张锡纯论少阳病小柴胡汤

张锡纯论少阳病小柴胡汤

在《伤寒论》中，小柴胡汤综合征是临床上常见的综合征之一。小柴胡汤是历代医家常用的方剂。如果辨证正确，可以选择合适的方剂，效果会更加有效。晚清名医张锡纯在《医学衷中参西录》中论述少阳病小柴胡汤方证,风格清新,立论精湛,颇能启人思路。试就其立论要点浅析如下。1小柴胡汤、太谷中以林武文等病机以降胃一般来讲,应用小柴胡汤以往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦、咽干、苔白、脉弦为辨证要点,临床上只要抓住前四者中的一二主证,便可用本方治疗,不必待其证候悉具。张锡纯论治伤寒,凡有觉恶心而微寒热往来者,即投以小柴胡汤,常一剂而愈。此符合“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,由此可以看出,张氏理解的“一证”,当为恶心而微寒热往来。《医方集解》云:“此足少阳药也。邪入本经,乃由表而将至里,当彻热发表,迎而夺之,勿令传太阴。柴胡味苦微寒,少阳主药,以升阳达表为君;黄芩苦寒,以养阴退热为臣;半夏辛温,能健脾和胃,以散邪气而止呕;人参、甘草,以补正气而和中,使邪不得复传入里为佐;邪在半表半里,则营卫争,故用姜枣之辛甘以和营卫,为使也。”张锡纯论小柴胡汤方解有独到见解,他认为方中重用柴胡,正所以助少阳之枢转以引邪外出也,犹恐其枢转之力或弱,故又助以人参,以厚其上升之力,则少阳之邪直能随少阳之气透膈上出矣。用半夏者,因其生当夏半,能通阴阳和表里,且以病本喜呕,而又升以柴胡、助以人参,少阳虽能上升,恐胃气亦因之上逆,则欲呕之证仍难愈,用半夏协同甘草、姜、枣降胃兼以和胃也。用黄芩者,以其形原中空,故善清躯壳之热,且亦以解人参之偏热也。小柴胡汤煎服法为:上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。关于去滓再煎的意义,张锡纯认为:小柴胡汤证,原忌发汗,去滓再煎者,是减柴胡发表之力,欲其但上升而不外达也。小柴胡汤之功效,在以引少阳之邪透膈上出而解。然药力之上升透膈颇难,必赖人之正气无伤,药借正气以运行之后方可奏效。张氏在使用小柴胡汤时,气分壮实者不用人参,而误治伤正及气虚者,则必用人参,诚属对小柴胡汤加减用药经验之谈,也符合仲景小柴胡汤证“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”之病因病机概括。至于张锡纯关于太阳篇103条,服小柴胡汤出现发热汗出而解的解释,笔者认为较繁琐、牵强,似不可取。《伤寒论》143条论述了妇人热入血室的治疗:“妇人中风七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室。其血必结,故使如症状,发作有时,小柴胡汤主之。”关于血室具体指何而言,历代医家有不同见解。成无己、许叔微认为血室指肝而言;方有执、陈文治则认为血室即冲脉;张介宾认为血室即为子宫等等。张锡纯认为,血室属膜原,血室与膜原同属少阳,出现少阳证病状时,亦宜以小柴胡汤。膜原又名募原;《素问·举痛论》载有“寒气客于肠胃之间,膜原之下”。王冰注曰:“膜,谓膈间之膜;原,谓膈盲之原”。此外,温病辨证中,膜原指邪在半表半里的位置,吴又可《瘟疫论》:“邪从口鼻而入,则其所客,内不在脏腑,外不在经络,舍于夹脊之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里,即针经所谓横连膜原事也。”张锡纯认为:“人身之膜原,无处不相联络,女子之胞室亦膜也。其质原两膜相合,中为夹室,男女皆有,男以化精,女以通经,故女子之胞室亦曰血室。当其经水初过之时,适有外感之传经者乘虚袭入,致现少阳证病状,亦治宜小柴胡汤。”从张氏之论可以看出,他主张血室当属膜原,男女皆有之,当女子经水初过,适有外感之传经者乘虚袭入,有少阳证表现者,可应用小柴胡汤。由此推想,男子“化精”功能之膜原,感邪而出现少阳证者,亦可使用小柴胡汤。泌尿系统感染,急慢性前列腺炎等病例有应用小柴胡汤为主治疗报道、经验方面有待进一步整理。前已述及,张锡纯应用小柴胡汤时,气分壮实者,恒不用人参,而于误服降药后及气虚者,则必用人参。若胆中素有积热,偶受外感,出现口苦、心烦、寒热往来,于小柴胡汤中加生石膏、滑石、生杭芍各六钱,从小便中分消其热,服后即愈。其左关甚有力者,当属肝胆热盛之象,生石膏可用至一两,则无少阳传阴阳之虞。且小柴胡汤证宜加石膏者甚多,不只此一证。有张氏例举临床验案三则为证。案1治同庄张某案,方用小柴胡汤加生石膏一两,用生石膏之作用在于化柴胡发表之力而存柴胡升提之力。案2治邻村刘姓妇人,诊为少阳病连太阴。恐太阴湿土之气与少阳相并,温热化合,多生黏涎,于小柴胡汤中加入石膏一两,以清少阳之热;加入云苓片四钱,以利太阴之湿。案3治辽宁妇人热入血室案,加石膏一两半以清其下陷之热,外加生黄芪二钱、川芎一钱半以升其下陷之邪。同时在按语中指出,热入血室之热甚者,宜重用石膏二三两以清其热。强调热入血室之热剧者,医