李学铭治疗杂病经验

李学铭治疗杂病经验

著名中医内科和肾脏内科专家，中医第一批具有学术经验的教师，浙江省著名中医李学明先生。自1957年起，他从现代著名中医叶锡春和石培堂了解了叶思春和石二老的真实故事。一生致力于研究岐黄。他致力于研究内经、伤寒、缺钱、加热疾病、草本植物、方剂和金元的理论。他在临床实践的基础上，根据经典理论指导临床实践，在中医临床50多年的基础上，广泛收集食谱，积累丰富临床经验。善治疑难重证,疗效显著,为发展中医学术奉献了他自己的一生。笔者有幸跟师随诊,聆听教诲,获益匪浅,在先生羽化一周年之际,将其临床学术经验撷拾点滴,以飨读者。1审察病机,无失气宜,疏其气功李老师熟读《内经》,指导临床辨证论治。尤其崇尚《内经》的病机十九条,对病机十九条结合临床反复研究,并详加注撰,颇多发挥。常说:病机十九条是各种病因(外感与内伤)与出现相关症状之间的机理,是疾病变化和众多症状之间的内在联系,是指导辨证论治中对疾病“定位”“定性”“定治疗”的方法学。只有审察病机,无失气宜”,这才能达到“疏其气血,令其条达,而致和平”的治疗目的。如一男性老年,68岁,黑龙江某市人,因排尿不畅,尿后余沥难净,舌胖苔簿,脉细尺弱,排尿并无涩痛,尿检亦属正常,以往曾经西医检查,除B超提示为前列腺肥大,膀胱残余尿增加以外,无异常发现。病人来李老师处求诊。李老师认为本例据“诸厥固泄,皆属于下”,便知诸症责之于下焦之肾。固是前后不通,泄为二阴不固,应按癃闭论治。此老年肾虚,阳气式微,气化不及州都,膀胱不利而又失约,加以病久,难免积瘀。处方用滋肾通关丸加味。炒黄柏6g,炙知母10g,上肉桂(后下)2g,炙当归10g,桃仁10g,瞿麦15g,车前草10g,苍耳子10g,炒杜仲15g,潼蒺藜10g,锁阳10g。服药14帖后复诊,排尿不畅症状明显好转,尿后淋沥不净略有改善。原方出入带回当地继续治疗。2李老师—效景岳、承叶桂,师古不泥在遣方用药上,李老师善用古方、经方。李老师非常推崇李东垣的当归六黄汤,当归六黄汤出自李东垣兰室秘藏》卷下,功用为滋阴泻火,固表止汗,专为阴虚火旺之盗汗而设。李老师认为:方中黄芪、当归、生地、熟地补气养血滋阴,黄芩、黄连、黄柏泻火除烦,诚有清热滋阴、固表止汗之功,所谓”善补阴者于阳中求阴”,本方养阴与清热并用,益气固表与泻内火相配,内外兼顾,使营阴内守,卫外固密,实为一首补泻并重,阴阳兼调的方剂。如患者,男,40岁,白天汗出较多,夜间更甚,常要换衣2~3次,醒来即收,已3年余,多地就医疗效不明显,伴倦怠乏力,心烦,口苦,腰酸,口唇发干,多梦,五心烦热,时有耳鸣,大便干结,舌红苔黄,脉弦细数。慕名前来李老师处就诊,李老师给予处方:黄芪30g,当归10g,生地12g,熟地9g,黄连5g,黄芩10g,黄柏6g,生牡蛎30g,穞豆衣15g,甘草10g,七贴。病人复诊时,盗汗渐收,精神明显改善,腰酸渐除,耳鸣减少,多梦减少,大便转常,舌红苔薄白,脉弦。再用原方去黄芩、熟地加炒白术12g,防风10g,7贴,病人出汗渐止。李老师认为:东垣当归六黄汤为调和阴阳,以期平衡而设。经云,“形不足者,温之以气”,“精不足者,补之以味”。