于50mmHg;⑤吞咽间歇UES节律性收缩,伴随食管体部出现同步等压波;⑥吞咽间歇出现“食管嗳气”,表现为短暂的UES开放,食管内压力降低。Pandolfino等根据HRM的特点对Achalasia进行了分型:Ⅰ型(经典型):10次湿咽中有8次以上远端食管蠕动波消失,食管内压力<30mmHg。Ⅱ型(变异型):10次湿咽中至少有2次食管内压力>30mmHg。Ⅲ型(痉挛型):10次湿咽中有2次或以上吞咽有痉挛性收缩。同时,该作者将分型与患者症状和治疗效果等进行相关性分析发现:Ⅰ型男性患者较多,Ⅱ型女性患者较多;Ⅱ型、Ⅲ型胸痛症状发生率高于Ⅰ型,胸痛可能是由于食管痉挛引起而不是由于食管扩张引起;内镜下提示Ⅰ型食管扩张最严重;Ⅰ型可能是由Ⅱ型发展而成,Ⅲ型可能是由于远端食管平滑肌功能障碍;无论是气囊扩张、BTXA注射或Heller术的治疗效果Ⅱ型最好,Ⅲ型最差。3.2hrm图表现食管痉挛广义是指食管平滑肌的不协调运动。诊断依据有:10%~100%的湿咽产生同步波,同步波的平均波幅>30mmHg,其他表现还有自发收缩、重复收缩、多相收缩和一些正常蠕动。HRM图中可表现为食管近端蠕动和LES松弛功能正常,远端食管几乎同时出现高波幅、时限延长(>6s)的粉红色压力波(压力>200mmHg)。食管痉挛可以是弥漫性,也可以是食管的一部分出现单独的痉挛。应用通道密集的HRM诊断食管痉挛似乎阳性率更高。3.3合成对合成其他类型的合成未尽合理的tlusr胃食管反流病的HRM特点:LES压力低下;一过性LES松弛(tLESR)发生频繁;可有食管裂孔疝;食管体部动力异常,食管体部湿咽的有效收缩率低于80%;非传导性收缩和(或)同步收缩超过30%;食管远端收缩波幅降低,常低于30mmHg。tLESR是指与吞咽无关的一过性LES松弛,其持续时间达10s以上,伴食管基础压的轻度上升,但缺乏食管体部蠕动收缩。HRM能清楚显示tLESR:UES的开放不伴随咽部的收缩;食管体部出现同步压力变化(颜色由深蓝色变为浅蓝色);LES松弛时间延长。这种现象即为“嗳气”。GRED患者tLESR发生频率较健康人高。HRM能判断食管裂孔疝是其较传统线形图的优势之一。正常LES与膈肌大致在同一部位,食管裂孔疝为腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致。HRM可见胃食管连接处附近出现两条水平高压带,食管近端的一条在食管蠕动波结束的位置,且与蠕动波形成钝角的为LES位置,远端的一条为PIP(根据食管腔和胃腔相反的压力变化可以帮助确定PIP),提示膈肌的位置,小的食管裂孔疝两条高压带相距1~2cm,大的食管裂孔疝可相距7~8cm。3.4波幅降低20%对无效管教动力诊断效力的影响目前判断食管体部蠕动的压力界限标准为30mmHg,远端蠕动波幅降低(<30mmHg)≥30%可帮助诊断无效食管动力。HRM中运用等压线的工具可以轻松判断食管体部蠕动波幅值在30mmHg的范围,在无效食管动力患者中,该范围往往大大减小或缺失。3.5残余压下降至管道内压力HRM中可以表现为UES静息压力增高或残余压力增高。正常情况下,吞咽时UES开放后残余压下降至食管内压力,颜色变为蓝色,如果UES压力没有下降至食管内压力,UES以上咽部的压力在吞咽过程之前反而升高,表明在UES水平出现了功能性梗阻。需要注意的是在贲门失弛缓中出现的UES残余压增高不是UES的功能失调,而是食管内高压力的作用。4力失调分类方法在对400例患者和75例正常对照的食管研究结果进行系统分析的基础上,芝加哥一个小组提出了一种新的基于HRM的食管动力失调分类方法。对每次吞水过程中食管胃连接部松弛、食管蠕动的存在及传导和/或食管食团内压力、收缩活力等进行系统、逐步分析。“芝加哥分类法”是一个有用的方法,为研究者了解和解释HRM结果提供了参考,而它的合理性仍需要通过未来的研究来检验。EGJ:胃食管连接处;IRP:完整松弛压力;IBP:食团内压力;CFV:收缩前沿速度;DCI:远端收缩积分5压力检测结果HRM测压图与传统的测压记录比较优势有:①准确地描绘和显示了上食管括约肌的动态运动过程,食管蠕动的分段特点,食管-胃连接部的功能运动;②很容易区分痉挛性收缩引起的管腔受压和食管失调食团受阻,用于区分贲门失弛缓症、食管远端痉挛、功能性梗阻及亚型。传统测压方法包括灌注法和固态拉出法,费用便宜,但操作复杂费时,患者耐受性较差,结果分析需要有经验的医师。HRM操作相对简单快速,不需要拉出过程,三维空间图使结果分析相对容