黄芪味甘而薄补气,当归味甘而厚益血;虚其气者,黄芪在所必用,虚其血者,亦必先补其气;一似收甘温除热之效,一则奏生血退热之功,此黄芪数倍于当归之意。地黄当归滋阴养血和营为臣药,二地质润多液,既能补血,又长于滋阴;方中黄芪与当归配伍,又起到有形之血生于无形之气,阳生阴长。在滋阴养血同时,运用黄连、黄芩、黄柏分清上中下三焦之热,顾及真阴外泄之虚阳,虽然剂量轻清,既补阳又清虚热,起事半功倍之效。李老师常用张景岳的金水六君煎,此方出自《景岳全书》“新方八阵·和阵”之首剂,具有滋阴化痰的功能,主对素体阴虚、痰浊内留而致病。方中熟地、当归填精阴、补命门精血,以治其本,为方中之补法。二陈汤燥化湿痰,燥湿运脾、消肺中之痰浊,为方中之消法。两者相合,滋阴而不致腻滞,化痰又不碍养阴,一补一消,以调金水之目的。他还说:“叶桂亦主张,久嗽,治肺不愈,金水同疗”。如某患者,女,31岁,咳嗽2月,时轻时重,痰少质稠,咯痰不松,咽干咽痒,苔薄燥,脉细涩,此久咳伤阴、痰热不清,肺失清肃,李老师给予处方:生地12g,熟地9g,当归10g,法半夏10g,橘红10g,茯苓10g,炙苏子,炒黄芩16g,虎杖根40g,黛蛤散20g,生甘草5g,生姜2片,5剂。二诊症状缓解,咳痰已松,咳嗽减轻,原法出入,又服5剂痊愈。本方取归、地温润,治咳嗽上气,意在补北;二陈化痰,旨在生金;生姜味辛,散肺表之余邪,防归、地之滋腻;黄芩虎杖清肺热,黛蛤散以消木火刑金之因。药后阴液复、痰热清、肺气顺,咳嗽愈。先生认为本方名冠以“金水”,意在调整肺肾母子关系。因肾为水脏,肾精充盈,中州健运,则水湿岂能犯肺。3治疗慢性肾衰冠心病老师精于内科,临床辨证准确,用药精简,通常达变,不拘一格,效若桴鼓。李老师常说:“用药如用兵,需辨证明、思路清,方能用药精、疗效好。”李老师一方常用9-12味左右,在配伍剂量上反复斟酌,但疗效显著。如对大黄的应用,他说:大黄性味苦寒,峻利猛烈,荡涤实热,功用卓著,故为临床所常用。就慢性肾衰尿毒症来说,除了把握大黄的配伍以外,更应注意应用大黄的剂量,目的是最大限度地发挥大黄的疗效,并减少其损耗正气的副作用。李老师最早在70年代初,应用附子大黄汤为主治疗慢性肾衰尿毒症,大黄的用量为每帖30g,辅以附子10g。李老师认为,尿毒症患者所出现的便秘、恶心、呕吐、脘痞、腹胀、纳呆、苔黄厚、脉沉滑而舌质胖嫩等见症,此为溺毒壅阻,邪结阳明,腑气不通,浊气上逆所致;加以久病,正气大虚,故宜附子大黄汤,以大剂锦纹峻下,荡涤壅结之浊邪,复以适量之附子,顾护已损之正气,此为正治,自当取效。大黄为治疗慢性肾衰尿毒症的主要药物,须长期应用,但长期服用大剂量的大黄必然损伤正气。因药后得下,下焦实热已泄,中焦浊邪未除,其邪结的部位已从手阳明大肠移至足阳明胃,如果再用大剂量大黄峻下,徒伤正气。故李老师酌情减量,把大黄的剂量从每剂30g减为10g,药后得便,再减至每剂6g,合黄芩、黄连成三黄泻心,与温胆汤同用,泄热燥湿消痞,复中焦气机之升降,或用大黄2g,配合当归、桃仁、黄芪,作为行瘀消结,这样应用大黄,既保持其正常的治疗作用,又避免了损伤正气的副作用,与持续应用大剂量的大黄相比较,在降低血肌酐方面,其疗效明